CT引導(dǎo)肺穿刺對(duì)肺內(nèi)<3 cm病灶的活檢價(jià)值

張 晉， 莊一平， 馮 勇

臨床上直徑3 cm以下的肺內(nèi)小病灶的診斷與鑒別診斷一直是個(gè)難點(diǎn)，影像資料難以明確定性，痰脫落細(xì)胞學(xué)和支氣管鏡檢查的確診率又較低，難以滿足臨床要求。CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢作為微創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)單的診斷方法，為肺部良惡性病變的鑒別診斷及臨床治療方案的制定提供了必要的組織學(xué)依據(jù)，目前已廣泛應(yīng)用于臨床[1-2]。本文通過回顧分析213例CT引導(dǎo)下肺活檢的診斷準(zhǔn)確率及并發(fā)癥發(fā)生率，探討CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢對(duì)于直徑<3 cm 病灶的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2005至2007年間CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢病例213例，其中男151例，女62例。年齡14～84歲，中位年齡58.7歲。病灶最小者1.0 cm×0.5 cm，最大者14 cm×13 cm；按(最大徑+最小徑)/2計(jì)算病灶的平均直徑，最小0.75 cm，最大13.5 cm，平均4.2 cm；以病灶平均直徑3 cm為界分為兩組，其中≥3 cm者為大病灶組，共136例；<3 cm者為小病灶組，共77例。

1.2 方法 應(yīng)用Philips MX8000 螺旋CT。掃描參數(shù)：層厚5 mm、層距5 mm，120 kV，250 mA?；顧z穿刺針為18 G或20 G抽吸針，由兩位相對(duì)固定的醫(yī)生操作。嚴(yán)格按照肺穿刺活檢適應(yīng)證。分析術(shù)前CT片病灶位置，讓患者采取適當(dāng)體位，CT掃描監(jiān)視進(jìn)針方向并確認(rèn)針尖位于病灶靶點(diǎn)內(nèi)，用50 mL注射器負(fù)壓抽吸病灶組織。抽取的組織標(biāo)本送細(xì)胞學(xué)及組織病理學(xué)檢查。穿刺結(jié)束后對(duì)穿刺部位再行CT掃描，觀察有無氣胸、針道出血或胸膜腔出血等并發(fā)癥。術(shù)后密切觀察2 h。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS11.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病例活檢標(biāo)本病理診斷及臨床隨訪結(jié)果分析(表1) 213例中有157例穿刺活檢病理診斷為惡性，對(duì)惡性病變?cè)\斷特異度為100%。24例為良性病變，其中肺結(jié)核5例，經(jīng)抗結(jié)核治療后CT復(fù)查病灶有縮小；炎性病變16例(肺炎12例，炎性假瘤1例，肺膿腫3例)，其中經(jīng)手術(shù)證實(shí)9例，7例經(jīng)抗炎治療后病灶縮小或消失；3例肺癌誤診為肺炎(2例出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移或肝轉(zhuǎn)移后診斷為癌，1例經(jīng)支氣管鏡活檢確診為癌)。32例病理未見癌細(xì)胞，不能明確診斷，其中手術(shù)證實(shí)23例(炎癥6例，結(jié)核1例，炎性假瘤2例，癌13例，淋巴瘤1例)，胸腔積液中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞1例，出現(xiàn)肺內(nèi)或其他臟器轉(zhuǎn)移5例，余3例經(jīng)隨訪病灶縮小或消失。惡性病變?cè)\斷準(zhǔn)確率為87.22%(157/180), 良性病變?cè)\斷準(zhǔn)確率為63.64%(21/33)，總的診斷準(zhǔn)確率為83.57%(178/213)；其中小病灶組的穿刺活檢診斷準(zhǔn)確率為84.42%(65/77)，大病灶組的診斷準(zhǔn)確率83.09%(113/136)，P>0.05。

表1 CT引導(dǎo)穿刺活檢病理診斷與臨床確診比較(例)

2.2 兩組病例并發(fā)癥發(fā)生情況(表2) 213例中出現(xiàn)氣胸17例(7.98%)，其中1例肺組織壓縮>30%，經(jīng)胸腔閉式引流，1周內(nèi)吸收出院；余均為少量氣胸，無明顯自覺癥狀，未予特殊處理，觀察24 h后未見發(fā)展，隨訪自行吸收。出現(xiàn)針道出血28例(13.15%)，表現(xiàn)為病灶周圍的小片狀、云絮狀或沿針道走行的實(shí)變影，多無自覺癥狀，24 h后CT觀察實(shí)變陰影范圍未見增大。213例隨訪中均未出現(xiàn)針道種植播散、肺扭轉(zhuǎn)或肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表2 并發(fā)癥發(fā)生情況

注：氣胸及出血發(fā)生率兩組比較，χ2=9.49，*P=0.002;χ2=14.04，**P=0.000 2

2.3 病灶穿刺一次刺中率 小病灶組77例中1次成功刺中病灶者為51例(66.23%)；大病灶組136例1次成功刺中病灶者129例(94.85%)；P<0.05。

