乳腺癌改良根治術(shù)后上肢淋巴水腫的調(diào)查研究

王珊珊， 徐 波

乳腺癌是危害婦女健康的主要惡性腫瘤,發(fā)病率以每年2%的速度遞增。外科手術(shù)仍是乳腺癌的主要治療手段，5年生存率約為50%～60%[1]，其中，Ⅰ期乳腺癌患者的5年生存率已超過95%[2]。因此，目前對于乳腺癌的治療不僅在于延長患者的生存時間，同時也應(yīng)著重于提高患者的生活質(zhì)量。淋巴水腫是乳腺癌患者術(shù)后常見的慢性并發(fā)癥，使患者在生理上以及心理上都遭受極大的困擾，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，但其癥狀卻被醫(yī)學(xué)界普遍忽視[3]。本課題對95例乳腺癌改良根治術(shù)后患者進行調(diào)查研究，旨在了解患者淋巴水腫的發(fā)生情況，患者的生活質(zhì)量及對淋巴水腫預(yù)防的認(rèn)知和行為，以期為下一步臨床護理干預(yù)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

抽取2004年7月至2009年4月在我院治療的乳腺癌患者95例，均為乳腺癌改良根治術(shù)后6個月以上患者。所有入選者均能充分表達自己內(nèi)心真實的體驗并知情同意。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 周徑測量 使用軟尺測量患者雙上肢4點周徑(掌指關(guān)節(jié)、手腕、末端距外上髁10 cm及近端距外上髁15 cm)，并進行比較，患側(cè)較健側(cè)的任意一點多2～3 cm 者為輕度水腫，3～5 cm者為中度，大于5 cm者為重度[4-5]。

1.2.2 乳腺癌淋巴水腫問卷[6]共58項，前30項是有關(guān)淋巴水腫的自覺癥狀，后28項是研究對象的一般資料和臨床資料。

1.2.3 生活質(zhì)量自評量表[7]采用數(shù)字式自評量表，共分10級，評價患者目前的生活質(zhì)量及滿意程度，1表示差/完全不滿意，10表示好/非常滿意。

1.2.4 預(yù)防淋巴水腫行為量表與知識量表 此表根據(jù)2005年美國淋巴水腫網(wǎng)站(NLN)提出的降低淋巴水腫危險指南[8]制定，指南分為皮膚護理、生活方式、避免上肢受壓迫、避免極端的溫度4項。

1.3 資料收集方法

調(diào)查者與被調(diào)查者采取一對一方式，由調(diào)查者逐個提問完成問卷，并查閱病歷與問卷進一步核實。共發(fā)放問卷95份，回收95份，有效問卷95份，有效率100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計描述、t檢驗、卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

95例患者年齡32～69(51.34±9.31)歲；文盲4例，初中及以下23例，高中及中專37例，大專17例，本科及以上14例。通過測量發(fā)現(xiàn)32例(33.7%)已發(fā)生淋巴水腫(以下簡稱水腫者)，其中輕度水腫18例，中度10例，重度4例?；贾珵閮?yōu)勢手的水腫率高于非優(yōu)勢手，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.43，P=0.04)；測量手臂周徑距手術(shù)的時間間隔，患者身高、體重指數(shù)、學(xué)歷以及是否接受化放療，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 淋巴水腫對患者生活的影響

水腫者與未水腫者，在患肢是否感到“沉重”(χ2=6.35，P=0.01)及“僵硬”(χ2=6.36，P=0.01)兩方面差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。水腫者生活質(zhì)量及滿意度評分較低，但與未水腫者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)；淋巴水腫對患者生活質(zhì)量的影響見表2。

表1 淋巴水腫與生活質(zhì)量及其滿意度的關(guān)系

表2 淋巴水腫對患者生活的影響(n=32)

2.3 預(yù)防淋巴水腫知識的知曉和行為情況

調(diào)查患者對預(yù)防淋巴水腫知識的知曉情況和行為發(fā)生頻率，結(jié)果顯示水腫者與未水腫者共有5項差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表3、4)。

表3 預(yù)防淋巴水腫知識的知曉情況(n=95)

*將水腫者與未水腫者分組進行檢驗

表4 預(yù)防淋巴水腫行為的實施頻率(n=95)(%)

*將水腫者與未水腫者分組進行檢驗

3 討論

3.1 乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)生率

3.1.1 治療相關(guān)因素 本調(diào)查中95例患者的淋巴水腫發(fā)生率為33.7%，高于國內(nèi)報道的10%～30%[9]，與國外報道的19%～44%[10]近似。乳腺癌手術(shù)方式的不同引起的上肢淋巴水腫發(fā)生率也有不同，本組抽取的所有病例術(shù)式均采用乳腺癌改良根治術(shù)，這種乳房全部切除+腋淋巴結(jié)清掃的術(shù)式術(shù)后發(fā)生上肢淋巴水腫的機率會有所增高。而化學(xué)治療對淋巴水腫的發(fā)生率影響不大[11]。本組有90例接受化學(xué)治療，不能看出化學(xué)治療對淋巴水腫發(fā)生的影響。肖崇本等[12]認(rèn)為采用腋窩放射治療后上肢淋巴水腫的發(fā)生率高，但本調(diào)查中共有12例接受腋窩放射治療，其中5例發(fā)生淋巴水腫，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與接受腋窩放射治療的例數(shù)較少有關(guān)。

3.1.2 患者相關(guān)因素 患肢為優(yōu)勢手會影響淋巴水腫的發(fā)生率。因為患者術(shù)后在日常生活和工作中會習(xí)慣性地、不經(jīng)意地、頻繁地使用患肢，如洗衣、做飯、墩地、挎包、提重物等，易誘發(fā)淋巴水腫或使癥狀加重。

