肩難產并左側臂叢神經損傷1例報道

郭 英 閆文秀

[關鍵詞] 肩難產;易患因素;預測;處理

[中圖分類號] R717[文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)36-86-01

1病例報道

我院2008年發(fā)生1例肩難產,由于認識不足,胎兒巨大,給新生兒造成不良后果?；颊?4歲,孕4產1,末次月經2008年2月5日,預產期2008年11月12日,既往無糖尿病史。于11月16日出現(xiàn)規(guī)律腹痛入院待產。查體:T 36.7℃,P 72次/min,BP 110/70mmHg,心肺(-),肝脾未觸及。宮高40cm,腹圍108cm,頭先露,半固定,胎心率148次/min,LOA,宮頸軟,宮口容二指?；炇覚z查:WBC 6.7×109/L,RBC 3.9×1012/L,Hb 110g/L,BT、CT正常。B超提示:單胎頭位,雙頂徑9.8cm,羊水過多。查體:考慮巨大兒,估計胎兒體重4200g。建議剖宮產,但家屬及本人認為第一胎順利分娩3800g女嬰,堅決要求經陰分娩。于當日15時,兒頭順利娩出,助產師見兒頭較大,向陰道內有牽拉的感覺,估計肩難產,右手伸入陰道內檢查,見前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合上,立即行雙側會陰側切,屈大腿加旋轉法,先娩出后肩,于15時9分娩出一重度窒息的女嬰,體重4800g。10min后阿普加評分7分,左側臂叢神經損傷,產后出血700mL,經積極治療好轉。

2討論

肩難產的易患因素:胎兒體重:胎兒出生體重≥4000g稱巨大兒,4500g以上則稱特大兒或超巨大兒。其發(fā)生與孕婦營養(yǎng)狀況、遺傳、父母身高指數(shù)、糖尿病及過期妊娠、多產史、巨大胎兒史有直接關系。頭盆不稱:骨盆傾斜度過大,尤其是骨盆入口狹窄,發(fā)生頭盆不稱者易發(fā)生肩難產,這是體重小于4000g、胎兒發(fā)生肩難產的重要原因。

第二產程延長和高位胎頭吸引是發(fā)生肩難產的危險信號。據(jù)報道,體重≥4000g胎兒肩難產發(fā)生率10%,而伴有第二產程延長的巨大兒肩難產發(fā)生率上升至35%;枕后位或枕橫位,如伴有宮縮乏力,致雙肩內旋轉不良,也易發(fā)生肩難產;胎體變形者,糖尿病孕婦所致的胎體變形,比單純巨大兒所造成的肩難產更重要。

肩難產的預測:正確估計胎兒體重,發(fā)現(xiàn)巨大胎兒應慎重考慮決定分娩方式。根據(jù)宮高、腹圍、腹壁厚薄、羊水多少來估計,預測胎兒體重的方法(1)子宮底高度×腹圍+500g,即為胎兒體重。B超測量胎兒雙頂徑、胸徑、肩徑、股骨長度等,若雙頂徑≥9.8cm,宮高、腹圍之和≥140cm,應考慮巨大兒的可能。胎兒重量指數(shù)、胎兒勻稱指數(shù)等幾項指標可供參考[4]。產程異常是肩難產的警告信號,尤其是巨大兒合并產程延長是發(fā)生肩難產的危險信號,高位胎頭吸引術是發(fā)生肩難產的重要誘因。因此,臨床上切忌冒險做困難的陰道助產。

診斷:胎頭娩出后分娩不再進展,應立即進行陰道檢查,排除有頸部腫塊,或病理性軀干過大等情況,若發(fā)現(xiàn)胎兒露出肥胖、豐滿的面頰和雙頜,頸部不能露出,且被緊緊地向產婦會陰方向牽拉,下壓胎頭,宮底加壓后仍不能娩出胎肩,即可作出診斷。

處理:做足夠大的會陰側切,以便有足夠大的操作空間;助手壓肩法,由助手在恥骨聯(lián)合上方向胎兒前肩加壓,再配合其他方法;屈大腿法,產婦雙手抱大腿或雙膝,使雙腿貼近腹壁,恥骨聯(lián)合上升幾厘米,縮小骨盆傾斜度,這樣有利于嵌頓的前肩松懈;協(xié)助前肩內旋轉,胎背在母體左側時助產者右手伸入陰道,放于胎兒肩峰與肩岬間,另一手放在胎兒肩前部,雙手持續(xù)加壓,逆時針旋轉,使雙肩徑至骨盆斜徑上,使嵌頓的前肩松懈。相反,如果胎背在母體右側時,助產者左手放在肩后,右手放在肩前,并順時針旋轉。注意勿轉兒頭及頸部,以免損傷臂叢神經;鎖骨切斷法:用剪刀剪開鎖骨上皮膚及肌肉,并剪斷鎖骨,肩徑縮小后,胎身隨即娩出,分娩后依次縫合;先牽后臂娩出后肩,如胎背在母體左側,助產者左手順骶骨進陰道內,食指及中指放入胎兒后臂肘窩加壓使之屈曲,握住胎手,沿胸壁牽出手和前臂,而后分娩出后肩,此法比較有效。

[參考文獻]

[1] Hankins GD. Lower thoracic spinal cord injury-a severe complication of shoulder dystocia[J]. Am J Perinatol,1998,15(7):443-444.

[2] 凌蘿達,顧美禮. 頭位難產[M]. 重慶:重慶出版社,1989:284.

[3] Beall MA,Spong C,Mclay J,et al. Objective definition of shoulder dystocia; a prospective eraluation[J]. Am J Obestet Gynecol,1998, 179(4):934-937.

[4] 曹澤毅. 中華婦產科學[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:759.

(收稿日期:2009-09-11)