子宮肌瘤在晚期妊娠的合理治療

吳 虹

子宮肌瘤是婦科常見的良性腫瘤。有資料統(tǒng)計，1/5～1/4生育年齡的婦女患有子宮肌瘤。妊娠合并子宮肌瘤為產(chǎn)科高危因素之一，近年來發(fā)病率有上升趨勢。肌瘤的生長部位及大小不同，對妊娠、分娩及產(chǎn)褥期造成的影響也不同，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和積極處理。現(xiàn)對我院收治的98例晚期妊娠合并子宮肌瘤患者進(jìn)行回顧性分析，以探討合理的處理方法。

1 臨床資料

2007年10月至2008年10月共收治子宮肌瘤合并晚期妊娠患者98例，平均年齡29.3(24～40)歲，初產(chǎn)婦94例，經(jīng)產(chǎn)婦4例，孕1～5次，孕周為(33+5)周～41周。98例均在產(chǎn)前經(jīng)B超明確診斷，肌瘤直徑<5 cm者36例，≥5 cm者62例。單發(fā)肌瘤54例，多發(fā)肌瘤(2個以上)44例；漿膜下肌瘤64例，肌壁間肌瘤30例，黏膜下肌瘤4例；肌瘤以子宮底及前后壁居多，其次為下段(6例)、宮頸(1例)、子宮角(1例)。

分娩方式為經(jīng)陰道分娩和子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。對于肌瘤直徑<5 cm者采用經(jīng)陰道分娩方式；對于肌瘤直徑≥5 cm者采用剖宮產(chǎn)+肌瘤剔除術(shù)，即在胎兒娩出后，先按常規(guī)縫合子宮切口后再行子宮肌瘤剔除。為了評價此聯(lián)合手術(shù)的安全性和可行性，將施行此手術(shù)的病例設(shè)為肌瘤剔除組，另隨機選擇同期100例單純剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦為對照組。對照組平均年齡28.5(22～35)歲，初產(chǎn)婦95例，經(jīng)產(chǎn)婦5例，孕1～6次，孕周(32+5)周～(41+3)周。兩組在年齡、孕次、孕周等方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，分別比較兩組的手術(shù)時間、術(shù)中術(shù)后出血量、外周血血紅蛋白下降值、切口愈合情況、術(shù)后住院時間等。所得數(shù)據(jù)采用PEMS 3. 1軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料的比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

98例中有28例經(jīng)陰道順利分娩，均為肌瘤直徑<5 cm者，僅1例產(chǎn)時出血>500 mL。其余70例接受剖宮產(chǎn)術(shù)，其中64例剖宮產(chǎn)同時行肌瘤剔除術(shù)，手術(shù)經(jīng)過順利，未發(fā)生大出血等與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，與對照組比較，手術(shù)時間、術(shù)中術(shù)后出血量、外周血血紅蛋白下降值、切口愈合情況、術(shù)后住院時間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。1例因肌瘤過大(直徑約16 cm)，在剔除肌瘤后因子宮內(nèi)膜缺損過多而行子宮次全切除術(shù)。另5例因肌瘤生長部位臨近子宮側(cè)壁大血管處，估計行肌瘤剔除可能引起大出血而行單純剖宮產(chǎn)術(shù)。

表1 肌瘤剔除組與對照組術(shù)中、術(shù)后出血量及Hb差值、切口愈合、住院日的比較

注：表中兩組各數(shù)據(jù)比較P均>0.05

3 討論

妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)生率為0.3%～2.5%，其不良影響有：(1)由于肌瘤生長迅速而供血不足，易發(fā)生肌瘤退行性變及催產(chǎn)素酶活性的改變，從而導(dǎo)致子宮興奮性和平滑肌收縮力增強，引起流產(chǎn)或早產(chǎn)[1]。(2)肌瘤妨礙胎兒在宮腔內(nèi)的活動，使胎位異常率增高。(3)肌瘤使子宮內(nèi)膜相應(yīng)部位的蛻膜組織發(fā)育受到影響而影響孕卵著床和胎盤發(fā)育，易致前置胎盤、胎盤早剝和胎盤粘連。(4)肌瘤妨礙胎兒先露部正常銜接或影響胎膜發(fā)育，可致胎膜早破。(5)肌瘤嵌頓盆腔阻塞產(chǎn)道或因妨礙子宮收縮力而致產(chǎn)道或產(chǎn)力性難產(chǎn)，剖宮產(chǎn)率相應(yīng)增加。(6)肌瘤影響子宮收縮而致產(chǎn)后出血發(fā)生率增高。因此，對妊娠合并子宮肌瘤患者的合理治療非常重要。

