鼻中隔低度惡性單形性腺瘤(附1例報告并文獻復習)

于海清， 李英明

鼻腔、鼻竇腺瘤極少見，發(fā)生者常為多形性腺瘤，而單形性腺瘤罕見，現(xiàn)將本院收治的1例病例報告如下。

1 臨床資料

患者，男性，68歲，因右側鼻塞、流涕半年，于2008年12月25日入院。發(fā)病期無涕血，無面部麻木，無發(fā)熱頭痛。20年前曾在他院行右側硬腭處混合瘤切除術，術中懷疑為惡性腫瘤，將腭骨部分切除，術后病理報告為良性腫瘤。查體：全身情況良好，外鼻無畸形，鼻中隔左偏，右側鼻腔后段見灰白色新生物堵塞。鼻竇CT示：右側鼻腔后部見一軟組織影(CT值52Hz)，部分突入鼻咽部，鼻腔軟組織影與鼻底黏膜有間隙，鼻中隔向左推移，右側上頜竇黏膜增厚，部分硬腭和翼突基底部骨質缺損(見圖1、2、3)?；颊咭员窍⑷?、鼻竇炎收住院。

圖1 鼻竇矢狀位CT影像，示右鼻腔后部軟組織腫塊，表面光整，硬腭骨質部分缺損。圖2 鼻竇水平位CT影像，示鼻中隔向左側推移，腫瘤部分突入鼻咽部。圖3 鼻竇冠狀位CT影像，示腫物與鼻底黏膜有間隙，右上頜竇黏膜肥厚。

手術方法：術前30 min，靜注注射用蛇毒血凝酶2 U，肌注鹽酸哌替啶、異丙嗪各50 mg，行人工冬眠。平臥位，在0°鼻內窺鏡下用1%丁卡因腎上腺素棉片麻醉，收斂鼻腔黏膜。發(fā)現(xiàn)腫瘤呈橢圓形，向鼻咽部突出，基底位于鼻中隔骨部，約1.0 cm×1.0 cm 大小，基底暴露清晰，用1%利多卡因(含腎上腺素1∶1 000)沿腫瘤基底周邊黏骨膜浸潤麻醉，用電刀沿鼻中隔骨表面快速完整切除腫瘤。瘤體約3.5 cm×2.0 cm×1.5 cm大小，灰白色，表面光滑，包膜完整，質地較韌。快速切片檢查報告：病變考慮為鱗狀細胞癌，遂用電刀擴大切除腫瘤基底周邊黏骨膜1～1.5 cm，并切除相同范圍的鼻中隔骨部，保留對側鼻中隔黏骨膜。開放右側上頜竇，見竇內黏膜肥厚，有黏液潴留，用膨脹海綿填塞雙側鼻腔，術終。

術后病理結果：鏡下見腫瘤細胞呈實性巢狀或梁索狀，細胞輕度異型性，核分裂像少見，間質成份少，無黏液變性，邊界較清晰(見圖4、5)。病理診斷：低度惡性單形性腺瘤。術后4個月復查，鼻中隔創(chuàng)面黏膜愈合良好，光滑，右上頜竇黏膜正常。

圖4 腫瘤病理組織檢查，瘤細胞輕度異形，彌漫成片，無明顯邊界，浸潤鼻黏膜組織。HE×100圖5 腫瘤病理組織檢查，瘤細胞呈柱狀，短梭形，排列成巢狀、腺管及乳頭狀，核染色質深，間質成份少，無黏液變性。HE×400

2 討論

單形性腺瘤(Monomorphic adenoma)首由Ranch等在1970年命名，主要包括多形性腺瘤(混合瘤)以外的各種類型腺瘤[1]。發(fā)生于鼻腔的單形性腺瘤極其罕見，國內未見報道。單形性腺瘤的病理特點是：(1)腫瘤組織學上無明顯肌上皮性梭形細胞、黏液及軟骨等多形性腺瘤樣間質性結構，根據(jù)形態(tài)與特點又可稱為涎腺腺瘤。(2)其上皮成份可呈腺樣、小囊狀或多囊性網(wǎng)狀以及實性巢索狀等，間質可有玻璃樣變，但絕無黏液樣間質[3]。

2.1 臨床特點 鼻部腺瘤好發(fā)于鼻中隔骨部及軟骨部，發(fā)生于鼻腔外側壁者少見，發(fā)生于鼻竇者罕見。發(fā)病年齡主要在30～60歲，無顯著的性別差異。腫瘤生長緩慢，病程較長(1～10年)。早期無任何癥狀，隨瘤體增大，漸出現(xiàn)鼻塞、流涕、涕血或鼻出血、頭痛、淚溢，可伴有鼻面部畸形。此病術前易誤診，常有鼻瘤、鼻息肉反復切除后復發(fā)史。瘤體表面光滑，有包膜，基底廣而固定，質脆易出血。

2.2 診斷與鑒別診斷 鼻部腺瘤因組織結構成份復雜較易誤診，應結合臨床、影像學檢查進行綜合分析。本例誤診為鼻息肉，行局麻鼻內窺鏡手術，術后病理證實為單形性腺瘤，故術前應仔細查體，盡量避免誤診，做好術前談話，以免發(fā)生糾紛。術前如懷疑是該腫瘤，則不應行常規(guī)活檢，以防包膜破裂，瘤組織溢出，引起鼻腔、咽腔、舌根的廣泛種植，應在腫瘤完整切除后送檢，做快速切片[4]。單形性腺瘤極易種植而呈多灶性生長，易復發(fā)是其生物學特性之一[5]。

2.3 治療及預后 本病治療以完整手術切除為最佳放療無效，良性者完整切除，預后較好。惡變者少見，惡變與多次手術刺激有關，也有學者認為與病史長短有關，病史長的惡變概率高[6]。手術方式應根據(jù)腫瘤生長部位和大小采用鼻內窺鏡下切除，以鼻側切開徑路或面中部掀翻途徑切除。如需擴大手術切除范圍，而鼻內窺鏡下難以完成時需隨時改變麻醉方式和手術徑路。對腫物較大復發(fā)者及疑有惡變時，應行局部擴大切除[7]。手術切緣應在腫瘤外0.5～1.0 cm的正常組織，起源于鼻中隔者應切除相對應的鼻中隔軟骨或骨性部分，僅保留對側黏骨膜或黏軟骨膜。術中一定要連同包膜完整切除腫瘤，勿使腫瘤包膜破裂，注意無瘤操作。術后應長期隨診。

本例患者20年前行右側腭部混合瘤切除，本次患鼻中隔低度惡性單形性腺瘤，兩者應無關聯(lián)。我們采用鼻內窺鏡對其進行手術，既保證精確徹底地切除病變，又保留了鼻中隔的結構和功能，術中使用電刀對腫瘤實施電切，減少出血，使手術得以順利完成。

[1] 李樹玲.頭頸腫瘤學[M].天津：天津科學技術出版社，1993：332-363.

[2] 廖松林.現(xiàn)代診斷病理學手冊[M].北京：北京醫(yī)科大學.中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社，1995：92.

[3] 卜國鉉.耳鼻咽喉科全書(鼻科學)[M].第2版.上海：上?？茖W技術出版社，2000：531-532，559-600.

[4] 馬大權.涎腺疾病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2000：389-391.

[5] 陸良鈞，周梁，李筱明，等.鼻及鼻竇多形性腺瘤15例報告[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2004，18(9):549-551.

[6] 林志宏，林敏，滕堯樹，等.鼻腔多形性腺瘤惡性變一例[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42(6):469-470.