鐘傳華主任藥物治療內(nèi)痔經(jīng)驗

楊文治　鐘傳華

關鍵詞：藥物治療；內(nèi)痔；經(jīng)驗

中圖分類號：R266文獻標識碼：A

文章編號：1007--2349(2009)09--0001--03

痔為常見、多發(fā)病，痔的治療方法較多，各有其適應癥、禁忌癥。在《痔病診治指南(2006版)》中強調(diào)，藥物治療是治療痔的重要方法。Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔應首選藥物治療。導師鐘傳華主任采用內(nèi)服中藥加局部用藥的方法治療內(nèi)痔，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下。

1痔的診斷

1，1診斷標準參照2006年中華醫(yī)學會外科學會結(jié)直腸肛門外科組、中華中醫(yī)藥學會肛腸分會、中國中西醫(yī)結(jié)合學會結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會聯(lián)合制定的《痔臨床診治指南》進行診斷。

1，2臨床表現(xiàn)內(nèi)痔的主要臨床表現(xiàn)是出血和脫出，可并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄及排便困難。根據(jù)內(nèi)痔的癥狀，其嚴重程度分為4度。Ⅰ度：便時帶血、滴血，便后出血可自行停止；無痔核脫出。Ⅱ度：常有便血；排便時有痔核脫出，便后可自行還納。Ⅲ度：可有便血；排便或久站及咳嗽、勞累、負重時有痔脫出，需用于還納。Ⅳ度：可有便血；痔持續(xù)脫出或還納后易脫出。

1，3檢查方法

1，3，1肛門視診檢查內(nèi)痔有無脫出、脫出的部位、大小和有無出血及痔粘膜有無充血水腫，糜爛和潰瘍。

1，3，2肛管直腸指診是重要的檢查方法，Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔指檢時多無異常，指檢可以排除肛門直腸腫瘤和其他疾病。

1，3，3肛門直腸鏡檢查可以明確內(nèi)痔的部位、大小、數(shù)目和內(nèi)痔表面粘膜有無出血、水腫、糜爛等。

1，3，4大便隱血試驗是排除全消化道腫瘤的常用篩查手段。

1，3，5全結(jié)腸鏡檢查以便血就診者、有消化道腫瘤家族史或本人有息肉病史者、年齡超過50歲者、大便隱血試驗陽性以及缺鐵性貧血的痔患者，建議行全結(jié)腸鏡檢查。

1，3，6鑒別診斷痔病應該注意和結(jié)直腸癌、肛管癌、息肉、直腸粘膜脫垂、肛周膿腫、肛瘺、肛裂、肛乳頭肥大、肛門直腸性傳播疾病及炎癥性腸病等疾病相鑒別。

1，4病例選擇藥物治療的患者需通過以上檢查排除其他疾病后明確診斷為內(nèi)痔。此外治療的適應癥還有：伴有心、腦血管、肝、。腎和造血系統(tǒng)內(nèi)分泌等原發(fā)性嚴重疾病者；年老體衰不能耐受手術者；婦女懷孕期；惡性腫瘤及不能配合手術的精神病患者。其中排除并發(fā)失血性貧血、休克等內(nèi)科危急重癥的患者。

2治療方法

2，1一般治療所有的病人均要求改善飲食，禁食酒類及辛辣、油炸等刺激性食物，多食蔬菜、水果；養(yǎng)成良好的排便習慣，排便后注意肛門周圍的清潔；養(yǎng)成有規(guī)律的生活習慣；保持適當?shù)倪\動等。