3 討論

肺內(nèi)病變的早期診斷對(duì)于臨床治療至關(guān)重要。隨著CT診斷技術(shù)的普遍應(yīng)用，肺內(nèi)病變尤其是肺內(nèi)小病灶的檢出率明顯增加。支氣管鏡、胸腔鏡及經(jīng)皮肺穿刺活檢等是臨床常用的獲得組織學(xué)診斷的手段。支氣管鏡檢查對(duì)于肺中央型病變有較高的診斷價(jià)值，但對(duì)于肺周圍型病變的活檢診斷準(zhǔn)確率僅為25%～78%，尤其是肺內(nèi)小病灶的診斷準(zhǔn)確率低于30%[3]。胸腔鏡下的活檢診斷準(zhǔn)確率較高，但操作要求高，創(chuàng)傷相對(duì)較大，并發(fā)癥發(fā)生率高，且費(fèi)用昂貴，難以廣泛應(yīng)用。

CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)對(duì)肺部病變的確診率較高，一般在80%～100%之間[4]，且具有創(chuàng)傷小、活檢準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn)。本組病例惡性病變的診斷準(zhǔn)確率為87.22%, 良性病變的診斷準(zhǔn)確率為63.64%，總的診斷準(zhǔn)確率為83.57%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。其中惡性病變?cè)\斷特異度為100%，良性病變?cè)\斷特異度僅為37.5%，說明肺穿刺活檢對(duì)惡性病變的鑒別診斷有重要臨床意義，而肺良性病變通過肺穿刺獲得特異性診斷結(jié)果較為困難，其比例從12%～68%不等，大多在20%～30%[5]，但當(dāng)肺穿刺得到特異良性診斷時(shí)，則惡性病變的可能性很小。影響CT引導(dǎo)穿刺準(zhǔn)確率的因素較多，病灶的自身性質(zhì)、部位以及中央有無壞死或空洞，邊緣有無嚴(yán)重的繼發(fā)感染或合并肺不張，都會(huì)影響到標(biāo)本的獲取。除此之外，病灶的大小也可影響穿刺的準(zhǔn)確性。多數(shù)研究認(rèn)為，病灶越大，活檢確診率越高，反之則越低[4，6]，主要是因?yàn)榇蟛≡疃ㄎ蝗菀?，不易發(fā)生取樣錯(cuò)誤，而且大病灶可多部位活檢，獲取有效標(biāo)本的幾率增加。本組病例中，小病灶組的穿刺活檢診斷準(zhǔn)確率為84.42%，稍高于大病灶組的83.09%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與文獻(xiàn)報(bào)道的不盡相符，主要原因是本組小病灶多為均質(zhì)實(shí)性病灶，易獲得有效的組織學(xué)標(biāo)本，而大病灶多有中間壞死液化及周邊阻塞性炎癥和黏液栓等非腫瘤成份，雖可多部位取材，但所采標(biāo)本無效的可能性大為增加，如肺部腫塊伴肺不張是由于葉或段支氣管阻塞后形成的，取材點(diǎn)應(yīng)盡量接近肺門處結(jié)節(jié)狀腫塊才有可能獲得陽性標(biāo)本。此外，操作技術(shù)的熟練程度也是影響大、小病灶活檢準(zhǔn)確率差異的另一原因[7]。

氣胸和肺出血是CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)可能出現(xiàn)的主要并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道氣胸發(fā)生率約為10%～40%，肺出血發(fā)生率為26%～33%[8]。 本組總的氣胸發(fā)生率為7.98%，除1例因氣體量較多(肺壓縮>30%)而置閉式引流管外，其余的氣體量均較少，未予特殊處理，均于1～2周內(nèi)自行吸收；出血發(fā)生率為13.15%，無自覺癥狀，未予特殊處理。小病灶組的氣胸及出血的發(fā)生率分別為15.58%和24.68%，分別高于大病灶組的3.68%和6.62%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為，一次刺中率低是造成此差異的主要原因，小病灶組的一次刺中率僅為66.23%，而大病灶組一次刺中率達(dá)94.85%，重復(fù)穿刺在加重胸膜損傷的同時(shí)亦增加了針道及病灶周圍血管的損傷幾率。此外，病灶直徑較小也增加了取材難度，致使穿刺針在肺內(nèi)停留時(shí)間過長(zhǎng)，易隨呼吸運(yùn)動(dòng)劃傷胸膜或肺組織，增加并發(fā)癥發(fā)生幾率。因此，在穿入胸腔之前先在胸壁內(nèi)調(diào)整穿刺針方向是一種較好的方法，采取垂直于胸膜的方向進(jìn)針及縮短取材時(shí)間亦可減少胸膜的損傷。上述并發(fā)癥雖在小病灶組的發(fā)生率稍高，但兩組病例均未出現(xiàn)針道種植播散、肺扭轉(zhuǎn)或肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，故安全性較好。

對(duì)于肺內(nèi)<3 cm小病灶的診斷和鑒別診斷，CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢是一種微創(chuàng)、安全、有效的診斷方法。術(shù)前認(rèn)真評(píng)估病灶，努力提高一次穿刺成功率以及快速完成穿刺取樣是有效降低小病灶穿刺活檢并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵。

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