沈家驥柔肝和胃法的臨床經驗介紹

楊小潔 翟毓紅 沈宇明 歐汝明 沈家驥

關鍵詞：沈家驥；柔肝和胃法；名醫(yī)經驗

中圖分類號：R256.4文獻標識碼：A

文章編號：1007—2349(2009)12—0007—02

吾師沈家驥是云南省名中醫(yī)，云南省首批及全國第四批老中醫(yī)專家學術經驗繼承導師，最擅應用《傷寒論》、《金匱要略》、《千金方》、《脾胃論》等著名經典方劑，并結合多年的臨床診療經驗隨證加減，形成獨具一格療效顯著的系列特色方藥，現將導師柔肝和胃法在臨床中的應用經驗介紹如下。

1柔肝和胃法的藥物組成及方義分析

藥物組成：柴胡、炙甘草、枳實、白芍、川棟子、蒼術、郁金、沉香、茯苓、雞內金、砂仁、厚樸、竹茹、黃芩。本方源自《傷寒論》之四逆散加味演變而來，《傷寒論辨少陰病脈證并治》，“少陰病、四逆、其人或咳，或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利不重者，四逆散主之?！贝藙檎{和肝脾之代表方劑。多由肝氣郁結、橫逆犯脾；或因脾虛、營血不足、肝失疏泄而致脘腹胸脅脹痛、神疲食少、月經不調、腹痛泄瀉、手足不溫等吾師在該方的基礎上加入了蒼術、黃芩、茯苓、厚樸、砂仁、沉香、郁金等藥是因為臨床中其證較《傷寒論》條論之證候復雜，病情癥候多變之故。

方中取柴胡人肝膽經，開發(fā)陽氣，疏肝解郁、透邪外出，為君藥。白芍、郁金、斂陰活血、養(yǎng)血柔肝為重、與柴胡合用以養(yǎng)肝血、條達肝氣，可使柴胡開散而無耗傷陰血之弊。佐以理氣之枳實，川棟子、沉香、理氣解郁，因“肝喜條達”，同時佐以茯苓、蒼術、雞內金、厚樸、砂仁、健脾燥濕，培土和中，因脾喜燥惡濕。使以黃芩、甘草、竹茹，清熱透邪解郁，調和諸藥，諸藥同用，共奏透邪解郁，疏肝理脾之效。即為柔肝和胃法之本意，吾師在臨床中擅用本法之代表方柴平湯(組成即為上述諸藥)治療各型邪陷少陽，肝胃不和，脾弱肝旺所致之各型胃脘痛，泄瀉之病證，療效顯著。

2柔肝和胃法在臨床中的常見病證

老師常用本法治療的病證有如下幾種：①慢性胃炎、胃腸功能性紊亂所致的胃脘痛，泄瀉諸癥。②慢性肝炎及慢性膽囊炎并發(fā)的腹痛，腹瀉；③膽囊術后綜合征之腹痛、泄瀉者。④血液系統(tǒng)疾病，血小板減少性紫癜，白細胞降低，貧血諸癥。⑤婦科月經紊亂之伴有腹痛、泄瀉、納食減少諸癥，⑥更年期綜合之情緒急躁，口苦，脘腹脹滿，胃腸功能紊亂諸癥。⑦胃神經官能癥常有胃脘脹痛，泄瀉、失眠等癥者。⑧小兒營養(yǎng)不良消瘦，納呆脾弱肝旺之疳積諸癥。

