北京市全科醫(yī)生對(duì)上門醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)的質(zhì)性研究

趙春艷，劉英杰，邵爽，王美榮，杜娟*

隨著全球人口老齡化加劇，失能、半失能老年人數(shù)量迅速增加，老年人的養(yǎng)老和醫(yī)療問題愈發(fā)突出，以全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)、面向家庭的上門醫(yī)療服務(wù)成為世界新趨勢(shì)［1］。近年來，我國(guó)居家高齡、重病、空巢、失能及部分失能老年人數(shù)量快速增加，對(duì)上門醫(yī)療服務(wù)的需求迫切［2-3］。2016年6月，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦等7部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見的通知》［4］，要求推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為簽約居民提供全程服務(wù)、上門服務(wù)、錯(cuò)時(shí)服務(wù)、預(yù)約服務(wù)等多種形式的醫(yī)療服務(wù)。上門醫(yī)療服務(wù)是指醫(yī)護(hù)人員到患者家里提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的方式，服務(wù)內(nèi)容包括家庭病床、家庭護(hù)理、家庭訪視和家庭健康咨詢等［5］。目前，北京市多個(gè)區(qū)/縣的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已經(jīng)開展了重點(diǎn)針對(duì)高齡、失能、空巢和行動(dòng)不便的老年人提供居家上門醫(yī)療服務(wù)的先期試點(diǎn)［6-9］。本研究采用質(zhì)性研究的方法，從全科醫(yī)生的視角了解北京市城鄉(xiāng)上門醫(yī)療服務(wù)的開展現(xiàn)況，以期為上門醫(yī)療服務(wù)的順利推進(jìn)和健康發(fā)展提供決策依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2017年1—2月，采用目的抽樣法，在北京市6個(gè)城區(qū)中抽取12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（其中在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)較少的東城、西城、石景山區(qū)中各抽取1家，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)較多的海淀、朝陽(yáng)、豐臺(tái)區(qū)中各抽取3家），在4個(gè)郊區(qū)中抽取10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（其中在昌平區(qū)抽取4家，在通州、順義、房山區(qū)各抽取2家）。從這22家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中各抽取1名全科醫(yī)生，共22名全科醫(yī)生（編號(hào)為A～V）為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）就職于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)且提供過上門醫(yī)療服務(wù)的全科醫(yī)生；（2）自愿參加本次訪談。排除標(biāo)準(zhǔn)：近1年內(nèi)未在所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)從事上門醫(yī)療服務(wù)工作。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 采用專題小組訪談法進(jìn)行資料收集。按照專題小組訪談法的人數(shù)要求，將受訪者分為市區(qū)組（12名）和郊區(qū)組（10名）分別進(jìn)行訪談，兩組訪談內(nèi)容相同，訪談時(shí)間約為2 h。訪談開始前，由本課題組研究人員向受訪者說明本研究目的和意義，經(jīng)受訪者同意后對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行記錄并錄音。訪談提綱為：（1）您所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)上門醫(yī)療服務(wù)的開展情況？（2）您對(duì)上門醫(yī)療服務(wù)的態(tài)度？您認(rèn)為目前上門醫(yī)療服務(wù)存在的問題是什么？（3）您認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該建立怎樣的上門醫(yī)療服務(wù)激勵(lì)機(jī)制？國(guó)家、社會(huì)、醫(yī)保層面應(yīng)給予哪些政策支持？

1.2.2 資料整理與分析 采用內(nèi)容分析法對(duì)資料進(jìn)行整理和分析。反復(fù)聽取錄音資料，并將文字信息和語(yǔ)音信息整理成規(guī)范的訪問記錄；通過分析訪問內(nèi)容，提取其中的有效內(nèi)容；對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行編碼、歸類、精簡(jiǎn)，提取出訪談主題。

1.2.3 質(zhì)量控制 訪談前，對(duì)訪問者和記錄員進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)，以保證訪談質(zhì)量；訪談過程中，經(jīng)受訪者同意后采用錄音加筆錄的方式進(jìn)行資料收集，以保證資料的完整性和準(zhǔn)確性；資料分析過程中，反復(fù)聽取錄音資料，以保證信息真實(shí)可靠。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EXCEL表格處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x ±s）表示，計(jì)數(shù)資料以絕對(duì)數(shù)表示，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。

