新醫(yī)改進(jìn)程中的醫(yī)藥企業(yè)：挑戰(zhàn)和機(jī)遇

中圖分類號(hào)：D57 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533(2008)08-0342-04

1 新醫(yī)改方案爭(zhēng)論要點(diǎn)

1.1 衛(wèi)生領(lǐng)域是否真的進(jìn)入了市場(chǎng)化

目前中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的問(wèn)題明顯表現(xiàn)為看病難和看病貴，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心報(bào)告的診斷結(jié)論：過(guò)分注重市場(chǎng)化、商業(yè)化導(dǎo)致醫(yī)療制度公平性下降和效率低下；處方是建立計(jì)劃為主，公立主導(dǎo)，政府全包，城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制。

但是來(lái)自經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、政治研究領(lǐng)域的許多專家都提出了不同意見(jiàn)，總體看法是看病難、看病貴的問(wèn)題，不是市場(chǎng)化方向錯(cuò)了，而是政府主導(dǎo)部門(mén)缺位，是歷史欠賬過(guò)多導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)性失衡，是公共財(cái)政對(duì)公民特別是弱勢(shì)群體的保障醫(yī)療問(wèn)題，在體制轉(zhuǎn)軌過(guò)程中沒(méi)有給予制度上的有效設(shè)計(jì)，是政府將“放權(quán)讓利”蛻變?yōu)橐环N“棄責(zé)爭(zhēng)利”模式，以及既得利益階層作用的結(jié)果。正是由于處于尚未完全走向市場(chǎng)體制的中間狀態(tài)，使既得利益者利用過(guò)去體制中的權(quán)力在市場(chǎng)中壟斷地兌現(xiàn)，而處于這種中間狀態(tài)下的灰色收入很容易被怪罪為是市場(chǎng)帶來(lái)的弊端，實(shí)際上是更多地把各種權(quán)力市場(chǎng)化的結(jié)果。因此看病難和看病貴根源在于“沒(méi)有民營(yíng)化的商業(yè)化” 、“偽市場(chǎng)化”，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域問(wèn)題出于行政壟斷。

衛(wèi)生領(lǐng)域中政府和市場(chǎng)作用深深纏繞在一起：某些政府部門(mén)和人員利用市場(chǎng)作用謀取自身利益，利用手中的權(quán)力把市場(chǎng)的失靈和壞處運(yùn)用到了極致；而市場(chǎng)中唯利是圖的機(jī)構(gòu)和人員也有意識(shí)地用金錢(qián)的力量贖買(mǎi)政府的審批權(quán)、監(jiān)管權(quán)為自己謀取更大的利益。因此從本質(zhì)來(lái)說(shuō)，很難判斷是孰對(duì)孰錯(cuò)。市場(chǎng)和政府雙重扭曲和變本加厲的失靈是問(wèn)題所在。

1.2 醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品是公共產(chǎn)品嗎？政府干預(yù)的結(jié)果是否一定產(chǎn)生福利品

與上述政府干預(yù)還是市場(chǎng)作用有關(guān)的爭(zhēng)論是健康和醫(yī)療是福利還是商品。從全球趨勢(shì)來(lái)看，往往不是非此即彼的選擇，幾乎所有國(guó)家都選擇了中庸之道，實(shí)行政府、社會(huì)、市場(chǎng)的混合供給模式，采取政府調(diào)控和市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合的方法，在福利品和商品的兩極中各自向中間靠攏，那是因?yàn)榻】岛歪t(yī)療本身是混合產(chǎn)品。

市場(chǎng)失靈問(wèn)題的存在，導(dǎo)致政府在健康醫(yī)療市場(chǎng)的介入。特別是對(duì)公平理念的信奉，導(dǎo)致許多國(guó)家的政府全面干預(yù)，如英國(guó)；有的把健康、醫(yī)療去商品化，突出其產(chǎn)品特性，甚至被當(dāng)作福利產(chǎn)品來(lái)提供，如北歐國(guó)家和前蘇聯(lián)和東歐等國(guó)。但效果又如何呢？如今許多福利國(guó)家面臨的困境和改革眾所周知，說(shuō)明健康醫(yī)療產(chǎn)品完全作為由政府提供的產(chǎn)品或福利品是有問(wèn)題的，問(wèn)題在于這個(gè)產(chǎn)品本身的混合性，以及政府作為提供組織管理者所固有的弊端。

問(wèn)題之一在于作為政府項(xiàng)目的醫(yī)療保險(xiǎn)和福利，花的是別人的錢(qián)，而花別人錢(qián)往往是不會(huì)心疼的。

