趙淳教授運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合診治高血壓病的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)

張 磊 唐 彬 趙 淳

關(guān)鍵詞：高血壓??；中西醫(yī)結(jié)合；趙淳；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號(hào)：R541.3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1007—2349(2009)12—0001—03

趙淳教授系第三、四批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、云南省榮譽(yù)名中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合主任醫(yī)師。長(zhǎng)期從事中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科、急診急救醫(yī)學(xué)的醫(yī)療、教學(xué)、科研和管理工作。擅長(zhǎng)采用中西醫(yī)結(jié)合的觀點(diǎn)、思路和方法診治疾病，以中醫(yī)“治未病”思想為指導(dǎo)，對(duì)高血壓病的預(yù)防、診治積累了豐富獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將導(dǎo)師中西醫(yī)結(jié)合診治高血壓病的思路方法和臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1探究病因病機(jī)，闡明醫(yī)理，機(jī)圓法活

導(dǎo)師指出從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)而言高血壓病(原發(fā)性高血壓)是一種由遺傳因素和環(huán)境因素共同作用引起的多基因遺傳病。其病因和發(fā)病機(jī)制雖有不少假說(shuō)得到一些實(shí)驗(yàn)室和臨床資料的支持，但至今未明。目前認(rèn)為本病是在一定的遺傳易感性基礎(chǔ)上經(jīng)多種后天因素作用所致。后天因素包括：神經(jīng)、精神作用，腎素－血管緊張素－醛固酮(RAA)系統(tǒng)平衡失調(diào)，胰島素抵抗，鈉過(guò)多，肥胖，吸煙，飲酒過(guò)度等。

從中醫(yī)角度而言根據(jù)高血壓病的主要癥狀為頭痛、眩暈，故高血壓病可歸屬于中醫(yī)學(xué)頭痛或眩暈、薄厥等范疇。導(dǎo)師指出古代醫(yī)家早就對(duì)頭痛、眩暈的病因病機(jī)有精辟的論述，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，《類證治裁》云：“高年腎液已衰，水不涵木”。故高血壓病與肝、腎關(guān)系密切。朱丹溪認(rèn)為：“無(wú)痰不眩，無(wú)火不暈”，李東垣謂：“凡頭痛皆以風(fēng)藥治之者，總其大體而言。高巔之上，惟風(fēng)可到”，《血證論》云“瘀血攻心，心痛頭?！?，這些論述都說(shuō)明高血壓病與風(fēng)、火、痰、瘀等致病因素有關(guān)。值得后學(xué)認(rèn)真學(xué)習(xí)，繼承發(fā)揚(yáng)。導(dǎo)師認(rèn)為高血壓病發(fā)生的主要原因常與情志失調(diào)，飲食不節(jié)，內(nèi)傷虛損等因素有關(guān)。長(zhǎng)期精神緊張或憂思惱怒致肝失條達(dá)，肝氣郁滯，郁久化火，使肝陰暗耗，風(fēng)陽(yáng)升動(dòng)，上擾清空，而致面紅目赤，眩暈，頭痛；年老腎虧或勞傷過(guò)度，腎精虧損，水不涵木，肝失所養(yǎng)，以致肝陰不足，肝陽(yáng)上亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，上擾清竅，發(fā)為眩暈，頭痛；恣食肥甘，高鹽飲食，或吸煙酗酒，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，水液輸布失調(diào)，濕濁壅遏，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，痰生熱，熱生風(fēng)，風(fēng)痰上擾清竅也可致眩暈，頭痛。綜上所述高血壓病所引起的眩暈，頭痛，其病因雖然不一，但是肝腎陰陽(yáng)失調(diào)，心腦腎等臟器受損為其發(fā)病關(guān)鍵，病理因素有風(fēng)、火、痰、瘀、虛。其病性多為下虛上實(shí)，虛實(shí)夾雜。肝腎不足為下虛，肝陽(yáng)上亢，風(fēng)火、風(fēng)痰上擾為上實(shí)。病程早期多以實(shí)證為主或虛實(shí)夾雜，晚期常以虛證為主或虛實(shí)夾雜。