本文鏈接：

本研究?jī)H討論以醫(yī)療護(hù)理為重心的上門醫(yī)療服務(wù)，而由公共衛(wèi)生醫(yī)生（或預(yù)防保健醫(yī)生）開展的針對(duì)重度精神病患者、傳染病患者、新生兒的定期訪視已形成規(guī)范的體系，其不在本研究討論范圍。

本研究創(chuàng)新點(diǎn)：

（1）上門醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)療改革的重要內(nèi)容，國(guó)家相關(guān)部委和北京市出臺(tái)了多項(xiàng)文件/政策鼓勵(lì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展上門醫(yī)療服務(wù)，本研究對(duì)上門醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)進(jìn)行了深入探討，政策性與時(shí)效性較強(qiáng)；（2）分析和探討北京市上門醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展現(xiàn)狀和存在的問題，為構(gòu)建合理化社區(qū)醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)上門醫(yī)療服務(wù)體系提供參考依據(jù)；（3）本研究從醫(yī)療服務(wù)提供方的視角出發(fā)，對(duì)參加上門醫(yī)療服務(wù)的全科醫(yī)生進(jìn)行深入訪談，調(diào)查北京市開展上門醫(yī)療服務(wù)的具體困難、問題，分析并討論相應(yīng)的原因及解決辦法，是對(duì)現(xiàn)階段該問題的全面審視與深入思考。

2 結(jié)果

2.1 受訪者基本情況 22名全科醫(yī)生中男6名，女16名；年齡32～41歲，平均年齡（33.6±4.0）歲；學(xué)歷：研究生3名，本科18名，?？?名；職稱：副主任醫(yī)師3名，主治醫(yī)師13名，住院醫(yī)師6名。

2.2 受訪者所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的上門醫(yī)療服務(wù)開展情況 22名受訪的全科醫(yī)生所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展的上門醫(yī)療服務(wù)具體內(nèi)容在家庭病床、家庭護(hù)理、家庭訪視和家庭健康咨詢4個(gè)方面均有涉及。上門醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)中全科醫(yī)生是提供上門醫(yī)療服務(wù)的主體，社區(qū)護(hù)士主要負(fù)責(zé)家庭護(hù)理工作，公共衛(wèi)生醫(yī)生（預(yù)防保健醫(yī)生）主要承擔(dān)健康宣教工作，其中全科醫(yī)生的服務(wù)水平和業(yè)務(wù)能力直接影響整個(gè)團(tuán)隊(duì)的上門醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。服務(wù)流程上，上門醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)接到居民的上門請(qǐng)求后，由全科醫(yī)生先對(duì)居民的疾病情況、上門醫(yī)療服務(wù)意愿等情況進(jìn)行初步評(píng)估，再與居民溝通、協(xié)商上門醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容與具體時(shí)間。首次上門醫(yī)療服務(wù)一般由上門醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)共同上門進(jìn)行服務(wù)，后續(xù)上門醫(yī)療服務(wù)根據(jù)居民實(shí)際需求，可由全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士2人提供或由社區(qū)護(hù)士1人提供，其中因居民對(duì)家庭護(hù)理需求量很大，參與定期護(hù)理的社區(qū)護(hù)士工作量最大。每次上門醫(yī)療服務(wù)時(shí)間從準(zhǔn)備到處置結(jié)束返回一般需要2 h。目前各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供上門醫(yī)療服務(wù)的設(shè)備條件參差不齊，沒有配置專用的交通工具，限制了上門醫(yī)療服務(wù)的能力。

2.3 訪談結(jié)果分析 對(duì)訪談資料進(jìn)行整理分析后，共提煉出5個(gè)主題。

2.3.1 主題一：上門醫(yī)療服務(wù)能夠滿足老年人尤其是失能老年人對(duì)居家醫(yī)療與護(hù)理的迫切需求 受訪全科醫(yī)生對(duì)國(guó)家倡導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)開展上門醫(yī)療服務(wù)的重要性有深刻認(rèn)識(shí)，一致認(rèn)為上門醫(yī)療服務(wù)既解決了失能老年人到醫(yī)院看病難的問題，又能緩解大醫(yī)院接診的壓力，有助于推動(dòng)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)模式的發(fā)展，可以滿足老年人尤其是失能老年人對(duì)居家醫(yī)療與護(hù)理的迫切需求。

