三踝骨折手術(shù)臨床分析

劉明建

[摘要] 目的:探討三踝骨折的手術(shù)治療及療效。方法:對(duì)1998～2008年41例采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的患者手術(shù)療效進(jìn)行回顧性分析總結(jié)。結(jié)果:本組41例患者均隨訪6～12個(gè)月,治療效果根據(jù)Cedell主觀標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定,其中優(yōu)30例,良8例,差3例,優(yōu)良率92.7%。結(jié)論:積極手術(shù)治療,準(zhǔn)確的骨折復(fù)位和有效的內(nèi)外固定,可減少并發(fā)癥,促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),提高療效,降低傷殘的程度。

[關(guān)鍵詞] 三踝骨折;手術(shù)治療;內(nèi)固定術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1674-4721(2009)07(a)-034-02

三踝骨折是踝關(guān)節(jié)骨折中較復(fù)雜的骨折,在治療中若處理不當(dāng),復(fù)位內(nèi)固定不理想,易出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、畸形愈合及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后遺癥。自1998年6月～2008年6月我院共收治三踝骨折41例,均采取手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù),效果滿(mǎn)意,現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組41例患者,男27例,女14例,年齡16～69歲,平均48歲。致傷原因:交通傷18例,重物砸傷12例,高處墜落7例,跌倒扭傷4例。按Lange-Hansen分類(lèi):旋后-外旋型15例,旋后-內(nèi)收型11例,旋前-外旋型7例,旋前-外展型8例。開(kāi)放性骨折16例,陳舊性骨折12例,合并踝關(guān)節(jié)周?chē)黠@軟組織損傷者13例。傷后8～12 h內(nèi)急診手術(shù)22例,傷后7～10 d待軟組織腫脹消退再施行手術(shù)19例。

1.2 治療方法

開(kāi)放性骨折行急診手術(shù)處理,閉合性骨折行石膏固定,患肢抬高置于托馬氏架上,若皮膚出現(xiàn)張力性水皰則及時(shí)對(duì)癥治療,盡早手術(shù)。

1.2.1 手術(shù)入路 硬膜外麻醉后,患者取仰臥位,內(nèi)踝處在其前緣做一弧形切口,切開(kāi)皮膚及皮下組織,并保護(hù)牽開(kāi)大隱靜脈,切開(kāi)骨膜暴露骨折。外踝處以骨折為中心做一直切口,切開(kāi)皮膚、皮下組織,切開(kāi)并剝離骨膜,暴露骨折線。將患足輕度外翻,使脛骨遠(yuǎn)端自?xún)?nèi)側(cè)切口脫出,直視下暴露后踝骨折。

1.2.2 處理骨折 后踝骨折如果波及脛骨下端關(guān)節(jié)面1/4以上且骨折不穩(wěn)定,應(yīng)行開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定,直視下復(fù)位并用拉力螺釘從后向前固定后踝骨折塊,不影響關(guān)節(jié)面的小骨折塊可予以取除,外踝骨折常規(guī)用4～6孔鋼板和螺釘內(nèi)固定,將鋼板折彎成形,恢復(fù)外踝與腓骨干向外10°～15°角,并盡量保留外踝長(zhǎng)度,若有缺損時(shí)應(yīng)用自體骨移植。下脛腓聯(lián)合分離者,用皮質(zhì)骨螺釘固定,三角韌帶深層斷裂后,常規(guī)用絲線將兩端縫合。內(nèi)踝骨折采用1～2枚松質(zhì)骨螺釘或可吸收螺釘垂直于骨折線固定,直視下或在C形臂X線機(jī)透視下仔細(xì)檢查關(guān)節(jié)內(nèi)情況,確保螺絲釘沒(méi)有通過(guò)關(guān)節(jié)面。骨折復(fù)位內(nèi)固定后活動(dòng)踝關(guān)節(jié),了解骨折塊穩(wěn)定情況。徹底止血、沖洗,預(yù)防碎骨片遺留于關(guān)節(jié)腔,逐層縫合切口,放引流條。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后踝關(guān)節(jié)過(guò)伸位約100°位、足稍?xún)?nèi)旋,前后石膏夾固定,抗生素一般應(yīng)用3～7 d,鼓勵(lì)做足趾活動(dòng)鍛煉,術(shù)后固定6～8周后去除石膏進(jìn)行功能鍛煉,10～12周開(kāi)始部分負(fù)重,攝X線片了解骨折愈合后逐步負(fù)重鍛煉。