上述認(rèn)識(shí)說(shuō)明高血壓病的病因病機(jī)、病理環(huán)節(jié)十分復(fù)雜，故僅對(duì)患者單純降壓治療難以取得理想效果，只有采取中西醫(yī)結(jié)合綜合治療措施(包括生活方式干預(yù)，藥物治療等)對(duì)患者進(jìn)行整體調(diào)節(jié)才能提高本病的控制率，取得滿意療效。

2實(shí)踐《指南》，規(guī)范診治，中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)以提高療效

導(dǎo)師指出《2005中國(guó)高血壓防治指南》(修訂版)、(以下簡(jiǎn)稱《指南》)是在總結(jié)相關(guān)的研究成果，參考WHO和其他國(guó)家的指南，并結(jié)合我國(guó)的國(guó)情，經(jīng)全國(guó)著名專家反復(fù)討論論證后提出的共識(shí)。為使高血壓防治提高到一個(gè)新水平，必須全面貫徹《指南》的精神，使其變成實(shí)際行動(dòng)。導(dǎo)師認(rèn)為《指南》的要點(diǎn)、防治策略和原則主要是：強(qiáng)調(diào)為了防治本世紀(jì)心血管發(fā)病高峰的到來(lái)，有必要將預(yù)防的戰(zhàn)線前移，將血壓在120～139mmHg／80～89mmHg者列為正常高值，給人們的是一種預(yù)防為主的健康理念，血壓處在此范圍內(nèi)者，應(yīng)認(rèn)真改變生活方式，及早預(yù)防，以免發(fā)展為高血壓病。

高血壓患者的治療決策不僅根據(jù)其血壓水平。還要考慮：(1)有無(wú)其他危險(xiǎn)因素；(2)有無(wú)靶器官損害或糖尿病；(3)有無(wú)并存的臨床情況，如心、腦、腎、動(dòng)脈、視網(wǎng)膜病變；并根據(jù)《指南》危險(xiǎn)度分層標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行危險(xiǎn)度分層(低、中、高、很高危)和確定治療方案。危險(xiǎn)度分層標(biāo)志著對(duì)高血壓防治觀念的轉(zhuǎn)變，以“心血管總危險(xiǎn)”取代單純追求降壓，有利于多種危險(xiǎn)因素綜合治理的實(shí)施。

高血壓病的治療目標(biāo)主要是最大限度地降低心血管病的死亡率和病殘率。要求醫(yī)生在治療高血壓病的同時(shí)，干預(yù)患者所有可逆性危險(xiǎn)因素(如吸煙、血脂異?；蛱悄虿?，并處理患者同時(shí)存在的各種臨床病證。降壓目標(biāo)是將血壓降至140／9。mmHg以下，老年患者的收縮壓降至150mmHg以下，有糖尿病或腎病的高血壓患者降至130／80mmHg以下。高血壓的非藥物治療，要求認(rèn)真改變生活方式：戒煙，堅(jiān)持適量體力活動(dòng)，膳食適當(dāng)限制鈉、脂肪攝量，增加蔬菜、水果，節(jié)制飲酒，保持正常體重，超重或肥胖者減輕體重，講究心理衛(wèi)生，這不僅是高血壓病治療的重要手段，也是其他心血管病乃至糖尿病治療的不容缺少的基礎(chǔ)，并要求持久地將上述各項(xiàng)落實(shí)于日常生活中。高血壓的藥物治療，目的是通過(guò)降壓治療使高血壓患者的血壓達(dá)到目標(biāo)水平，以期降低心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。

導(dǎo)師指出對(duì)高血壓1級(jí)，低危與中?；颊邞?yīng)認(rèn)真改變生活方式，并按中醫(yī)辨證論治，絕大多數(shù)患者即可達(dá)到治療目標(biāo)；對(duì)高血壓2～3級(jí)，高危與極高?；颊唔毩⒓撮_(kāi)始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床癥狀進(jìn)行藥物治療。要充分發(fā)揮中西醫(yī)藥各自的優(yōu)勢(shì)，做到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，制定和完善中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)化診治方案，實(shí)施個(gè)體化治療并持之以恒。