3.2 乳腺癌術(shù)后淋巴水腫對患者生活質(zhì)量的影響

本調(diào)查結(jié)果顯示，患者對生活質(zhì)量的自評得分為中等水平，對目前生活質(zhì)量的滿意度得分為基本滿意，雖然水腫者的生活質(zhì)量及滿意度比未水腫者評分要低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。這可能與多數(shù)患者為輕度淋巴水腫有關(guān)，水腫的癥狀尚未過多影響到患者的日常生活與活動。

在與患者交流的過程中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者認(rèn)為患病前后的生活發(fā)生改變，她們更多的表現(xiàn)出對疾病復(fù)發(fā)的擔(dān)憂和對治愈癌癥的渴望，但因淋巴水腫的發(fā)生并不會威脅到生命反而對其重視程度降低。大多數(shù)患者并不了解這一并發(fā)癥的發(fā)生原因、癥狀表現(xiàn)，但患者的自覺癥狀(如自覺胳膊變粗，上肢沉重、麻木、僵硬等)本可提示淋巴水腫發(fā)生。本調(diào)查中水腫者與未水腫者在患肢是否感到“沉重及僵硬” 兩方面差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，Armer等[13]的調(diào)查研究也證實了這一點。

淋巴水腫如果沒有得到及時控制，癥狀會繼續(xù)惡化。本組中有部分淋巴水腫患者感覺到自己體形發(fā)生了改變，生活方式也隨之改變，進而影響情緒，甚至影響身體的康復(fù)及生活質(zhì)量。重度淋巴水腫的患者連穿衣、吃飯都感到很困難，給日常生活帶來嚴(yán)重不便，同時承受心理上、社交上的限制與負(fù)擔(dān)。因此，術(shù)后一項重要的預(yù)防措施就是經(jīng)常檢查患肢是否有腫脹，并且重視患側(cè)手部、手臂、頸部或胸部的任何輕微不適感，以早期發(fā)現(xiàn)和控制淋巴水腫的進展。在此次調(diào)查過程中有的患者已經(jīng)意識到他的重要性，但卻是在發(fā)生淋巴水腫后才意識到的。因此，術(shù)后早期給予患者淋巴水腫相關(guān)知識、癥狀識別以及預(yù)防措施的指導(dǎo)是非常必要的。

3.3 預(yù)防淋巴水腫的知識與行為

3.3.1 預(yù)防淋巴水腫的知識 目前，乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的治療仍然是一項臨床難題[14]，國外對乳腺癌手術(shù)后上肢淋巴水腫評估和管理的研究較為成熟[15]，強調(diào)以預(yù)防為主。從表3中我們可以看出，術(shù)后患者普遍缺乏預(yù)防淋巴水腫的知識，其多數(shù)不了解“淋巴水腫”這一概念，只知道“胳膊腫”。對誘發(fā)淋巴水腫的因素更不甚了解，部分患者認(rèn)為皮膚破損和感染、患肢受壓迫、極端溫度、有氧運動及保持體重與淋巴水腫的發(fā)生無關(guān)。近30%的患者認(rèn)為自己不會患淋巴水腫，還有近半數(shù)的患者認(rèn)為淋巴結(jié)切除后還可以再生，因此認(rèn)為術(shù)后1～2年后就勿需再注意，這種認(rèn)知狀態(tài)必然會影響到她們對預(yù)防淋巴水腫行為的實施。4項子條目水腫者知識知曉率均明顯低于未水腫者，知識的匱乏必然導(dǎo)致行為的缺失，這也充分說明了對患者進行預(yù)防淋巴水腫知識宣傳的重要性。

3.3.2 預(yù)防淋巴水腫的行為 本組患者實施預(yù)防淋巴水腫的行為發(fā)生頻率見表4。雖然患者對淋巴水腫的認(rèn)知程度較低，但保持患肢清潔、避免破損、極端溫度以及不帶過緊首飾的行為頻率還是較高的。我們認(rèn)為這與患者的常識有關(guān)，其目的并不一定是為了預(yù)防淋巴水腫。

患者對于患側(cè)肢體的保護措施實施頻率較低，比如較少在做家務(wù)的時候戴手套，較少做防曬措施等。如前所述，經(jīng)常檢查患肢是否腫脹以期早期發(fā)現(xiàn)和控制淋巴水腫，僅有23.2%的患者履行了此行為。由于對淋巴水腫認(rèn)知的缺乏，直接影響到患者對淋巴水腫的預(yù)防。

調(diào)查還發(fā)現(xiàn)盡管多數(shù)患者知道提重物會引起水腫(知曉率87.4%)，卻只有24.2%的患者避免用患肢推拉或提重物。水腫者使用患肢推、拉或提重物的頻率明顯高于未水腫者。因此，患者是否能夠?qū)⑨t(yī)護人員宣教的知識付諸于實踐，轉(zhuǎn)換為行為也是預(yù)防淋巴水腫的重要環(huán)節(jié)之一。

4 小結(jié)

乳腺癌術(shù)后淋巴水腫主要發(fā)生在術(shù)后3個月至3年內(nèi)(約74%)[16]，所以出現(xiàn)淋巴水腫時絕大部分患者都已離開醫(yī)院，患者往往是第一個識別者，這就要求其須具有識別淋巴水腫的能力。然而調(diào)查表明，多數(shù)患者不了解淋巴水腫，包括它的發(fā)生、誘因、癥狀與預(yù)防。因此，護士有必要在患者乳腺癌手術(shù)后早期即給予有關(guān)淋巴水腫知識的教育，加強她們自我識別淋巴水腫的意識和能力，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，幫助患者建立起自我行為的管理，使之有效的落實到行動中去，以期切實減少淋巴水腫的發(fā)生，控制癥狀的發(fā)展。

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