賈秀蘭主任醫(yī)師治療病毒性心肌炎的經(jīng)驗(yàn)

丁 智 李 靜 許 丹 賈秀蘭

關(guān)鍵詞：病毒性心肌炎；賈秀蘭；經(jīng)驗(yàn)

中圖分類(lèi)號(hào)：R542.2⁺文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1007—2349(2009)12—0004—03

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師賈秀蘭，業(yè)醫(yī)30余載，醫(yī)術(shù)精湛，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其在中西醫(yī)防治心血管疾病方面有較好的療效。余隨師侍診，獲益匪淺?，F(xiàn)將賈主任對(duì)病毒性心肌炎的認(rèn)識(shí)與治療介紹如下。

病毒性心肌炎(viral myocarditis)是一種與病毒感染有關(guān)的局限性或彌漫性炎癥性心肌疾病，是最常見(jiàn)的感染性心肌炎。病毒性心肌炎在各年齡組均可發(fā)生，但以?xún)和?。歲以下的成人居多。男性多于女性。病毒感染有明顯季節(jié)特點(diǎn)，流感病毒感染多發(fā)牛在冬季，腸道病毒感染多發(fā)生在夏秋季，且夏秋季發(fā)病率較高。病毒性心肌炎的確切發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，目前認(rèn)為與病毒感染和自生免疫反應(yīng)有關(guān)。西醫(yī)尚無(wú)特效治療方法，多以對(duì)癥支持治療，而中醫(yī)藥治療病毒性心肌炎有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和良好療效。

1病因病機(jī)

賈主任認(rèn)為正氣不足、邪毒侵心是導(dǎo)致本病發(fā)生的重要因素，飲食、情志、勞累等是誘發(fā)本病或加重病情的主要因素，氣陰兩虛是疾病演變過(guò)程中的主要病理變化。正氣不足，尤其是心肺之氣不足是本病發(fā)生的主要內(nèi)在因素。病性為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛主要表現(xiàn)為氣陰兩虛，標(biāo)實(shí)主要為外感邪毒，虛之征象貫穿始終。葉天士云：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌保跗趯儆跍夭》懂?，表現(xiàn)為肺系證候，隨后逆?zhèn)?，以心系證候?yàn)橹鳌匦吧鲜?，衛(wèi)氣不足，邪毒是重要的外在因素，其初得之，風(fēng)熱毒邪，侵犯肺衛(wèi)，不得宣散，由表人里，致肺經(jīng)郁熱，肺失宣降，肺氣上逆，邪毒上犯頭咽，故頭痛、咽喉腫痛、流涕、咳嗽喘息；由于心肺同居上焦，肺朝百脈，與心脈相通，故肺經(jīng)郁熱浸淫于心，邪熱毒邪消灼心陰，耗傷心氣。心氣不足，鼓動(dòng)乏力故多見(jiàn)乏力；心居胸中，胸中宗氣運(yùn)行無(wú)力，氣機(jī)不暢，故胸悶氣短；動(dòng)則耗氣，故活動(dòng)勞累后癥狀加重；汗為心液，氣虛不固而外泄，故自汗。心陰不足，心失所養(yǎng)，心動(dòng)不安故心悸怔忡；虛熱擾心而心神不安，故心煩、失眠多夢(mèng)；陰不制陽(yáng)，虛熱內(nèi)生，故潮熱、盜汗、咽千，氣陰兩虛者多舌淡或舌紅少苔，脈細(xì)弱。陽(yáng)熱之邪煎熬血液而成瘀，尤其是病程遷延日久，致臟腑氣陰虧虛，心主血脈之功能失調(diào)，從而出現(xiàn)氣血不暢，心脈瘀阻又可妨礙氣血的正常運(yùn)行，影響本病的轉(zhuǎn)歸。同時(shí)氣陰既虛，則脾失健運(yùn)，肺失宣肅，水液不能正常布散，停而成飲，聚而成痰。痰濁、瘀血?jiǎng)t是主要病理產(chǎn)物，又是導(dǎo)致本病病情加重、遷延難愈的主要原因。久病體虛，容易導(dǎo)致陰血虧虛，心失所養(yǎng)，不能藏神，故神不安，志不寧，發(fā)為本證。如思慮過(guò)度，勞傷心脾，不但耗傷陰血，又影響脾胃生化之源，漸至氣血虧虛，不能上奉于心，亦能發(fā)生心悸。