2 結(jié)果

根據(jù)Cedell主觀標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。優(yōu):完全恢復(fù)工作和運(yùn)動(dòng)能力,但過(guò)度活動(dòng)可能出現(xiàn)輕度疼痛、腫脹、僵硬或疲勞感;良:恢復(fù)工作和多數(shù)運(yùn)動(dòng)能力,活動(dòng)后可出現(xiàn)中度疼痛、腫脹、僵硬或疲勞感;差:主觀工作能力下降,往往需要改變崗位,從事輕體力工作,行走能力明顯下降,幾乎喪失運(yùn)動(dòng)能力,活動(dòng)后常出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛、腫脹、僵硬或疲勞感,需服止痛藥物。

本組41例患者均隨訪6～12個(gè)月,治療效果根據(jù)上述療效標(biāo)準(zhǔn)予以評(píng)定。其中優(yōu)30例,良8例,差3例,優(yōu)良率92.7%。3 例療效差的患者中有1例出現(xiàn)單枚經(jīng)腓骨至脛骨的3層皮質(zhì)骨固定螺釘斷裂,2例內(nèi)踝可吸收釘出現(xiàn)無(wú)菌性積液,取出斷裂螺釘和對(duì)癥處理后無(wú)功能障礙。

3 討論

踝關(guān)節(jié)為人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)和運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié),它的穩(wěn)定性和靈活性十分重要,當(dāng)發(fā)生骨折、脫位時(shí),如果治療不符合該關(guān)節(jié)的功能解剖特點(diǎn),會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)功能造成嚴(yán)重影響[1]。

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)

理想的手術(shù)時(shí)間是傷后6～8 h內(nèi)。開(kāi)放性損傷,應(yīng)急診徹底清創(chuàng),清除異物,切除失活組織,骨折復(fù)位固定后應(yīng)無(wú)張力縫合傷口,如有皮膚缺損骨外露,可同時(shí)行皮瓣轉(zhuǎn)移,急診徹底清創(chuàng)是防止感染的關(guān)鍵。閉合性損傷,力爭(zhēng)在傷后48 h內(nèi)手術(shù),若軟組織條件較差,肢體腫脹明顯,且伴有張力性水皰者,傷后7～10 d內(nèi)腫脹消退后再行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療。踝關(guān)節(jié)的手術(shù)治療越早越易獲得解剖復(fù)位,因?yàn)橐莆坏墓钦蹓K在1個(gè)月時(shí)已被肉芽組織填充,關(guān)節(jié)周?chē)获：劢M織代替,解剖對(duì)位的難度增加,即使切除后給予修復(fù),其愈合期也將延長(zhǎng),術(shù)前延遲時(shí)間過(guò)長(zhǎng),軟組織變性愈明顯[2]。

3.2 手術(shù)切口

采用外踝后外側(cè)+內(nèi)踝后內(nèi)側(cè)切口,固定外踝后,只要下脛腓聯(lián)合韌帶沒(méi)有完全斷裂,后踝不是粉碎性骨折,后踝均能自行復(fù)位,然后整復(fù)內(nèi)踝。如外踝復(fù)位后,后踝不能自行復(fù)位,可將兩側(cè)切口向后拉開(kāi),足外翻90°角,此時(shí)內(nèi)踝骨折端分離,脛距關(guān)節(jié)脫位,后踝及連帶的軟骨面完全在直視下復(fù)位固定,可以確保后踝的解剖對(duì)位,然后再整復(fù)內(nèi)、外踝的骨折。

3.3 復(fù)位順序

關(guān)于復(fù)位先后順序有多種不同觀點(diǎn)。榮國(guó)威[3]強(qiáng)調(diào)按外-后-內(nèi)踝順序進(jìn)行;Genshaw[4]強(qiáng)調(diào)按后-外-內(nèi)踝順序進(jìn)行;而林博文等[5]主張按外-內(nèi)-后順序復(fù)位。筆者傾向于榮國(guó)威的觀點(diǎn),但認(rèn)為最重要的是遵循盡可能恢復(fù)腓骨解剖形態(tài)和長(zhǎng)度的基本原則,而不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)和機(jī)械地遵循某種復(fù)位順序。對(duì)大部分患者按外-后-內(nèi)順序復(fù)位,因?yàn)橥怩讖?fù)位后,C臂機(jī)X線透視下可見(jiàn)后踝往往能自動(dòng)復(fù)位。但對(duì)于部分內(nèi)踝有軟組織嵌入而使外踝無(wú)法先行復(fù)位的患者,應(yīng)該先清理內(nèi)踝。