受訪者E：“行動(dòng)不便、基礎(chǔ)疾病多的高齡老年人需求較大、呼聲較高。我團(tuán)隊(duì)曾服務(wù)過一對(duì)高齡夫婦，兩位老年人中一位患有慢性阻塞性肺疾病，每逢冬季便加重，一位因重度骨質(zhì)疏松、腰椎壓縮性骨折住院治療，兩位老年人出院后日常生活受到了嚴(yán)重影響。我團(tuán)隊(duì)定期對(duì)兩位老年人進(jìn)行上門訪視，為他們測(cè)血壓、聽心肺、講解日常護(hù)理注意事項(xiàng)，對(duì)老年人提出的問題進(jìn)行了詳細(xì)的解答。深受老年人歡迎?！?/p>

受訪者Q：“我來自郊區(qū)衛(wèi)生院，深知遠(yuǎn)郊區(qū)/縣的留守、失能、孤寡老年人行動(dòng)不便、就醫(yī)困難，他們有強(qiáng)烈的上門醫(yī)療服務(wù)需求。”

2.3.2 主題二：上門醫(yī)療服務(wù)存在潛在的醫(yī)患糾紛和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 受訪者均表示因上門醫(yī)療環(huán)境特殊，有別于醫(yī)院，不具備搶救設(shè)備和特殊治療條件，離開醫(yī)療機(jī)構(gòu)到患者家中開展診療護(hù)理服務(wù)存在較大的安全隱患，主要體現(xiàn)在：（1）醫(yī)護(hù)人員人身安全無(wú)法得到有效保障。若患者病情較重，或突遇患者病情變化，或未達(dá)到患者預(yù)期服務(wù)效果，難免會(huì)發(fā)生醫(yī)患糾紛，甚至危害到醫(yī)護(hù)人員的人身安全。（2）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)增加。要求上門治療、護(hù)理的轄區(qū)居民多數(shù)為高齡、失能或病情危重、病癥復(fù)雜的老年人，一些診治項(xiàng)目如上門輸液、上門放置胃管等醫(yī)療操作風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較高，一旦發(fā)生意外或出現(xiàn)輸液后不良反應(yīng)，均是對(duì)醫(yī)護(hù)人員處置突發(fā)事件及搶救能力的嚴(yán)峻考驗(yàn)。受訪者表示，一些有創(chuàng)傷的治療和操作，除非不得已，還是建議盡可能地在醫(yī)療環(huán)境中實(shí)施。

受訪者A：“我們有一次在為老年人導(dǎo)尿的過程中出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)出血，急呼120工作人員趕到，經(jīng)協(xié)助治療，方才止血?！?/p>

受訪者G：“我們有一次在為轄區(qū)老年人更換胃管過程中，老年人突發(fā)惡性心律失常，病情兇險(xiǎn)，當(dāng)時(shí)在患者家中沒有有效的搶救措施，風(fēng)險(xiǎn)極大。之后，請(qǐng)三級(jí)醫(yī)院心內(nèi)科電生理組治療心律失常的專家會(huì)診并給出建議：對(duì)于高齡老年人，建議在安裝有心電監(jiān)護(hù)儀、各項(xiàng)搶救措施完善的醫(yī)療機(jī)構(gòu)放置胃管?！?/p>

受訪者D：“我們中心團(tuán)隊(duì)曾多次入戶為某高齡腦梗死后一側(cè)肢體癱瘓的失能老年人更換導(dǎo)尿管，老年人最后因長(zhǎng)期臥床合并肺部感染、尿路感染，出現(xiàn)感染性休克去世，家屬認(rèn)為尿路感染是醫(yī)務(wù)人員導(dǎo)尿操作所致，向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心索要高額賠償。”