2治療

病變初期多為熱邪侵襲，溫邪上受，首先犯肺，患者惡寒發(fā)熱、咳嗽咳痰、咽紅腫痛等感冒癥狀伴胸悶心悸、氣短乏力，舌紅、苔薄黃、脈結(jié)代或細(xì)數(shù)等心脈失調(diào)癥狀，主要是毒邪經(jīng)肺侵人心脈，熱傷營(yíng)陰，而致心脈為病。治療以辛涼解表，清熱解毒為主，兼顧熱邪耗陰的一面，選銀翹散加減，方中銀花、連翹用量宜大；薄荷、荊芥發(fā)散表邪；桔梗、牛蒡子甘草宣肺祛痰利咽；竹葉清心除煩；蘆根清熱生津；黃芪益氣；板藍(lán)根、大青葉清熱解毒。此外，尚有部分患者。非由肺傳心，而以濕熱癥狀顯著。臨床上見(jiàn)心悸、胸悶、惡心、嘔吐、納呆、胃脘脹滿、便稀、尿少、苔黃膩、脈滑數(shù)或濡數(shù)等癥狀。治療宜清熱化濕、涼營(yíng)解毒。方用黃連溫膽湯加減。

心癉之病，邪毒侵心，臨床最常見(jiàn)的癥狀是心悸怔忡，胸悶，少氣懶言，神疲倦怠，頭暈?zāi)垦?，煩熱口渴，夜寐不安，自汗盜汗，舌光紅，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。此乃邪毒人心，耗氣傷陰，致心氣血兩虧。故臨床最常見(jiàn)為氣陰兩傷之證，法當(dāng)益氣養(yǎng)陰，寧心安神，選方酸棗仁湯加黃芪，并根據(jù)兼癥加減。賈主任多年的，臨床經(jīng)驗(yàn)，酸棗仁湯加黃芪治療氣陰兩傷證的病毒性心肌炎療效甚佳，方中黃芪用量宜大加強(qiáng)益氣作用，可用到50g；酸棗仁人心肝之經(jīng)，養(yǎng)血寧心安神，知母清熱滋陰而降心火，二者合用，養(yǎng)心陰、益肝血、安神定志；川芎活血化瘀，茯苓健脾化痰；五味子、麥冬養(yǎng)陰生津，潤(rùn)肺清心。隨癥加減：若脈急促者加白芍、五味子、炙甘草、煅龍骨；若胸悶氣滯明顯者加木香、香附、枳殼；若瘀血明顯者加丹參、桃仁、紅花；若胸痛明顯者加延胡索；若心煩躁動(dòng)者加黃連、梔子、淡豆豉；若頭暈明顯者加葛根、川芎；若舌苔厚膩者加藿香、薏苡仁；若尿少水腫者加大腹皮、豬苓、澤瀉。同時(shí)患者多伴有肝氣不舒、情志不暢等心肝同病之證，給患者必要的心理疏導(dǎo)，解除患者的緊張，加用柴胡、香附、枳殼、川棟子等疏肝解郁之品。

3藥理研究

酸棗仁皂苷有對(duì)抗心肌缺血的趨勢(shì)和作用同時(shí)還具有降脂抗衰老以及改善血液流變學(xué)、抗血栓作用。導(dǎo)師曾研究酸棗仁水煎劑提取物具有抗病毒調(diào)節(jié)機(jī)體免疫作用。川芎的主要成分川芎嗪有抑制血管平滑肌收縮，擴(kuò)張冠脈，增加冠脈血流量，改善心肌缺氧狀況；還可降低血小板表面活性，抑制血小板聚集，可預(yù)防血栓及降血脂作用。茯苓有抗炎、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫的作用。甘草具有抗炎、抗病毒、解毒及糖皮質(zhì)激素的作用。病毒性心肌炎的發(fā)病與病毒感染和患者機(jī)體的免疫失控有關(guān)，現(xiàn)代藥理學(xué)證明黃芪對(duì)干擾素系統(tǒng)有激活作用，能抗病毒，能改善心肌炎患者的心功能狀態(tài)及調(diào)節(jié)本病患者的免疫失控現(xiàn)象，抑制鈣超載，增加心肌收縮力及恢復(fù)心功能等作用，對(duì)柯薩奇病毒感染的心肌細(xì)胞有明顯的保護(hù)作用，并使心肌的細(xì)胞電生理異常減輕及心律失常減少，故黃芪實(shí)為病毒性心肌炎的首選之藥。當(dāng)歸、丹參具有增加冠狀動(dòng)脈血流量、擴(kuò)張微血管、保護(hù)血管內(nèi)皮的作用。生地、麥冬具有促進(jìn)細(xì)胞免疫、抗炎、強(qiáng)心等功能。上述諸藥的藥理研究均能對(duì)心肌有所保護(hù)，同時(shí)有一定的抗心律失常作用，這就進(jìn)一步證明了選方和用藥是正確和有效的。

