老年原發(fā)性十二指腸癌的胃鏡診斷體會

楊 麗 鄭鵬遠

[摘要] 目的 探討老年原發(fā)性十二指腸癌臨床特點及內(nèi)鏡下表現(xiàn)。方法 回顧性分析22例經(jīng)胃鏡首次發(fā)現(xiàn)并經(jīng)病理確診的老年原發(fā)性十二指腸癌臨床及內(nèi)鏡特點。結(jié)果 22例患者中8例乳頭狀腺癌,12例管狀腺癌,2例印戒細胞癌,均經(jīng)病理證實。結(jié)論 原發(fā)性十二指腸癌缺乏特異性表現(xiàn),早期診斷困難,對于老年患者有十二指腸巨大潰瘍、結(jié)節(jié)隆起性病變應(yīng)注意有無十二指腸癌腫。

[關(guān)鍵詞] 十二指腸癌;腺癌;胃鏡

[中圖分類號] R735.31[文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)36-115-02

原發(fā)性十二指腸癌在消化道腫瘤中的發(fā)病率較低,早期癥狀極不典型,診斷困難。本文通過分析胃鏡首次發(fā)現(xiàn)并經(jīng)病理確診為老年原發(fā)性十二指腸癌的22例患者,以提高廣大醫(yī)師對十二指腸癌的認識,現(xiàn)報道如下。

1材料與方法

1.1一般資料

自1998～2008年我科消化內(nèi)鏡中心胃鏡檢查首次發(fā)現(xiàn)并通過胃鏡黏膜下活檢病理證實的老年原發(fā)性十二指腸癌22例,其中男14例,女8例,年齡65～80歲。腫瘤發(fā)生部位分別在十二指腸球部10例,球降交接處6例,降段乳頭上部6例,其中潰瘍型10例,結(jié)節(jié)隆起型6例,混合型4例,浸潤型2例。

1.2臨床表現(xiàn)

22例患者中胃鏡檢查前首發(fā)癥狀為中上腹不適、食欲不振,表現(xiàn)為消化不良癥狀的16例次,惡心、嘔吐,尤以進食后明顯,表現(xiàn)為幽門梗阻癥狀的8例次,表現(xiàn)為嘔血、黑便、消化道出血癥狀的6例次,以黃疸為主要癥狀的4例次,反復(fù)腹痛、消瘦、貧血的12例次。

1.3內(nèi)鏡表現(xiàn)

22例十二指腸癌發(fā)生于十二指腸球部10例,球降交界處6例,降段乳頭上部6例。

內(nèi)鏡下分型:潰瘍型10例(圖1),6例位于球部前壁大彎側(cè),2例位于球部后壁,2例位于球降交界處,多表現(xiàn)為巨大不規(guī)則潰瘍,表面覆有污穢苔及壞死組織,潰瘍周邊粘膜粗大、充血、僵硬,多為結(jié)節(jié)狀或坎堤狀隆起,組織脆硬,易出血,其中6例球腔黏膜覆有血跡,此型患者多表現(xiàn)為腹痛、腹部不適、嘔血、黑便、消瘦。結(jié)節(jié)隆起型6例(圖2):4例位于十二指腸降段乳頭旁,乳頭旁環(huán)形皺襞結(jié)構(gòu)紊亂,有多發(fā)結(jié)節(jié)狀隆起,黏膜粗糙不平,覆較多污穢物,另2例位于球降交界處,外側(cè)壁巨大隆起性腫物突入腸腔,表面黏膜顆粒狀不平,充血,覆有污穢黏液,并占據(jù)整個管腔的2/3,內(nèi)鏡不能通過,此型患者多表現(xiàn)為梗阻癥狀,如病變部位位于乳頭附近,則常伴有黃疸出現(xiàn)?；旌闲?例(圖3):分別位于十二指腸球部后壁大彎側(cè)和降段,不規(guī)則潰瘍,潰瘍表面覆厚薄不均污穢苔,遠側(cè)端邊緣隆起,隱約可見苔下暗紅色腫物。浸潤型2例(圖4):位于球降交界處,此型表現(xiàn)為黏膜粗糙充血,質(zhì)脆易出血,患者臨床多表現(xiàn)為腹部不適、消化不良等癥狀。