2.3.3 主題三：上門醫(yī)療服務(wù)缺乏完善的法律法規(guī)和操作規(guī)范 22名全科醫(yī)生中有19名提到，缺乏完善的法律法規(guī)和操作規(guī)范制約上門醫(yī)療服務(wù)的開展。受訪者認(rèn)為上門醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)務(wù)人員注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)不符，存在非法行醫(yī)之嫌，一旦發(fā)生醫(yī)療事故，醫(yī)護(hù)人員有可能被定性為非法執(zhí)業(yè)。因?yàn)槿狈唧w的操作指引，上門醫(yī)療服務(wù)的服務(wù)范圍界限模糊，也存在不必要的上門服務(wù)，對(duì)緊缺的醫(yī)療資源造成了浪費(fèi)。

受訪者B：“上門醫(yī)療服務(wù)是一項(xiàng)頗有爭(zhēng)議的工作，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部對(duì)服務(wù)理念的理解存在分歧。關(guān)鍵是上門醫(yī)療服務(wù)與多項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生法律規(guī)定不相符。目前是法制社會(huì)，如果在開展此類服務(wù)時(shí)發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故，該由誰(shuí)承擔(dān)？沒有法律做后盾，我們?cè)陂_展此類服務(wù)時(shí)總感到心有余悸?！?/p>

受訪者F：“在實(shí)際工作中，我認(rèn)為對(duì)慢性病康復(fù)期、手術(shù)后恢復(fù)期以及腫瘤晚期需要臨終關(guān)懷等的患者開展上門醫(yī)療服務(wù)較為適合，為其提供服務(wù)意義較大。有些患者病情輕，完全可以自行前來就診，有些患者病情較重，應(yīng)該去三級(jí)醫(yī)院住院或者入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)?！?/p>

受訪者D：“對(duì)于高齡、臥床、失能、無(wú)電梯高層居住等的行動(dòng)不便居民，建議開展上門醫(yī)療服務(wù)，不能對(duì)有行動(dòng)能力、可以自行前來就診的患者提供上門醫(yī)療服務(wù)，上門醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該是有前提的、有條件的?！?/p>

2.3.4 主題四：醫(yī)護(hù)人員上門醫(yī)療服務(wù)的積極性不高訪談中，絕大多數(shù)的全科醫(yī)生認(rèn)為目前我國(guó)基層醫(yī)務(wù)人員待遇普遍較低，再加上開展上門醫(yī)療服務(wù)出診費(fèi)低廉，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)缺乏相應(yīng)的鼓勵(lì)和補(bǔ)貼，醫(yī)護(hù)人員普遍對(duì)上門醫(yī)療服務(wù)積極性不高。

受訪者C：“在我們社區(qū)，以往每次出診團(tuán)隊(duì)可收取50元的上門服務(wù)費(fèi)，有時(shí)遇到低收入家庭就沒有收。2017年4月北京市出臺(tái)的《醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施方案》對(duì)護(hù)士上門服務(wù)做出新的補(bǔ)充說明，上門服務(wù)將執(zhí)行新的標(biāo)準(zhǔn)，主管護(hù)師上門服務(wù)費(fèi)為20元/次，護(hù)師、護(hù)士為10元/次，可以實(shí)施醫(yī)保結(jié)算?！?/p>

受訪者B：“我認(rèn)為能實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算當(dāng)然是好事，但上面所述收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)仍然太低了，對(duì)上門醫(yī)療服務(wù)起不到積極推動(dòng)作用。上門醫(yī)療服務(wù)是特需服務(wù)，應(yīng)該按照特需掛號(hào)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取上門醫(yī)療服務(wù)費(fèi)。此外，交通費(fèi)、誤餐費(fèi)也應(yīng)該給予有效解決?！?/p>

2.3.5 主題五：目前上門醫(yī)療服務(wù)能力有限，服務(wù)水平城鄉(xiāng)之間存在差別 受訪者均表示，全科醫(yī)生除了承擔(dān)日常門診工作外，還承擔(dān)著患者教育、健康宣教、慢性病管理、電話隨訪等諸多基本公共衛(wèi)生服務(wù)的任務(wù)，面對(duì)社區(qū)老年人日益增多的上門醫(yī)療服務(wù)需求，醫(yī)護(hù)人員力不從心。上門醫(yī)療服務(wù)存在城鄉(xiāng)差別，郊區(qū)/縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)因服務(wù)范圍廣闊、人員不足，在上門醫(yī)療服務(wù)中的作用比較有限，鄉(xiāng)村醫(yī)生在上門醫(yī)療服務(wù)工作中承擔(dān)了更重要的角色。

