醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理探索

周博文 李尊奉

摘要:在社會(huì)保障制度中,醫(yī)療保障制度是其中重要的組成部分,如何保障各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全完整顯得尤為重要。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療保險(xiǎn)基金的直接使用者,如何使用好醫(yī)療保險(xiǎn)基金成為其一個(gè)重要任務(wù)。文章從醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提高對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的重要性認(rèn)識(shí)入手,認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理科室建設(shè),建立健全各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)章制度、加強(qiáng)監(jiān)督檢查及建立相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施等手段,加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用管理,降低參保患者住院費(fèi)用,減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付金額,保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全完整,保障醫(yī)療保險(xiǎn)制度健康發(fā)展。

關(guān)鍵詞:醫(yī)療機(jī)構(gòu);醫(yī)療保險(xiǎn)基金;醫(yī)療保障制度

1月21日,國(guó)務(wù)院審議通過《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》,決定三年內(nèi)各級(jí)政府投入8500億元,重點(diǎn)抓好基本醫(yī)療保障制度等五項(xiàng)改革。筆者所在的山東省萊蕪市包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度等關(guān)系全市人民醫(yī)療保障的各項(xiàng)制度早已全面執(zhí)行,隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展與完善,醫(yī)療保險(xiǎn)基金規(guī)模不斷擴(kuò)大,醫(yī)療保險(xiǎn)基金業(yè)務(wù)呈現(xiàn)多樣化、復(fù)雜化的趨勢(shì),醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為各項(xiàng)醫(yī)療保障制度政策實(shí)施的重要載體,如何做好保險(xiǎn)基金的管理工作,使現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用管理規(guī)范化、制度化,使現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)基金在整個(gè)社會(huì)保障體系內(nèi)發(fā)揮應(yīng)有的作用,是我們醫(yī)療人員今后工作努力的方向。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療保險(xiǎn)支付環(huán)節(jié)的執(zhí)行者,存在著種種道德風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與參保人員之間存在著信息不對(duì)稱、參保人員就醫(yī)診療過程與結(jié)果的不確定性,政策制定時(shí)存在著一定的“空隙”等等,都為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)存在違規(guī)行為提供了可能,使醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理工作出現(xiàn)漏洞,不利于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全與完整,為解決這些問題,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做到以下幾點(diǎn):

一、提高認(rèn)識(shí),加強(qiáng)科室建設(shè)

為了保證廣大參保、參合人員享受基本醫(yī)療服務(wù),同時(shí)保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)行,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到自己所負(fù)的社會(huì)責(zé)任,在為參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)章制度,不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平。為更好地執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)章制度,應(yīng)指定一名院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作,并成立相應(yīng)的行政管理機(jī)構(gòu),配備專職管理人員,提供必要的辦公場(chǎng)所和設(shè)施。由該機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療保險(xiǎn)工作,共同做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的日常管理工作;做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員政策宣傳工作,提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的認(rèn)識(shí),加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育,培養(yǎng)高尚的道德情操,診療和用藥過程中避免一切向“錢”看的不道德行為,倡導(dǎo)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng),塑造“白衣天使”的良好形象,診療過程中嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則,合理檢查、合理治療、合理用藥,不斷提高醫(yī)療質(zhì)量,盡可能地減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付金額。

二、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度

為更好地執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)章制度,做到醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作有章可循,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定相應(yīng)的規(guī)章制度并嚴(yán)格執(zhí)行。

針對(duì)參保人員的門診治療和住院治療,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)專門制定醫(yī)療保險(xiǎn)門診就醫(yī)管理規(guī)定和住院管理規(guī)定。門診管理包括醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(醫(yī)?？?的使用管理與特殊慢性病就醫(yī)管理規(guī)定。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其安裝的醫(yī)療保險(xiǎn)刷卡機(jī)的管理,設(shè)專人對(duì)其進(jìn)行管理,堅(jiān)決杜絕利用門診刷卡機(jī)套取現(xiàn)金及冒名使用醫(yī)?？ìF(xiàn)象的發(fā)生。特殊慢性病的門診就醫(yī)應(yīng)設(shè)立專門的就醫(yī)科室,對(duì)使用特殊醫(yī)療證就醫(yī)的參?；颊咦龊蒙矸葑R(shí)別,杜絕冒名使用特殊醫(yī)療證行為的發(fā)生。堅(jiān)持因病、因證施治,對(duì)不屬于特殊醫(yī)療證就醫(yī)范圍的診療及用藥應(yīng)單獨(dú)開具處方,避免病證不符現(xiàn)象的發(fā)生,保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診費(fèi)用的合理使用。住院管理規(guī)定,首先應(yīng)建立嚴(yán)格的住院登記手續(xù),做好參?；颊呱矸葑R(shí)別,醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門及有關(guān)科室工作人員要層層把關(guān),做到人證相符、病證相符并嚴(yán)格執(zhí)行簽字、蓋章等相關(guān)手續(xù),堅(jiān)決杜絕冒名住院和掛床住院現(xiàn)象的發(fā)生。其次要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn),不得誘導(dǎo)參保人員住院,做到小病不住院,降低參保人員住院率,從而減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金的住院支付金額。參保患者住院期間,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定,杜絕大處方、重復(fù)檢查、延長(zhǎng)住院、分解收費(fèi)、搭車檢查、搭車拿藥等不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療收費(fèi)行為。為此醫(yī)療機(jī)構(gòu)可制定相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施,例如,以上違規(guī)行為一經(jīng)發(fā)現(xiàn),便對(duì)相關(guān)科室及責(zé)任人員給予罰款、通報(bào)等懲罰措施。通過制定詳細(xì)嚴(yán)格的醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)章制度,并做到嚴(yán)格執(zhí)行,使醫(yī)務(wù)人員提高對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的認(rèn)識(shí),規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,降低參?；颊咦≡嘿M(fèi)用,從而降低醫(yī)療保險(xiǎn)基金的報(bào)銷支付金額。

三、加強(qiáng)監(jiān)督檢查

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)自覺接受并主動(dòng)積極配合各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查工作。在參?；颊咦≡汉髢蓚€(gè)工作日內(nèi),醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門應(yīng)到參?；颊咚〔》繖z查該病人醫(yī)保證與病人是否相符,再次確認(rèn)病人身份,進(jìn)一步杜絕冒名住院及掛床住院現(xiàn)象的發(fā)生。在參?；颊咦≡浩陂g,醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門應(yīng)定期對(duì)其住院治療情況進(jìn)行監(jiān)督檢查,通過查閱住院病歷、輸液記錄等資料,對(duì)患者住院治療過程進(jìn)行全程監(jiān)督,杜絕串換藥品、分解收費(fèi)、搭車拿藥、搭車檢查現(xiàn)象的發(fā)生。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理工作是一項(xiàng)極其重要又復(fù)雜的工作,各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為廣大參?；颊咛峁┲苯拥尼t(yī)療服務(wù),是醫(yī)療保險(xiǎn)基金的直接使用者,只有提高認(rèn)識(shí)、進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、完善制度、加強(qiáng)管理 、降低費(fèi)用,并積極配合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理與監(jiān)督,才能最大限度地保證各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用,從而保障我國(guó)醫(yī)療保障制度的健康發(fā)展。

(作者單位:萊蕪市中醫(yī)醫(yī)院)