殘胃食管癌30例外科治療體會(huì)

潘開云， 戴益智， 張文山

2000年1月至2008年12月，我院對30例殘胃食管癌進(jìn)行外科手術(shù)治療，臨床效果較為滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年1月至2008年12月共收治30例殘胃食管癌，其中男性26例，女性4例。年齡47～74歲，平均年齡62歲。均有進(jìn)行性吞咽困難及胃大部切除術(shù)病史。首次手術(shù)至確診殘胃食管癌時(shí)間為7～23年，平均14年。原手術(shù)方式中27例為Billroth Ⅱ式，3例為Billroth Ⅰ式。首次病變：胃潰瘍20例，十二指腸球部潰瘍6例，復(fù)合性潰瘍3例，早期胃癌1例。食管腫瘤發(fā)生部位：胸上段3例，胸中段23例，胸下段4例。術(shù)后病理檢查結(jié)果均為食管鱗狀細(xì)胞癌。按TNM分期：Ⅱa期9例，Ⅱb期13例，Ⅲ期8例。

1.2 手術(shù)方法 28例行根治性切除術(shù)，2例行姑息性切除術(shù)。28例采用右胸、腹部、頸部三切口手術(shù)徑路，經(jīng)胸骨后結(jié)腸代食管消化道重建術(shù)。另2例胸下段食管癌行左胸腹聯(lián)合徑路，保留胃短血管，游離殘胃及脾胰尾一并移入胸內(nèi)，在主動(dòng)脈弓下行食管殘胃直接吻合術(shù)。

2 結(jié)果

全組無手術(shù)死亡病例。術(shù)后并發(fā)癥9例(30%)，其中頸部吻合口瘺4例，心律失常3例，胸腔積液3例，粘連性腸梗阻2例。本組30例均獲隨訪，隨訪時(shí)間8個(gè)月～8年，術(shù)后生存1年以上28例，3年以上16例，5年以上10例，術(shù)后1、3、5年生存率分別為93%、53%及33%。

3 討論

殘胃食管癌是一種特殊類型的食管癌，常因手術(shù)復(fù)雜而放棄外科治療，失去根治機(jī)會(huì)，影響其治療效果。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道其占全部食管癌的0.86%～0.98%[1]，國外文獻(xiàn)報(bào)道為2.0%～9.3%[2]，我院統(tǒng)計(jì)為1.9%(30/1 576)，明顯高于國內(nèi)統(tǒng)計(jì)資料。目前殘胃食管癌的發(fā)生是否與胃大部切除術(shù)有關(guān)尚無定論[1]。

我們同期統(tǒng)計(jì)單純食管癌根治術(shù)后1、3、5年生存率分別為95%、56%及32%，殘胃食管癌根治術(shù)后1、3、5年生存率分別為93%、53%及33%(P>0.05)，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，我們認(rèn)為對殘胃食管癌的外科治療應(yīng)持積極態(tài)度,一旦確診,患者身體情況允許,且腫瘤有可能切除者均應(yīng)積極手術(shù)治療。但由于胃大部切除術(shù)后的腹腔粘連給再次手術(shù)帶來困難，因此在圍手術(shù)期準(zhǔn)備方面與單純食管癌相比應(yīng)有明顯差別[3]，除嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥外，關(guān)鍵在于消化道重建的合理選擇。結(jié)腸代食管消化道重建被認(rèn)為是目前最合適的手術(shù)方式[2，4]，其優(yōu)點(diǎn)是既保證了食管癌的徹底切除，又滿足了消化道長距離缺損重建的要求。結(jié)腸有足夠的長度可以上提到頸部任何高度與食管吻合；結(jié)腸系膜血管恒定，血供良好，耐酸性強(qiáng)，不易發(fā)生反流；通過胸骨后隧道途徑還可避免移植結(jié)腸在胸腔內(nèi)游動(dòng)，即使發(fā)生頸部吻合口瘺，其腸內(nèi)容物也不易漏入胸腔內(nèi)而發(fā)生嚴(yán)重感染，而胃仍保持在腹腔正常生理位置上。

可供移植結(jié)腸的血管較多[3-4]，我們多選擇結(jié)腸左動(dòng)脈的升支作為供血血管蒂，利用橫結(jié)腸行順蠕動(dòng)吻合效果較好。因結(jié)腸左動(dòng)脈升支血管粗大、恒定，且緊靠結(jié)腸上升，與結(jié)腸中動(dòng)脈側(cè)支吻合成粗大的邊緣血管干，其分布形態(tài)穩(wěn)定，可作為結(jié)腸移植的首選血管。本組28例中25例選用結(jié)腸左動(dòng)脈升支作為供血血管，其血供可靠，長度充足，效果良好。

雖有文獻(xiàn)報(bào)道[1]認(rèn)為，將僅保留胃短血管的殘胃連同脾、胰尾一并游離后上提到胸內(nèi)與食管直接吻合，術(shù)式較簡單省時(shí)，但該術(shù)式僅適合于食管下端腫瘤，且前次手術(shù)保留殘胃較大者。因其上提高度有限，行主動(dòng)脈弓以上部位吻合時(shí)張力較大，同時(shí)移入胸內(nèi)的內(nèi)容物較多，容易對胸腔臟器產(chǎn)生壓迫而影響心肺功能，故其適應(yīng)證范圍有限。本組僅2例采用該術(shù)式，術(shù)后均有胸胃不適癥狀。

我們認(rèn)為殘胃食管癌手術(shù)方式的合理選擇，須根據(jù)患者全身情況、腫瘤部位、病理分期、首次胃大部切除手術(shù)方式以及術(shù)中具體情況等因素綜合考慮，制定最佳個(gè)體化方案，以期達(dá)到最佳治療效果。

[1] 繆勁, 張雷楊, 高巖,等. 殘胃賁門癌及殘胃食管癌手術(shù)術(shù)式的選擇[J]. 現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2006,34(3): 191-192.

[2] Fürst H, Hartl WH, L?he F,et al. Colon interposition for esophageal replacement: an alternative technique based on the use of the right colon[J]. Ann Surg，2000，231(2):173-178.

[3] 高尚志, 程邦昌, 涂仲凡,等. 提高結(jié)腸代食管術(shù)療效的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J]. 中華胸心血管外科雜志, 2003,19(6): 338-340.

[4] Postlethwait Rw. Colonic interposition for esophageal substitution[J].Surg Gynecol Obstet,1983,156(3):377-383.