老年急性闌尾炎外科治療的臨床體會(huì)

張仁和

[摘要] 目的:探討基層醫(yī)院老年急性闌尾炎外科治療的臨床體會(huì)。方法:回顧性分析2002年1月～2008年12月施行手術(shù)治療的73例老年人急性闌尾炎患者的臨床資料。結(jié)果:73例患者均行手術(shù)治療,其中單純闌尾切除術(shù)45例,闌尾切除加腹腔引流術(shù)16例,單純腹腔引流術(shù)9例,右半結(jié)腸切除術(shù)3例。術(shù)后所有患者使用兩聯(lián)抗生素,并對(duì)其他癥狀對(duì)癥處理。結(jié)論:外科手術(shù)治療急性闌尾炎最為有效的方法之一。

[關(guān)鍵詞] 急性闌尾炎;老年;基層醫(yī)院;闌尾切除

[中圖分類號(hào)] R656.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1674-4721(2009)07(b)-063-02

急性闌尾炎是外科急腹癥中最常見的疾患,基層醫(yī)院中居急腹癥之首。隨著我國人口老齡化進(jìn)展,老年人急性闌尾炎的發(fā)病率也相應(yīng)升高,由于老年人生理機(jī)能下降,各器官的機(jī)能均有不同程度的退變,尤其是網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能的減退,使得老年人免疫力下降,抗病能力減低,臨床表現(xiàn)輕而病理變化重,穿孔率高,并發(fā)癥多,有時(shí)并發(fā)休克及多器官功能衰竭,導(dǎo)致死亡[1],手術(shù)切除闌尾是治療本病的有效手段?，F(xiàn)將四川郫縣第二人民醫(yī)院2002年1月～2008年12 月施行手術(shù)治療的73例老年人急性闌尾炎病例進(jìn)行回顧性分析,報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

73例老年人均為我院2002年1月～2008年12 月收治的急性闌尾炎患者,其中男41例,女32例。年齡63～85歲,平均71.5歲,其中63～69歲36例,70～79 歲31例,≥80 歲6例。從發(fā)病到醫(yī)院就診治療時(shí)間為8 h～10 d,3 d 以內(nèi)手術(shù)52 例,4～8 d 15例,8 d 以上6例。

1.2 臨床表現(xiàn)及體征

所有73例患者均有不同程度的腹痛。有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛者占45例,發(fā)熱(T:37.6～39.0 ℃)38例,胃腸道癥狀35例,右下腹壓痛28例,反跳痛46例,腹部包塊12例。57例周圍血中WBC為(10.0～16.6)×109/L,平均為12.4×109/L,中性粒細(xì)胞為0.69～0.89。73例中,并存高血壓病22例、冠心病34例、慢性阻塞性肺疾病11例、糖尿病8例、前列腺增生癥16例。

1.3 治療方法

本組患者均行手術(shù)治療,闌尾切除是主要手術(shù)方式。其中單純闌尾切除術(shù)45例,闌尾切除加腹腔引流術(shù)16例,單純腹腔引流術(shù)9例,右半結(jié)腸切除術(shù)3例(急性闌尾炎合并盲腸腫瘤或升結(jié)腸腫瘤)。術(shù)后所有患者使用兩聯(lián)抗生素(氨芐青霉素/頭孢類+甲硝唑),最長(zhǎng)使用18 d,最短8 d,平均10 d。并鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng),并對(duì)其他癥狀對(duì)癥處理。

2 結(jié)果

73例患者經(jīng)手術(shù)治療后,痊愈49例,好轉(zhuǎn)22例,死亡2例,死于肺功能衰竭1例,1例死于多器官功能衰竭。術(shù)后并發(fā)切口感染16例,肺部感染8例,腹腔殘余膿腫3例,切口裂開2例,尿路感染3例,粘連性小腸梗阻1例。住院時(shí)間為15～52 d,平均24.8 d。