導(dǎo)師指出中藥是天然藥物，其復(fù)方制劑含有多種成分，使之體現(xiàn)出多系統(tǒng)多環(huán)節(jié)整體調(diào)節(jié)的作用特點(diǎn)。這一優(yōu)勢(shì)已被近年來(lái)大量的藥理學(xué)和臨床研究所證實(shí)。在疾病前期和亞臨床時(shí)因癥狀體征不明顯，中藥副反應(yīng)小非常適合這類人群長(zhǎng)期預(yù)防服用。治療高血壓藥物安全性研究證實(shí)許多單靶點(diǎn)拮抗性西藥的副反應(yīng)和毒性都是在藥物長(zhǎng)期應(yīng)用后顯現(xiàn)出來(lái)，而中藥相對(duì)安全，副作用相對(duì)小的優(yōu)勢(shì)也是在長(zhǎng)期臨床應(yīng)用中通過(guò)比較而突現(xiàn)出來(lái)。所以中藥復(fù)方制劑很適合高血壓病的一、二級(jí)預(yù)防。導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)中醫(yī)藥具有整體動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)和個(gè)體化治療的優(yōu)勢(shì)，單靶點(diǎn)拮抗是西藥之長(zhǎng)，多靶點(diǎn)整體調(diào)節(jié)是中藥作用的特點(diǎn)，對(duì)高血壓病治療的功效主要表現(xiàn)為：(1)改善癥狀，提高生活質(zhì)量：臨床上可看到一些高血壓患者，出現(xiàn)頭暈、乏力、心煩、急躁易怒、失眠等癥狀，服用降壓西藥使血壓下降到了正常水平，但是癥狀并未見(jiàn)明顯減輕，如果同時(shí)運(yùn)用中醫(yī)辨證論治，能達(dá)到既降血壓又消除癥狀、改善患者生活質(zhì)量的效果。一些患者雖患高血壓病，但無(wú)任何不適癥狀，服用西藥血壓下降至正常水平后反而覺(jué)得頭暈、乏力等全身不適，如配合中醫(yī)辨證論治能消除癥狀，并可起到減少降壓西藥劑量，從而減少西藥副作用的效果。(2)單味中藥或復(fù)方制劑有一定降壓作用并能防治高血壓病靶器官損害：導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)治療高血壓病的目的不僅在于降低血壓本身，還在于全面降低心腦血管病的發(fā)病率和死亡率。這需要在降壓的同時(shí)對(duì)高血壓的靶器官損害進(jìn)

行干預(yù)。高血壓病主要的靶器官損害涉及到動(dòng)脈、心臟、腎臟、腦、眼底等組織器官，最重要的是左心室重構(gòu)和血管重構(gòu)，可引起心、腦、腎、視網(wǎng)膜并發(fā)癥。高血壓病左心室肥厚(LVH)的出現(xiàn)，多發(fā)生在病程較長(zhǎng)和血壓控制不良的患者，LVH及其組織重構(gòu)的發(fā)生、發(fā)展與心臟腎素血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)(RAS)有著十分密切的關(guān)系，去甲，腎上腺素(NE)，血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)等具有刺激心臟肥厚的作用。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為L(zhǎng)VH的形成是因?yàn)殚L(zhǎng)期的陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂導(dǎo)致病理產(chǎn)物血瘀、痰濁的產(chǎn)生，符合“久病人絡(luò)”的理論。其主要病機(jī)是在陰陽(yáng)失調(diào)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)血瘀、痰濁，以血瘀為主兼有痰濁。

關(guān)于高血壓病左室肥厚和其他靶器官損害的中醫(yī)治療，導(dǎo)師認(rèn)為應(yīng)遵循辨證和辨病相結(jié)合，傳統(tǒng)中藥理論和現(xiàn)代中藥藥理研究結(jié)果相結(jié)合的原則。辨證論治，在運(yùn)用平肝熄風(fēng)、滋養(yǎng)肝腎方藥調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡的基礎(chǔ)上應(yīng)重視活血化瘀、祛痰降濁藥物的應(yīng)用，祛瘀化痰藥物主要選用有擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)和調(diào)節(jié)血脂的藥物。如丹參、川芎、紅花、赤芍、虎杖、葛根、薤白、三七、當(dāng)歸、燈盞花素制劑等。據(jù)辨證中成藥可選用：松齡血脈康膠囊(鮮松葉、葛根、珍珠層粉)、舒心降脂片、銀丹心腦通軟膠囊、荷丹片、血脂康膠囊(天然他汀類)等。