受訪者M(jìn)：“我來自郊區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，我站是以下鄉(xiāng)巡診的方式開展上門醫(yī)療服務(wù)的。但因?yàn)檎緝?nèi)共有4名醫(yī)務(wù)人員輪值，提供上門外出服務(wù)必然會(huì)出現(xiàn)空崗的局面，輕則出現(xiàn)居民投訴，重則出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。居民請(qǐng)求上門出診還是找鄉(xiāng)村醫(yī)生更為方便一些?！?/p>

受訪者Q：“我來自房山區(qū)某山區(qū)衛(wèi)生院，我轄區(qū)地域廣闊，轄區(qū)內(nèi)各個(gè)村落相距很遠(yuǎn)，出行極為不便，無(wú)便利交通工具，老年人電話中常口述不清，上門醫(yī)療服務(wù)定位非常困難?！?/p>

受訪者F：“居民對(duì)上門醫(yī)療服務(wù)認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)，認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該隨叫隨到。部分媒體宣傳容易誤導(dǎo)社區(qū)居民，使其以為不上門入戶就是社區(qū)醫(yī)生工作不到位，其實(shí)上門醫(yī)療服務(wù)只是全科醫(yī)生工作中的一部分?！?/p>

3 討論

3.1 應(yīng)逐步健全和完善上門醫(yī)療服務(wù)配套的法律法規(guī)和操作規(guī)范 訪談結(jié)果顯示，受訪者普遍認(rèn)為開展上門醫(yī)療服務(wù)存在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)大、法律法規(guī)滯后、配套政策不完善等問題，這與伍世駿等［10］的研究結(jié)果類似。因此應(yīng)逐步完善上門醫(yī)療服務(wù)相配套的法律法規(guī)和操作規(guī)范。

首先，應(yīng)制定和完善上門醫(yī)療服務(wù)的法律法規(guī)，確保上門醫(yī)療服務(wù)順利開展［11］。按照我國(guó)1999年頒布的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)暫行辦法》［12］與《護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》［13］的規(guī)定，醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)按照注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)從事醫(yī)療護(hù)理工作，而上門醫(yī)療服務(wù)是在患者的家中開展的診療行為，并沒有包括在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)范圍內(nèi)。近年來，北京市在完善上門醫(yī)療服務(wù)的法律保障方面進(jìn)行了不斷深入探索。針對(duì)上門醫(yī)療服務(wù)與現(xiàn)行法律存在矛盾的問題，在2016-09-20北京市人大《北京市居家養(yǎng)老服務(wù)條例》執(zhí)法檢查專題座談會(huì)上，市衛(wèi)計(jì)委相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，已取得原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委回復(fù)，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)以家庭病床、巡診等方式開展的醫(yī)療服務(wù)屬于合法執(zhí)業(yè)行為［14］。但要想徹底消除醫(yī)護(hù)人員對(duì)上門醫(yī)療服務(wù)合法性的擔(dān)憂，就有必要通過修改相關(guān)法律條文對(duì)上門醫(yī)療服務(wù)的合法性進(jìn)行明確。2017年4月，原國(guó)家衛(wèi)計(jì)委出臺(tái)實(shí)施了《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》［15］，將醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)由過去的“醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)”修改為“醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)所在地的省級(jí)或者縣級(jí)行政區(qū)”，將醫(yī)師的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)從單個(gè)機(jī)構(gòu)擴(kuò)大到一個(gè)行政區(qū)。2017年7月北京市發(fā)布《北京市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于實(shí)施護(hù)士區(qū)域注冊(cè)的通知》（京衛(wèi)醫(yī)〔2017〕12號(hào)），2017年10月出臺(tái)《北京市醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法（試行）》［16］，執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護(hù)士的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)由原來的醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更為北京市，擴(kuò)大到一個(gè)行政區(qū)。自此，長(zhǎng)期困擾基層醫(yī)務(wù)人員的在患者家中開展診療護(hù)理服務(wù)，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)與執(zhí)業(yè)注冊(cè)地點(diǎn)不符的問題在北京市已經(jīng)在政策層面得以解決。

