中段胰腺切除在治療胰腺頸體部腫瘤中的初步應(yīng)用

趙 華 方金滿(mǎn) 張海濤 李德春

[摘要] 目的 探討中段胰腺切除術(shù)在頸體部腫瘤中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析2002年7月～2007年8月我院7例行胰腺中段切除病例情況及其圍手術(shù)期情況。并與同期12例因胰腺頸體部腫瘤行遠(yuǎn)端胰腺聯(lián)合脾臟切除患者進(jìn)行比較。結(jié)果 無(wú)死亡病例,術(shù)前術(shù)后血糖沒(méi)有出現(xiàn)明顯波動(dòng),出現(xiàn)胰漏1例(14.3%),在手術(shù)平均出血量、腹腔感染和長(zhǎng)期使用胰島素等情況上中段胰腺切除組要優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論 中段胰腺切除是一種安全、有效、可行的能夠最大限度保存胰腺功能的手術(shù)方式,在頸體部良性腫瘤中可以替代傳統(tǒng)的胰腺外科手術(shù)方式,有效地提高生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 中段胰腺切除術(shù);胰腺腫瘤;手術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R735.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)36-123-02

中段胰腺切除(medial pancreatectomy,MP)系Guillemin[1]在1957年首次應(yīng)用于慢性鈣化性胰腺炎的治療,此后1959年letton[2]報(bào)道對(duì)胰腺外傷患者進(jìn)行節(jié)段性胰腺切除,獲得了良好的效果,1993年Rotman等[3]正式報(bào)道了14例患者行胰腺中段切除治療胰腺頸部腫瘤,由于保留了更多的正常胰腺組織,使胰腺內(nèi)外分泌功能得到最大限度的保全,此種手術(shù)方式迅速得到了胰腺專(zhuān)科醫(yī)師的重視。現(xiàn)就2002年7月～2007年8月我院7例行胰腺中段切除病例情況及其圍手術(shù)期情況進(jìn)行回顧性分析,并與同期12例因胰腺頸體部腫瘤行遠(yuǎn)端胰腺聯(lián)合脾臟切除患者進(jìn)行比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料

MP患者共計(jì)7例,其中男5例,女2例;年齡37～59歲,平均51歲?；颊咝g(shù)前均經(jīng)過(guò)CT掃描,明確腫瘤位置大小、血管毗鄰及正常胰腺情況。腫塊直徑在1.5～4.0cm。腫瘤位于胰頸部瘤3例,胰體瘤4例,其中漿液性囊腺瘤3例,黏液性囊腺瘤2例,胰島細(xì)胞瘤及無(wú)功能性胰島細(xì)胞瘤各1例。7例患者均行MP+胰體尾空腸端側(cè)吻合、空腸空腸端側(cè)吻合,對(duì)照組12例均行傳統(tǒng)的遠(yuǎn)端胰腺聯(lián)合脾臟切除。

1.2手術(shù)操作要點(diǎn)

所有患者均采用連續(xù)硬膜外加全身靜吸復(fù)合麻醉相結(jié)合,選用上腹部正中切口,前組手術(shù)由胃結(jié)腸韌帶無(wú)血管區(qū)進(jìn)入小網(wǎng)膜囊,顯露胰腺,明確腫瘤位置及周?chē)闆r,游離胰腺后壁與門(mén)靜脈、腸系膜上靜脈的間隙,腫瘤近側(cè)lcm電刀切斷胰腺,結(jié)扎近端主胰管,將遠(yuǎn)端的胰腺連同腫瘤一起向左側(cè)翻轉(zhuǎn)。仔細(xì)離斷胰腺與脾動(dòng)靜脈之間的分支血管,距腫瘤遠(yuǎn)側(cè)邊緣1cm處切斷胰腺,移除標(biāo)本,插入硅膠管至遠(yuǎn)端主胰管;近側(cè)胰腺斷端間斷褥式縫合關(guān)閉殘端。遠(yuǎn)側(cè)胰腺斷端行胰腸Roux-Y吻合(端側(cè)全口-層間斷縫合法),空腸袢長(zhǎng)約40cm,于胰頭殘端放置乳膠引流管,遠(yuǎn)端胰腸吻合口旁引流低位放置自制的雙套管一根,術(shù)后持續(xù)負(fù)壓沖洗引流。對(duì)照組一律分離脾周韌帶后向內(nèi)側(cè)翻起,游離至腫瘤遠(yuǎn)端1cm處切斷,胰腺殘端處理同上。術(shù)畢于胰腺殘端置以雙套管引流而脾窩置以乳膠管引流。

1.3術(shù)后處理

全部病例術(shù)后均行全胃腸外高價(jià)營(yíng)養(yǎng)同時(shí)補(bǔ)充外源性胰島素,保持足夠的熱量、電解質(zhì)及水分的供給,常規(guī)使用廣譜抗生素防治感染,必要時(shí)可以根據(jù)引流液培養(yǎng)加藥敏結(jié)果來(lái)選擇合適抗生素。觀(guān)察引流液量、性質(zhì)、色澤變化,同時(shí)監(jiān)測(cè)引流液淀粉酶變化,早期發(fā)現(xiàn)并處理胰漏。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS12.0軟件統(tǒng)計(jì),計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用Fisher精確概率法。P<0.05具有顯著差異。