3學(xué)習(xí)導(dǎo)師辨證論治經(jīng)驗(yàn)的體會(huì)

導(dǎo)師指出高血壓病屬中醫(yī)頭痛、眩暈、薄厥等病范疇。中醫(yī)辨證大致分為肝陽(yáng)上亢、痰濁中阻、肝腎虧虛、氣血虧虛、痰瘀阻絡(luò)5個(gè)證型，各證型可單獨(dú)出現(xiàn)，亦可相互并見(jiàn)，如肝陽(yáng)上亢兼肝腎陰虛，血虛兼肝陽(yáng)上亢，肝陽(yáng)夾痰濁、血瘀等證，須詳察病情，辨證治療。

3.1肝陽(yáng)上亢治以平肝潛陽(yáng)，滋養(yǎng)肝腎，方選天麻鉤藤飲化裁。

3.2痰濁中阻治以燥濕化痰，健脾和胃，方選半夏白術(shù)天麻湯化裁或溫膽湯化裁。

3.3肝腎虧虛治以補(bǔ)養(yǎng)肝腎，偏陰虛者方選知柏地黃湯化裁，偏陽(yáng)虛者方選金匱腎氣丸化裁。

3.4氣血虧虛治以補(bǔ)養(yǎng)氣血，健運(yùn)脾胃，方選歸脾湯或補(bǔ)中益氣湯化裁。

3.5痰瘀阻絡(luò)治以化痰祛瘀通絡(luò)，方選溫膽湯加丹參、紅花、川芎、赤芍、稀簽草等化裁。

導(dǎo)師指出臨床上高血壓病患者常伴有血脂異常、肥胖、糖耐量受損或糖尿病等心血管疾病的危險(xiǎn)因素，其中醫(yī)辨證以肝陽(yáng)上亢夾痰瘀證和肝腎陰虛致肝陽(yáng)上亢夾痰瘀證尤為常見(jiàn)，故導(dǎo)師論治本病特別重視運(yùn)用平肝潛陽(yáng)佐以豁痰降濁、活血化瘀通絡(luò)治法，常用天麻鉤藤飲(《雜病證治新義》)化裁治之。其組方為：天麻15g(搗)，鉤藤15g(后下)，石決明20(先煎)，梔子10g，黃芩10g，川牛膝15g，炒杜仲15g，桑寄生15g，益母草10g，夜交藤15g，朱茯神15g，甘草6g。并根據(jù)證候隨癥加減，伴頭目脹痛、口苦脅痛者，目赤舌紅者酌加菊花10g，白芍20g，龍膽草6g，炒柴胡10g；伴形體肥胖、舌苔膩，痰濁較重，血脂異常者加虎杖15g，山楂10g，丹參15g，薤白10g，或選用舒心降脂片、荷丹片、血脂康膠囊之一配合中藥湯劑口服；合并糖耐量受損或糖尿病者伴腰膝酸軟、耳嗚咽干、煩熱者加生地15g，麥冬15g，枸杞子15g，女貞子15g，旱蓮草15g，制首烏15g；伴心悸失眠、健忘多夢(mèng)者加酸棗仁15g，柏子仁15g，五味子10g，丹參15g；頭痛固定，經(jīng)久不愈，舌質(zhì)紫暗有瘀斑或血液流變學(xué)異常者酌加川芎15g，赤芍15g，延胡索15g(搗)，葛根15g；伴肢體麻木者加稀簽草15g并服用搜風(fēng)化瘀通絡(luò)的中成藥如：通心絡(luò)膠囊或步長(zhǎng)腦心通膠囊。

導(dǎo)師辨證論治除靈活運(yùn)用中藥湯劑外常據(jù)辨證配合選用對(duì)證的現(xiàn)代中藥制劑，可以加強(qiáng)降壓和防治高血壓病靶器官損害的功效，改善癥狀，提高生活質(zhì)量，體現(xiàn)出中醫(yī)藥多系統(tǒng)多環(huán)節(jié)整體調(diào)節(jié)的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)。據(jù)辨證堅(jiān)持服用中成藥可以提高患者對(duì)本病長(zhǎng)期治療的依從性，不僅近期療效顯著，而且能取得預(yù)防和減少心腦血管事件的遠(yuǎn)期療效。