其次，應(yīng)建立規(guī)范、系統(tǒng)的上門醫(yī)療服務(wù)操作規(guī)范?，F(xiàn)有的《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》［17］《消毒管理辦法》［18］《處方管理辦法》［19］等法規(guī)主要針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而醫(yī)護(hù)人員在上門醫(yī)療服務(wù)過程中遇到此類問題時(shí)缺乏相應(yīng)的管理辦法和操作規(guī)范，不能適應(yīng)上門醫(yī)療服務(wù)需要，建議社區(qū)衛(wèi)生管理部門制定相關(guān)規(guī)章制度，如入戶安全制度、訪視制度、交接班制度等，并形成專業(yè)化的服務(wù)管理體系，如處方管理制度、消毒隔離制度、考核評(píng)估制度等。另外，需構(gòu)建適合我國(guó)國(guó)情的上門醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，統(tǒng)一的評(píng)估和輪候機(jī)制是建立上門醫(yī)療服務(wù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵，根據(jù)服務(wù)需求匹配相應(yīng)的上門醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容與費(fèi)用，杜絕濫用醫(yī)療資源的現(xiàn)象。

3.2 應(yīng)完善上門醫(yī)療服務(wù)激勵(lì)機(jī)制和考核機(jī)制 目前我國(guó)基層醫(yī)務(wù)人員待遇普遍較低，研究顯示，北京市三級(jí)醫(yī)院人員的工資水平是社區(qū)衛(wèi)生人員的2～3倍［20］。2017年6月，北京市印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)北京市推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施意見的通知》（京醫(yī)改辦〔2017〕2號(hào)），在全市范圍內(nèi)開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，在簽約服務(wù)的內(nèi)容、方式、收/付費(fèi)、績(jī)效考核、激勵(lì)機(jī)制、信息化支撐等方面提供了政策依據(jù)，但未對(duì)上門醫(yī)療服務(wù)提出可操作的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)受訪者提出目前所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)缺乏針對(duì)上門醫(yī)療服務(wù)的激勵(lì)政策，提出以下幾點(diǎn)建議：首先，國(guó)家應(yīng)建立符合行業(yè)特點(diǎn)的薪酬政策，切實(shí)提高全科醫(yī)生的薪酬待遇。針對(duì)醫(yī)護(hù)人員上門醫(yī)療服務(wù)，制定一套可量化、可考核的分配方案，對(duì)上門醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、數(shù)量、滿意度等進(jìn)行量化考核，并建立相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制，提高醫(yī)務(wù)人員上門服務(wù)的積極性。其次，推動(dòng)醫(yī)保支付改革與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，參考國(guó)外家庭病床方面的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，將上門醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍，并適當(dāng)提高上門醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值和技術(shù)價(jià)值。再次，上門醫(yī)療護(hù)理服務(wù)費(fèi)用可嘗試多渠道支付，參考國(guó)外長(zhǎng)期照護(hù)體系［21］、醫(yī)療保險(xiǎn)制度［22］、家庭病床［23］等有效經(jīng)驗(yàn)，建議由政府財(cái)政、醫(yī)療保險(xiǎn)和簽約居民三方共同支付上門醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，將社會(huì)保險(xiǎn)制度作為我國(guó)老年人長(zhǎng)期照顧制度的主要模式，鼓勵(lì)發(fā)展市場(chǎng)長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)，以覆蓋老年人家庭醫(yī)療護(hù)理保健及家庭生活照料服務(wù)。