妊娠合并子宮肌瘤的處理原則，目前尚缺乏嚴(yán)格規(guī)范的處理指南。筆者認(rèn)為，在妊娠晚期，分娩方式宜根據(jù)肌瘤大小、部位、胎兒和母體的具體情況而定。下述的幾項原則應(yīng)予遵循：(1)盡量維護(hù)母體健康。(2)對合并的腫瘤應(yīng)積極治療。(3)盡量保護(hù)胎兒或新生兒免受腫瘤治療的不利影響。(4)盡量保留母體的生理與生育功能[2]。若患者孕前、孕期無明顯癥狀，對于肌瘤直徑較小(<5 cm)，位于腹腔內(nèi)不阻礙產(chǎn)道者，可經(jīng)陰道試產(chǎn)，本組經(jīng)陰道分娩28例，產(chǎn)前均經(jīng)B超確定肌瘤位置、大小。分娩過程順利，母嬰安全。

妊娠合并子宮肌瘤在剖宮產(chǎn)中是否行肌瘤剔除術(shù)，國內(nèi)外一直存在爭議。我們認(rèn)為，妊娠合并子宮肌瘤直徑>5 cm者可影響分娩和產(chǎn)后子宮復(fù)舊，發(fā)生產(chǎn)后出血或盆腔感染的機會增加[3]，且生育期婦女的子宮肌瘤一般不會自行縮小或消失，因此，行剖宮產(chǎn)術(shù)的同時剔除子宮肌瘤，對妊娠合并子宮肌瘤患者是一種可選擇的治療方法，且不會增加產(chǎn)婦的危險性。本組資料顯示，剖宮產(chǎn)同時剔除子宮肌瘤與單純剖宮產(chǎn)術(shù)相比，在手術(shù)時間、術(shù)中術(shù)后出血量、外周血血紅蛋白下降值、切口愈合情況、術(shù)后住院天數(shù)方面差異不大，手術(shù)難度亦無明顯增加。由于產(chǎn)后子宮生理性收縮和產(chǎn)后子宮對縮宮素的敏感性提高，手術(shù)中出血并不多[4]，分娩和產(chǎn)褥期并發(fā)癥也少有發(fā)生。剖宮產(chǎn)同時剔除子宮肌瘤還可減少患者因肌瘤而再手術(shù)的機會，從而降低了醫(yī)療費用，減少了患者的痛苦。因此，對子宮肌瘤合并晚期妊娠患者可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，并考慮同時行肌瘤剔除術(shù)。

對于肌瘤直徑超過8 cm者，以及在血管豐富部位和難暴露部位的肌瘤，如宮角肌瘤、闊韌帶肌瘤、直腸窩的子宮下段肌瘤，剖宮產(chǎn)后行肌瘤剔除時要小心謹(jǐn)慎，不可強行行肌瘤剔除術(shù)，以免增加創(chuàng)傷和并發(fā)癥發(fā)生率。本組1例因肌瘤過大(直徑約16 cm)，剔除肌瘤致子宮內(nèi)膜缺損過大而行子宮次全切除術(shù)。

[1] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].第2版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2005: 2093-2100.

[2] 郎景和.妊娠合并腫瘤的出來策略[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2007，23(10):737.

[3] 尚自新，陳震宇.剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮肌瘤核除術(shù)405例臨床分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2005，21(10):633-634.

[4] 連利娟.林巧雅婦科腫瘤學(xué)[M].第2版，北京:人民衛(wèi)生出版社， 1996: 368-371.