3.4 后踝骨折的處理

后踝骨折的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定主要依據(jù)撕脫骨折塊的大小及移位情況?，F(xiàn)一致認(rèn)為:后踝骨折塊累及脛骨下關(guān)節(jié)面20%～25%以上者,應(yīng)行切開(kāi)復(fù)位固定,否則有發(fā)生晚期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)。在臨床中,筆者對(duì)累及關(guān)節(jié)面25%以上的骨折塊都行切開(kāi)復(fù)位、內(nèi)固定,術(shù)后X線片示骨折塊解剖復(fù)位,若同時(shí)有較小的碎骨片可行摘除,否則若固定不牢,碎骨片易進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)形成游離體。內(nèi)固定物可選用松質(zhì)骨螺釘或可吸收螺釘,自后向前擰入固定骨折塊,若選擇由前向后用松質(zhì)骨螺釘固定,擰入螺釘時(shí)常發(fā)生骨塊旋轉(zhuǎn)[6]。

3.5 外踝骨折、內(nèi)踝骨折的處理

實(shí)驗(yàn)及臨床一再證明,距骨的移位緊隨外踝,外踝向外移動(dòng),距骨也隨之外移,故踝關(guān)節(jié)骨折脫位治療的關(guān)鍵部位是外踝。選用1/3管狀鋼板內(nèi)固定腓骨,對(duì)斜形骨折,單獨(dú)用螺釘固定,對(duì)于部分旋前-外旋型Ⅳ度骨折中發(fā)生于下脛腓骨聯(lián)合以上的腓骨骨折,骨折粉碎嚴(yán)重,骨折線過(guò)長(zhǎng),沒(méi)有合適長(zhǎng)度的1/3管狀鋼板,那么腓骨可用張力帶鋼絲固定;內(nèi)踝可選用1～2枚松質(zhì)骨螺釘或可吸收螺釘內(nèi)固定,如果骨折嚴(yán)重粉碎,沒(méi)有合適的螺釘固定,可采用較細(xì)的克氏針或張力帶鋼絲固定。

3.6 下脛腓骨聯(lián)合分離的處理

恢復(fù)下脛腓聯(lián)合的解剖關(guān)系對(duì)于踝關(guān)節(jié)的功能非常重要。正常情況下腓骨經(jīng)外踝韌帶與足部相連,下脛腓韌帶及骨間膜使脛腓骨之間獲得穩(wěn)定。Ramsay等[6]認(rèn)為外踝對(duì)踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)定作用具有重要意義,骨折后距骨向外移位1 mm,即可使距脛關(guān)節(jié)面接觸減少42%。AO觀點(diǎn)認(rèn)為踝穴的完整依賴(lài)于外踝的長(zhǎng)度以及在脛腓骨切跡中的精確位置和下脛腓聯(lián)合的完整性。Ruedi[7]強(qiáng)調(diào)踝關(guān)節(jié)骨折盡可能恢復(fù)腓骨的長(zhǎng)度,手術(shù)可精確恢復(fù)正常解剖關(guān)系,有利于早期活動(dòng),防止關(guān)節(jié)僵硬。下脛腓分離可采用1～2枚直徑3.5～4.5 mm的皮質(zhì)骨螺釘緊靠下脛腓聯(lián)合的上方,平行于脛距關(guān)節(jié)面且從后向前傾斜25°～30°,固定3層皮質(zhì)(腓骨雙側(cè),脛骨外側(cè)皮質(zhì)),螺釘頂端位于脛骨髓腔內(nèi),目的是在踝關(guān)節(jié)活動(dòng)中適應(yīng)下脛腓聯(lián)合的正常微動(dòng)。

3.7 垂直壓縮型骨折(Pilon骨折)

切開(kāi)復(fù)位支撐鋼板內(nèi)固定適合大多數(shù)Pilon骨折的治療。對(duì)重度Pilon骨折,可先采用其他固定方法做有限固定,穩(wěn)定軟組織,維持肢體長(zhǎng)度,防止軟組織攣縮,待軟組織腫脹消退后行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定,其優(yōu)點(diǎn)是注重骨折周?chē)浗M織的保護(hù),避免在軟組織急性損傷期施行手術(shù),使軟組織免受創(chuàng)傷和手術(shù)的雙重打擊,適當(dāng)延期手術(shù)治療時(shí)間,使軟組織得到一個(gè)充分恢復(fù)的機(jī)會(huì)。限制軟組織并發(fā)癥,改善關(guān)節(jié)重建效果,能有效地降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。缺損區(qū)需要加髂骨植骨填充骨缺損才能重新建造一個(gè)相對(duì)平滑的下脛腓關(guān)節(jié)面[8-10]。

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(收稿日期:2009-05-03)