3.3 應(yīng)通過多種途徑提升上門醫(yī)療服務(wù)能力 現(xiàn)有上門醫(yī)療服務(wù)的治療和護(hù)理?xiàng)l件相對(duì)簡(jiǎn)單，因此要求醫(yī)護(hù)人員具備更加過硬的基本醫(yī)療服務(wù)能力。訪談結(jié)果顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)普遍存在全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士人員緊張、上門診療經(jīng)驗(yàn)不足、出診醫(yī)療設(shè)備配置簡(jiǎn)陋等問題，很大程度上制約了上門醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。因此，應(yīng)通過多種途徑提升上門醫(yī)療服務(wù)能力。其一，應(yīng)為工作人員配置必備的專業(yè)設(shè)備。國(guó)外的全科團(tuán)隊(duì)配置了裝備有醫(yī)療檢查設(shè)備和應(yīng)急藥物的上門醫(yī)療服務(wù)專用車，由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的司機(jī)駕駛，配置如制氧機(jī)、靜脈注射設(shè)備、體外除顫器、便攜式心電圖機(jī)、B超機(jī)等便攜式醫(yī)療護(hù)理設(shè)備［24］，為上門醫(yī)療服務(wù)提供了條件保障，有效提高了醫(yī)療服務(wù)水平，值得我國(guó)借鑒。醫(yī)療護(hù)理技術(shù)的進(jìn)步也促進(jìn)了家庭護(hù)理能力的提升，點(diǎn)對(duì)點(diǎn)血液測(cè)試、脈搏血氧計(jì)、喂食泵、脈搏血氧儀等先進(jìn)設(shè)備可以在家里很方便地使用，提高了上門醫(yī)療服務(wù)能力［25］。其二，可穿戴醫(yī)療設(shè)備、電子病歷、遠(yuǎn)程醫(yī)療模式等服務(wù)模式的快速發(fā)展，必將助力上門醫(yī)療服務(wù)，推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生體系服務(wù)能力不斷提升［26］。針對(duì)上門醫(yī)療服務(wù)中存在的城鄉(xiāng)差別問題，郊縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)因服務(wù)地域廣闊、人員不足，對(duì)先進(jìn)技術(shù)和信息化手段的需求更大。建議利用信息技術(shù)和人工智能技術(shù)，建立面向居民的個(gè)人健康檔案和信息資源共享的醫(yī)療服務(wù)信息平臺(tái)，大力發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療，為社區(qū)居民提供精準(zhǔn)化的上門醫(yī)療服務(wù)。其三，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生配備不足、服務(wù)能力有限，建議重視全科醫(yī)生基本醫(yī)療服務(wù)能力的提升，通過加大加強(qiáng)對(duì)全科醫(yī)生的系統(tǒng)教育，提升上門醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)的臨床實(shí)踐能力。2018-01-24國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2018〕3號(hào)），必將對(duì)加大我國(guó)全科醫(yī)生培養(yǎng)力度、提高全科醫(yī)生業(yè)務(wù)能力和人員配備起到積極、深遠(yuǎn)的影響。

綜上所述，北京市上門醫(yī)療服務(wù)在家庭病床、家庭護(hù)理、家庭訪視和家庭健康咨詢4個(gè)方面均有涉及，滿足了社區(qū)失能老年人的衛(wèi)生服務(wù)需求。全科醫(yī)生的服務(wù)水平和業(yè)務(wù)能力直接影響上門醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從事居民需求量大的家庭護(hù)理的社區(qū)護(hù)士工作量最大。目前，上門醫(yī)療服務(wù)仍缺乏完善的法律法規(guī)和操作規(guī)范，存在潛在的醫(yī)患糾紛和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)護(hù)人員服務(wù)能力有限，服務(wù)水平存在城鄉(xiāng)差別，上門醫(yī)療服務(wù)積極性不高，需要在實(shí)踐過程中逐步完善配套管理體系和保障機(jī)制。

本研究局限性：

本研究中受訪談的郊區(qū)/縣全科醫(yī)生僅覆蓋了4個(gè)郊區(qū)/縣，而郊區(qū)/縣尤其是遠(yuǎn)郊區(qū)/縣上門醫(yī)療服務(wù)工作中可能存在一些特異性問題，如鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)上門醫(yī)療服務(wù)的態(tài)度等，希望在未來的研究中進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍及樣本量。

作者貢獻(xiàn)：趙春艷、杜娟進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析；劉英杰、邵爽、王美榮進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；劉英杰、邵爽進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；趙春艷撰寫論文，進(jìn)行論文的修訂；王美榮進(jìn)行英文的修訂；杜娟負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。