2結(jié)果

2.1病理

22例患者中8例診斷為乳頭狀腺癌,12例診斷為管狀腺癌,2例為印戒細胞癌;其中4例患者首次胃鏡黏膜下活檢由于取材不深,病理疑診腺癌,再次病理活檢證實為腺癌。

2.2治療

22例患者中12例轉(zhuǎn)入外科手術(shù)治療,2例介入治療,5例外院診治,3例自動出院。

3討論

原發(fā)性十二指腸癌是指原發(fā)于十二指腸黏膜的癌腫,但不包括Vater壺腹、膽總管下段以及胰頭部的腫瘤,其發(fā)病率低,約占消化道惡性腫瘤的0.3%,占小腸惡性腫瘤的25%~45%,其發(fā)病年齡高峰是60~70歲之間,其中50%以上的患者為60~80歲之間的老年患者,平均年齡66歲,男女之比為1∶1.2[1,2]。早期癥狀不典型,多表現(xiàn)為腹痛、腹部不適、食欲不振、消瘦、貧血,累及乳頭時可出現(xiàn)黃疸,極易誤診,其臨床表現(xiàn)與發(fā)病部位及病變類型有關(guān),本組患者胃鏡檢查前被分別疑診為慢性胃炎、消化性潰瘍、幽門梗阻等,后經(jīng)胃鏡檢查確診為十二指腸癌腫。國外研究報道原發(fā)性十二指腸癌多位于降段[3],而本組資料顯示球部病變更多,病變類型中又以潰瘍型病變較多,既往認為十二指腸潰瘍不易惡變,但是最近的文獻亦報道發(fā)現(xiàn)十二指腸潰瘍亦有癌變,一些十二指腸息肉也有癌變傾向[4],因此對于老年患者的球部潰瘍,尤其是臨床伴有不明原因的消瘦、貧血等癥狀時,應(yīng)警惕十二指腸球癌。對于結(jié)節(jié)隆起型病變或浸潤型病變,由于病變導(dǎo)致腸腔狹小、變形,尤其是位于球降交接或降段,胃鏡下活檢較為困難,此外由于梗阻,十二指腸腔內(nèi)多較污穢,影響觀察及取材。本組資料2例球降交界處患者初次取材病理未能確診,但胃鏡下肉眼觀極似惡性腫瘤后經(jīng)再次取材后病理確診,因此對于此類病變?yōu)樘岣呶哥R下診斷準確率一定要多點、多部位取材,此外如果胃鏡發(fā)現(xiàn)十二指腸鏡下觀病變高度懷疑惡性腫瘤而由于部位不佳不易取材時,應(yīng)換用十二指腸鏡活檢。

原發(fā)性十二指腸癌的診斷首選上消化道內(nèi)鏡檢查,尤以十二指腸鏡首選,但是由于該病早期癥狀極不典型,大多數(shù)患者就診時多首先接受胃鏡檢查,因此醫(yī)師胃鏡檢查時應(yīng)盡可能觀察至十二指腸降部,對于有上消化道出血,而食管及胃腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)出血病灶;有幽門梗阻癥狀而又未發(fā)現(xiàn)幽門病變時一定要注意有無十二指腸癌腫。對于老年球部巨大潰瘍患者一定要注意潰瘍苔下有無新生物,必要時活檢。此外對于肉眼鏡下觀疑診為惡性腫瘤而病理未能證實者,不妨再次取材或換用十二指腸鏡取材,以防漏診。

[參考文獻]

[1] A Alwmark. A Andersson and A Lasson Primary carcinoma of the duodenum[J]. Ann Surg,1980,191(1):13-18.

[2] Solej M, D'Amico S, Brondino G, et al. Primary duodenal adenoc- arcinoma[J]. Tumori,2008,94(6):779-786.

[3] Ramia JM,Villar J,Palomeque A,et al. Duodenal adenocarcinoma[J].Cir Esp,2005,77(4):208-212.

[4] Tocchi A,Mazzoni G,Puma F,et al. Adenocarcinoma of the Third and Fourth Portions of the Duodenum[J]. Arch Surg,2003,138(1):80 -85.

(收稿日期:2009-07-23)