3隨癥加減應用

上述8類病癥臨床常見的病癥，根據患者各自病程之長短，病因，病機的不同，出現的證候往往因寒、熱、虛、實挾雜、因而隨癥方藥常常有加減變化，如兼有濕熱內蘊者，由于日久化熱，邪熱犯胃，癥見胃脘灼痛，痛勢急迫，煩躁易怒，泛酸嘈雜。在此方基礎上加黃連、茵陳、佛手、元胡；若痛有定處，疼痛如針刺；或見吐血便黑、加地榆、大黃、三棱、莪術等；胃陰虧虛，加石斛、沙參、生地、枸杞；兼脾胃虛寒，神疲乏力，面色蒼白，加黃芪、波蔻；伴有飲食停滯的加山楂、神曲；久病氣血不足加枸杞、大棗、黃芪、當歸；婦科之月經不調、腰酸。加香附、當歸、杜仲、桑寄生、續(xù)斷，兼失眠，夜臥不寧者加酸棗仁、生山楂?？傊釒熢谂R床上述諸證以柔肝和胃法主要根據不同的病癥，辨證施治在柴平湯的基礎上加減變化靈活應用往往收效良好。

4病案舉例

4.1病例1陳某，男，41歲，反復胃脘疼痛5年余。近因工作勞累，加之情志所傷而發(fā)病。癥見；面色發(fā)黃，脘腹疼痛，疼痛劇烈，食欲不振。脘腹脹滿，泛酸噯氣，大便于結帶黑色，舌苔黃厚膩，脈弦數，大便隱血(++)，胃鏡檢查，診斷為“十二指腸潰瘍，慢性淺表性胃炎”，此證為肝胃郁熱，迫血妄行。治當以柔肝和胃，清利濕熱，兼以涼血止血。方藥：柴胡15g，茵陳15g，黃芩20g，厚樸20g，炒地榆15g，生大黃5g，川棟子15g，蒼術15g，茯苓30g，甘草30g，佛手5g，竹茹1團，郁金15g，服3劑，1周后隨診，大便潛血轉陰，諸癥悉除。復診守上方去地榆、大黃、加石斛，砂仁、雞內金、1周后隨診胃鏡檢查未見異常，精神轉佳，心情愉快。

4.2病例2王某，女，37歲，于2008年12月30日初診。患者于2008年1月患急性無黃疽型乙型肝炎，在醫(yī)院治療2個月后，肝功能未恢復正常出院，出院后在醫(yī)院門診以中藥清熱解毒，健脾利濕之劑治療，病情一度好轉，但轉氨酶仍未恢復正常。谷丙轉氨酶122U／L，診見：脘腹脹滿，乏力神疲，不思飲食，腹部隱隱作痛，大便溏瀉，舌質淡，苔白膩，脈濡弦。體檢：面色晦滯，眼圈青黑，肝上界第6肋間，肋下未觸及。查：谷丙轉氨酶70U／L，此證為肝郁不暢，絡脈瘀滯，脾虛失運。治以柔肝和胃，清熱健脾，兼活血化瘀。處方：柴胡15g，黃芩20g，郁金15g，蒼術15g，川棟子15g，白芍lOg，炙甘草30g，沉香5g，炒雞內金20g，生地30g，枸杞30g，大棗30g，三棱10g，莪術10g，連續(xù)服藥1個月后復查肝功能恢復正常，癥狀明顯好轉，至今肝功能正常，生活工作正常。

5小結

導師應用柔肝和胃法治療的上述8類病證，與現代醫(yī)學的幽門螺桿菌感染，功能性胃腸病，功能性消化不良，慢性肝膽疾病，消化不良等疾病有密切的關系。筆者跟師期間通過對該類疾病門診臨床治療病例的大量收集整理，歸納其臨床表現多為脘腹脹滿，胃脘痛、泄瀉、納食減少、呃逆上氣、神疲乏力，或有口干、口苦、情緒易怒或有夜臥不寧、眩暈、耳鳴、腰膝酸軟等癥，病因病機主要圍繞肝脾不和之肝氣郁結，橫逆犯胃，或因脾虛，營血不足，肝失疏泄為主要辨證要點，導師在運用柔肝和胃法配合中醫(yī)“八法”靈活辨治的經驗，值得筆者繼承發(fā)揚，并結合臨床實際推廣應用。