4典型病例

張某，女，37歲，公務(wù)員。1年前患者因感冒后出現(xiàn)乏力、胸悶、心悸、頭暈等癥，在成都市某三甲醫(yī)院檢查：白細(xì)胞總數(shù)12×109／L，血沉30mm／h；心肌酶學(xué)ALT60U／I叫AST 90U／L、LDH 190U／L、CK—MB 720U／L均高于正常范圍，心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白1，5ug／L弱陽(yáng)性。動(dòng)態(tài)心電圖提示V，一V。S7一T4g'~壓低約。05mV，T波低平，室性早搏總數(shù)27585次。心臟彩超提示廣泛左心室壁運(yùn)動(dòng)減弱及收縮功能障礙。診斷為病毒性心肌炎，經(jīng)過(guò)抗炎、抗病毒、營(yíng)養(yǎng)心肌、改善心肌供血、控制心率等治療2。天，癥狀無(wú)明顯緩解。遂求中醫(yī)診治，癥見(jiàn)每稍活動(dòng)后即感心悸、氣短、胸悶，乏力懶言，咽部不適、咳嗽無(wú)痰，精神不振，面色無(wú)華，多夢(mèng)，潮熱，自捫脈搏不齊，舌淡苔白脈細(xì)代。病為心癉，證屬氣陰兩虛，法當(dāng)益氣養(yǎng)陰，寧心安神。方取酸棗仁湯加黃芪加減：黃芪30g，黨參30g，酸棗仁20g，茯苓30g，知母10g，川芎10g，五味子10g，生地10g，板藍(lán)根30g，大青葉30g，甘草5g。二診：服藥15劑后，無(wú)咳嗽、咽部不適，精神、體力改善，心慌減輕，多夢(mèng)、潮熱同前，出現(xiàn)口干，納差，舌脈淡苔白脈細(xì)，說(shuō)明外邪已去，需加強(qiáng)滋陰力度，同時(shí)兼顧后天脾胃。上方去板藍(lán)根、大青葉，加用黃精20g。麥冬20g，谷芽30g。三診：服藥15劑后，已無(wú)胸悶、心悸、乏力之癥，偶有潮熱，納眠可，舌淡紅苔白脈細(xì)。復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖提示偶有室性早搏，總數(shù)560次，ST—T段正常。心肌酶學(xué)正常。為鞏固療效，繼服2。劑。

5討論

中醫(yī)文獻(xiàn)中尚無(wú)特定的病名與病毒性心肌炎相對(duì)應(yīng)，根據(jù)臨床表現(xiàn)不同，一般而言，以心悸為主者，當(dāng)屬“心悸”、“怔忡”、“厥證”范疇；若以心前區(qū)痛者，則應(yīng)以“心痛”“胸痹”辨證；以乏力為主癥者，又宜從“虛勞”論之；若系急性感染起病者，則可從“溫病”論治，危重者可歸“心水”、“厥脫”等內(nèi)科病的范疇。我回現(xiàn)行頒布的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》將病毒性心肌炎定名為“心癉”。

賈主任經(jīng)過(guò)大量實(shí)踐，認(rèn)為益氣養(yǎng)陰為中醫(yī)治療病毒性心肌炎的基本大法。對(duì)改善病人血液循環(huán)狀態(tài)，增強(qiáng)心肌收縮力，提高病人體質(zhì)，防止復(fù)發(fā)都有重要意義。治療病毒性心肌炎用酸棗仁湯加黃芪，因?yàn)榛颊卟〕讨卸加袣馓?，藥理作用提示黃芪抗病毒、提高免疫功效；同時(shí)均有養(yǎng)陰的藥物。如麥冬、五味子收到了很好的效果。在治療過(guò)程中不僅要強(qiáng)調(diào)心肺的醫(yī)治，而且要注意脾胃腎的調(diào)護(hù)。更加驗(yàn)證了本病病性為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛主要表現(xiàn)為氣陰兩虛，標(biāo)實(shí)主要為外感邪毒。此病的治療不可拘泥于中醫(yī)，需中西醫(yī)結(jié)合論治，方可取得滿意的療效。