2結(jié)果

所有患者無(wú)住院死亡,胰漏的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]為:術(shù)后第3日或者第7日,引流液淀粉酶大于血清淀粉酶正常值上限3倍,引流液量大于10mL,前組胰漏1例,單日最大引流量約30mL,行施他寧治療加持續(xù)負(fù)壓沖洗引流,未出現(xiàn)發(fā)熱等腹腔內(nèi)感染跡象,于第20日帶管出院,并于兩周后拔除引流管。通過(guò)電話(huà)及定期門(mén)診復(fù)查隨訪(fǎng),平均隨訪(fǎng)26個(gè)月,所有隨訪(fǎng)病例無(wú)復(fù)發(fā)。在手術(shù)平均出血量、腹腔感染和長(zhǎng)期使用胰島素等方面中段胰腺切除組要優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),在胰漏的發(fā)生及住院天數(shù)方面與對(duì)照組無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

3討論

能夠保證安全有效的預(yù)后的同時(shí)最大限度地保留原有的器官的正常功能是外科醫(yī)生選擇合適的手術(shù)方式的最基本的原則。胰腺良性腫瘤由于受到腫瘤大小、位置的限制,摘除術(shù)成功率很低,對(duì)于胰頸體部腫瘤往往采用擴(kuò)大的遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)(extended left pancretectomy,ELP),此類(lèi)手術(shù)方式由于切除了過(guò)多的正常胰腺組織(最多保留50%),術(shù)后易導(dǎo)致胰腺內(nèi)外分泌功能不全。中段胰腺切除術(shù)(medial pancretectomy,MP)又稱(chēng)為節(jié)段性胰腺切除術(shù)(segmental pancreatectomy,SP),能保留較多的正常胰腺組織(約保留75%)[5],使胰腺內(nèi)外分泌功能得到最大限度的保全,減少各種近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。目前對(duì)于采用MP術(shù)式治療頸體部良性腫瘤者意見(jiàn)統(tǒng)一,而對(duì)于頸體部惡性腫瘤采取MP術(shù)式是否有利,各方報(bào)道意見(jiàn)尚不統(tǒng)一,Shimada等[5]認(rèn)為在胰腺頸體部低度惡性腫瘤中行MP術(shù)尚需滿(mǎn)足以下條件:腫瘤包括周?chē)＝M織的切除范圍直徑不能超過(guò)6cm,尾部殘留不能少于5cm。

由于各方報(bào)道差別較大,胰漏發(fā)生率為0～54%,平均19%。中段胰腺切除后吻合方式有胰頭及胰尾空腸雙吻合式及胰頭側(cè)封閉加胰尾空腸吻合兩種,MP術(shù)后采取何種吻合方式仍然沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。我們認(rèn)為吻合口越多,產(chǎn)生并發(fā)癥的機(jī)會(huì)特別是胰漏的幾率越高,因此減少吻合口的數(shù)量就顯得很有必要,我們習(xí)慣于后一種方法。同樣因技術(shù)復(fù)雜我們認(rèn)為該術(shù)式應(yīng)該在較為成熟的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生執(zhí)行的觀(guān)點(diǎn)[6]。至于是否應(yīng)用抑制胰酶分泌藥物治療與胰漏發(fā)生率沒(méi)有明顯的相關(guān)性,但生長(zhǎng)抑素能夠有效地減少胰漏的量,這在PD術(shù)胰腸吻合當(dāng)中也獲得了驗(yàn)證。Sauvanet等[7]多中心的研究報(bào)道認(rèn)為胰漏與吻合技術(shù)以及胰尾殘留部分的條件有關(guān),尤其伴有纖維化、胰腺質(zhì)地較軟的更容易并發(fā)胰漏。對(duì)于是否放置胰管內(nèi)支架,我科處理是每例均放置支架管以保證吻合的確切。

我科行保留胰尾的中段切除術(shù)的7例患者為無(wú)長(zhǎng)期依賴(lài)胰島素的糖尿病病例。我們認(rèn)為尾部殘端保留長(zhǎng)度>5cm者很少發(fā)生胰腺內(nèi)外分泌功能不足,Shibata等[8]報(bào)道切除胰腺組織>12cm(切除>2/3),患糖尿病的比例明顯增加,尤其包括胰尾部分切除后,糖尿病發(fā)病率增加更明顯,通過(guò)對(duì)手術(shù)前后血糖波動(dòng)情況的對(duì)比,發(fā)現(xiàn)中段胰腺切除對(duì)胰腺內(nèi)外分泌功能尤其是內(nèi)分泌功能基本不產(chǎn)生大的影響,在我科切除的7例當(dāng)中最長(zhǎng)隨訪(fǎng)83個(gè)月也未發(fā)生糖耐量的改變,因此術(shù)中明確腫瘤性質(zhì)并保證切緣安全的情況下,切除范圍距離腫瘤邊緣0.5～1.0cm即可,且MP術(shù)式對(duì)原有消化道的正常結(jié)構(gòu)改動(dòng)最小,具有明顯的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

我科7例中段胰腺切除的手術(shù)處理及術(shù)后隨訪(fǎng)結(jié)果表明,中段胰腺切除術(shù)在胰腺頸體部腫瘤的治療當(dāng)中相對(duì)于傳統(tǒng)的胰體尾部切除術(shù)在保留胰腺內(nèi)外分泌腺功能、保留脾臟、維持胃腸消化道的生理延續(xù)性、提高生活質(zhì)量等方面具有更好的作用。而中段胰腺切除手術(shù)由于操作相對(duì)復(fù)雜,由此引起并發(fā)癥的問(wèn)題等,這些都有待于我們專(zhuān)科醫(yī)師提高手術(shù)操作技巧和對(duì)手術(shù)的熟練程度的掌握來(lái)解決。

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(收稿日期:2009-11-10)