2，2藥物治療

2，2，1內(nèi)服藥物根據(jù)內(nèi)痔的主要臨床表現(xiàn)為出血和脫出，對患者的資料通過四診合參后進行辨證分型，分虛實兩證，實證主要有血熱風燥型、濕熱下注型、氣滯血瘀型，虛證多為氣血兩虛型。根據(jù)不同的證型，進行辨證施治：(1)血熱風燥型：癥見大便滴血、射血或帶血，血色鮮紅，時作時止，大便干結(jié)，肛門瘙癢，口干咽燥。肛門檢查見內(nèi)痔粘膜充血水腫、脈絡顯現(xiàn)，部分破潰、糜爛，囑患者努責時甚至可見粘膜血管破潰射血、量多、色鮮紅。舌紅、苔黃，脈浮數(shù)。治則：清熱涼血、祛風潤燥。方藥：防風秦艽湯、涼血地黃湯加減，大便復結(jié)者可加潤腸湯。(2)濕熱下注型：癥見便血鮮紅、分泌物多，肛門有腫物外脫、腫脹、灼熱疼痛，便干或稀溏，小便短赤。肛門檢查見內(nèi)痔脫出、粘膜充血明顯，破潰、糜爛，表面可見量多分泌物。舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈浮數(shù)。治則：清熱利濕、止血。方藥：止痛如神湯、槐花地榆止血湯加減。(3)氣滯血瘀型：癥見腫物脫出肛門外，便后可自行復位，伴有肛門疼痛，大便秘結(jié)，小便不利。肛門檢查見內(nèi)痔粘膜充血水腫或有血栓形成，甚至表面破潰糜爛、出血，觸痛明顯，肛門緊縮。舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀或緩。治則：活血化瘀。方藥：桃紅四物湯加減。(4)氣血兩虛型：癥見內(nèi)痔出血日久、量多色淡，內(nèi)痔脫出、不易回納，肛門墜脹，伴見神疲乏力，頭昏眼花，心悸失眠。肛門檢查見內(nèi)痔粘膜色淡，滲血多而色淡或內(nèi)痔脫出，粘膜充血，破潰糜爛。舌淡、苔薄，脈細弱。治則：補益氣血、攝血。方藥：補中益氣湯合當歸補血湯、膠艾止血湯。

2，2，2局部用藥在內(nèi)服中藥的同時采用以下方法進行局部治療。

2，2，2，1坐浴有內(nèi)痔脫出、肛門疼痛的患者采用洗痔液(院內(nèi)制劑)50～100mL以1:9比例兌水稀釋成溫水后行肛門局部坐浴，每次坐浴20～30min，同時輕柔脫出的內(nèi)痔，將其復納，每日坐浴1～2次。

2，2，2，2內(nèi)塞藥栓對有出血、脫出等癥狀患者行肛門局部坐浴后取消炎止痛栓(院內(nèi)制劑)1枚塞入肛門內(nèi)，每日1～2次。

2，2，2，3外涂藥膏對有內(nèi)痔脫垂并有炎癥者，可局部外涂適量的復方黃連素軟膏(院內(nèi)制劑)，每日1～3次。

3討論

鐘主任強調(diào)本著治療痔的目的重在消除、減輕癥狀的原則，在明確痔的診斷的基礎上，對Ⅰ、Ⅱ度的內(nèi)痔患者首選中醫(yī)藥進行治療。治療應該在中醫(yī)辨證論治的法則指導下進行，要充分掌握好標本兼治、急則治標、緩則治本等原則，治病要有整體觀念，并要掌握好內(nèi)治法和外治法的關系。導師以下臨床經(jīng)驗值得傳承和發(fā)揚。

3，1重視痔的正確診斷導師認為治療痔的成敗基于正確的診斷。由于內(nèi)痔有便血、脫出、疼痛等臨床癥狀，而結(jié)直腸癌、息肉、肛門直腸等其他疾病亦有以上癥狀。如何進行鑒別診斷，這就要求醫(yī)者在診斷時要細致的詢問病史、詳細了解患者的癥狀，進行細致的?？茩z查和有針對性的特殊檢查。?？茩z查的視診、指診、肛門直腸鏡檢查每一項都要認真地操作，并要十分熟悉各種特殊檢查的適應癥，如在什么情況下要進行結(jié)腸鏡檢查或氣鋇雙重造影檢查等。導師一再提醒筆者，唯有這樣才能提高痔的臨床確診率，并最大限度的減少誤診、誤治的發(fā)生。