3 討論

急性闌尾炎是常見腹部外科急腹癥,在基層醫(yī)院往往居外科病之首位。由于老年人生理功能下降,各器官的機(jī)能均有不同程度的退變,使得老年人免疫力下降,患急性闌尾炎時(shí)不像青壯年那樣典型,早期不被重視,容易延誤診治,導(dǎo)致嚴(yán)重后果[2]。老年急性闌尾炎臨床特點(diǎn):①癥狀體征不典型,體征與闌尾病變程度不平行,從而造成入院時(shí)間晚,甚至出現(xiàn)漏診或誤診,確診后又由于患者及家屬甚至醫(yī)師對(duì)手術(shù)有顧慮,故實(shí)施手術(shù)時(shí)間較晚。本組從發(fā)病到住院時(shí)間平均50 h。②病情發(fā)展快,短期內(nèi)惡化,人體老化,各大系統(tǒng)在形態(tài)解剖、生理功能均發(fā)生一系列退行性改變,尤其動(dòng)脈粥樣硬化,在闌尾充血水腫情況下,闌尾血運(yùn)進(jìn)一步受到限制,造成闌尾壞疽、穿孔。>60歲的急性闌尾炎患者,其穿孔率高,發(fā)病24 h 以內(nèi)穿孔率為40%,即使化膿、壞疽引起穿孔時(shí),體溫和白細(xì)胞升高也不明顯。③藥物耐受性差,麻醉和手術(shù)耐受性低。由于中老年人各系統(tǒng)儲(chǔ)備能力減退,降低對(duì)藥物的耐受性,并對(duì)藥物的預(yù)期效果帶來極大限制,用藥時(shí)難以控制藥物劑量,術(shù)中患者血壓、心率波動(dòng)較大,有時(shí)需暫時(shí)中止手術(shù),手術(shù)耐受性個(gè)體差異較大,有些患者徹底的手術(shù)治療往往會(huì)適得其反,使病情惡化。此外,中老年人多同時(shí)并存有其他疾病,如心血管病、糖尿病、腎功能不全、消化系統(tǒng)疾病,特別是并存有消化系統(tǒng)疾病時(shí),極易與闌尾炎早期癥狀相混淆,而延誤就診時(shí)間導(dǎo)致闌尾壞疽穿孔。因此,一旦確診應(yīng)當(dāng)及早手療。

目前,治療急性闌尾炎最為有效的方法之一是行闌尾切除術(shù),闌尾的解剖學(xué)特點(diǎn)是管腔細(xì)窄,開口狹小,壁內(nèi)有豐富的淋巴組織,系膜短使闌尾彎曲成弧形等,致使闌尾管腔易于阻塞,管腔阻塞后,闌尾黏膜分泌液增多,腔內(nèi)壓力上升,血運(yùn)發(fā)生障礙,使闌尾炎癥狀加劇,組織破壞,抵抗力低下時(shí),致病細(xì)菌繼發(fā)入侵[3-4]。同時(shí),在積極手術(shù)治療闌尾炎的同時(shí),對(duì)原有疾病也要積極治療。對(duì)老慢支、肺氣腫的患者選擇對(duì)肺部感染有效的抗生素,鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰。此外術(shù)前糾正水電解質(zhì)、酸堿紊亂,術(shù)中心電監(jiān)護(hù),仔細(xì)的手術(shù)操作,盡量縮短手術(shù)時(shí)間等等諸方面都應(yīng)引起重視。術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素,注意保護(hù)肝腎功能,加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療,積極治療合并癥?？刂蒲a(bǔ)液量及速度,防止發(fā)生心功能衰竭[5]。在體力允許的情況下,盡早下床活動(dòng),以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),防止下肢深靜脈血栓形成,也有利于改善心肺功能。通過本研究可以看出,73例患者經(jīng)手術(shù)治療后,同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的術(shù)后處理,痊愈49例,好轉(zhuǎn)22例,死亡2例,死于肺功能衰竭1例,死于多器官功能衰竭1例,余均未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥?？傊?對(duì)老年急性闌尾炎病人應(yīng)加強(qiáng)患者對(duì)該病認(rèn)識(shí),及早診斷,積極進(jìn)行診治并注意加強(qiáng)營養(yǎng),并做好圍手術(shù)期的處理,才能有效的減少并發(fā)癥,從而提高療效[6]。

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(收稿日期:2009-05-05)