3，2藥物治療要選擇好對象導師強調(diào)對內(nèi)痔進行藥物治療時要選擇好適應癥，即要分清患者病情的輕重緩急。對內(nèi)痔急性、大量的出血甚至導致失血性貧血、休克的患者或者出現(xiàn)痔核嵌頓壞死等危重情況時就不適合用藥物治療，而要根據(jù)病情選擇好其他相應的治療方法，如注射治療或手術治療等，不能一味追求藥物治療而延誤病情。

3，3重視中醫(yī)內(nèi)治法的運用中醫(yī)向來強調(diào)外病內(nèi)治，內(nèi)治法是治療痔的重要方法。古代對痔的內(nèi)治多主張“清熱解毒、涼血祛瘀”，常用方如涼血地黃湯、防風秦艽湯、止痛如神湯等，治以涼血、清熱、除濕祛瘀。導師認為這些療法在實踐中，確有較好的療效，但是，臨床上表現(xiàn)往往較為復雜，有因風、濕、燥、熱而病者，有因氣血兩虧而病者，有虛實夾雜者，所以治療上應該隨證施治，既要扶正，又要祛邪。不能不辨陰陽虛實，皆投以寒涼之劑。痔的內(nèi)治分虛實兩證，常見的實證分型為血熱風燥、濕熱下注、氣滯血瘀型，虛證以氣血兩虛常見。臨床根據(jù)不同的分型進行辨證施治，每證每型均有主方，并結(jié)合患者的伴隨癥狀予以隨癥加減。

3，4重視外治法的運用痔的外治法方法較多，有針法、灸法、熨法、薰洗法、外敷法等。導師強調(diào)針對、Ⅱ度內(nèi)痔的外治可以局部用藥為主。常用的方法包括坐浴、局部涂藥和肛門內(nèi)塞藥。坐浴是肛門保健的措施之一，可以起到促進肛門局部血液循環(huán)、松馳肛門括約肌等作用，這些作用可改善內(nèi)痔便血、脫出、疼痛等臨床癥狀。坐浴使用的洗痔液，主要成分為苦參、黃柏、五倍子、蛇床子等純天然藥物，具有清熱解毒、消風止癢、生肌收斂等作用。外涂復方黃連素軟膏于外脫并有炎癥的內(nèi)痔粘膜上，該藥主要成分為鹽酸黃連素，具有消炎、止痛的作用。內(nèi)塞肛門的消炎止痛栓主要成分為鹽酸達克羅寧、顛茄酊、甲硝唑、鹽酸黃連素粉等，具有消炎、收斂、止痛的作用。內(nèi)塞栓劑屬于直腸給藥，栓劑進入腸腔內(nèi)，由于受體溫的作用即逐漸溶化，藥物可直接覆蓋于直腸粘膜和創(chuàng)面，以局部高濃度吸收而達到速效和長效的目的，另外由于該栓的基質(zhì)為油溶性的，除了有緩和藥物的刺激作用外，尚可起到一定的潤腸通便的作用。大便質(zhì)軟通暢易于排出可以減輕內(nèi)痔的出血、脫出等癥狀。

總之，導師認為：痔的治療首先要明確診斷，在此基礎上，再根據(jù)病情選擇好相應的治療方法。對Ⅰ、Ⅱ度的內(nèi)痔應首選藥物治療，中醫(yī)藥在痔的治療上有較強的優(yōu)勢。要充分掌握好關于痔的辨證論治的方法、治療原則，將內(nèi)治法和外治法進行有機的結(jié)合，這樣才能既發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢又提高臨床療效。

總之，導師認為：痔的治療首先要明確診斷，在此基礎上，再根據(jù)病情選擇好相應的治療方法。對Ⅰ、Ⅱ度的內(nèi)痔應首選藥物治療，中醫(yī)藥在痔的治療上有較強的優(yōu)勢。要充分掌握好關于痔的辨證論治的方法、治療原則，將內(nèi)治法和外治法進行有機的結(jié)合，這樣才能既發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢又提高臨床療效。