問(wèn)題之二是政府干預(yù)仍然難逃信息缺失陷阱。信息是健康醫(yī)療市場(chǎng)的最大問(wèn)題，即使政府調(diào)控往往也是無(wú)能為力。如全民覆蓋的醫(yī)療制度能徹底解決醫(yī)療保險(xiǎn)中逆選擇問(wèn)題，但無(wú)法解決存在于患者中的道德風(fēng)險(xiǎn)（多看病、多用藥）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)需求（多服務(wù)、多收錢(qián)）。即使是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由于價(jià)格、質(zhì)量等信息問(wèn)題依然存在，政府部門(mén)沒(méi)法對(duì)其實(shí)行有效監(jiān)督和管理，其結(jié)果是或者由于費(fèi)用控制意識(shí)薄弱而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)飛漲，或者是由于控制太嚴(yán)而導(dǎo)致服務(wù)提供量少質(zhì)差。再加上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)，本質(zhì)上會(huì)漠視對(duì)不同病人需求的滿足，運(yùn)行效率低下，而政府監(jiān)管機(jī)構(gòu)和醫(yī)院大家姓“公”或者相互之間存在人員、資金等聯(lián)系，很難行使監(jiān)督管理的職能。中國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)走到今天，不是僅僅由于“市場(chǎng)化”或“商品化”，因?yàn)槿魏谓】滇t(yī)療市場(chǎng)都不可能走到完美的市場(chǎng)作用境界，我們的健康和醫(yī)療領(lǐng)域離完全“商品化”有很大的距離，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等都是政府定死的。當(dāng)然有人認(rèn)為實(shí)際效果是定不死的，灰色市場(chǎng)和灰色收入大有市場(chǎng)，于是提出應(yīng)該管得更死，進(jìn)一步控制。這個(gè)處方面臨的最大困境就是信息，政府部門(mén)對(duì)此和市場(chǎng)比并無(wú)優(yōu)勢(shì)。而且中國(guó)目前政府部門(mén)的管理水平和方法絕不適應(yīng)進(jìn)一步計(jì)劃。

問(wèn)題之三是醫(yī)療公平惠及窮人的制度設(shè)計(jì)和實(shí)施難度很大。在健康醫(yī)療領(lǐng)域存在哈特反比保健定律，即人們對(duì)衛(wèi)生保健服務(wù)的要求越大（通常是病貧交加的窮人），應(yīng)對(duì)服務(wù)的質(zhì)量就越差，服務(wù)也越不發(fā)達(dá)，這是導(dǎo)致政府為追求醫(yī)療平等而進(jìn)行干預(yù)的根源，但是在許多發(fā)展中國(guó)家情況還是不理想。窮人醫(yī)療及其公平性惠及本來(lái)應(yīng)該是政府干預(yù)的重點(diǎn)，但由于現(xiàn)實(shí)中窮人各方面都處于劣勢(shì)，在政策制定中很難周全地照顧到他們。

由此可見(jiàn)，健康和醫(yī)療既非福利品也非純粹的商品；既不能完全依賴市場(chǎng)，也不可能由政府全包；政府既不可徹底甩手不管，讓看不見(jiàn)的手自行指揮，也沒(méi)能力大包大攬，通過(guò)規(guī)劃一切來(lái)滿足所有群體的需求。市場(chǎng)提供好的結(jié)果是競(jìng)爭(zhēng)商品提供，而壞的結(jié)果是市場(chǎng)壟斷出現(xiàn);而政府干預(yù)結(jié)果也并非一定產(chǎn)生福利品，也可能產(chǎn)生壟斷產(chǎn)品。因此混合供應(yīng)的第三條道路已經(jīng)成為眾多國(guó)家的選擇。對(duì)包括中國(guó)在內(nèi)的轉(zhuǎn)型國(guó)家政府而言，走中間道路模式時(shí)，政府部門(mén)監(jiān)管中面臨的主要問(wèn)題不是對(duì)別人強(qiáng)求什么，而是如何去適應(yīng)別人進(jìn)行監(jiān)管，即決不能削足適履，以過(guò)去的思路和方法去要求和套用到所存在的機(jī)構(gòu)和新出現(xiàn)的機(jī)構(gòu)，而是應(yīng)主動(dòng)適應(yīng)新變化、新機(jī)構(gòu)和新模式。

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2 政府干預(yù)中的藥品提供和產(chǎn)業(yè)發(fā)展問(wèn)題

2.1 政府監(jiān)管適度問(wèn)題

從國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)看，醫(yī)藥流通體制和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制密切相關(guān)，當(dāng)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)生為整個(gè)衛(wèi)生制度的一部分，作為醫(yī)療服務(wù)手段之一的藥品供給也就理所當(dāng)然地處于政府嚴(yán)格的監(jiān)管之下，特別是全民健康保險(xiǎn)中具有強(qiáng)烈的費(fèi)用控制意識(shí)，則藥品生產(chǎn)和流通必然處于整個(gè)系統(tǒng)管理之中，對(duì)于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的提法也必然讓位于醫(yī)藥產(chǎn)品的概念，使藥品更多地處于可控制范圍內(nèi)：從生產(chǎn)到價(jià)格、流通，這就必然使得產(chǎn)業(yè)發(fā)展受到一定阻礙。歐洲國(guó)家配合其醫(yī)療衛(wèi)生和保險(xiǎn)制度，出于控制費(fèi)用的要求，對(duì)于藥品使用控制嚴(yán)格，因此其醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展落后于美國(guó)，美國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展勢(shì)頭比歐盟國(guó)家好，但是其代價(jià)是導(dǎo)致美國(guó)本土藥品價(jià)格昂貴，成為醫(yī)療保險(xiǎn)的沉重負(fù)擔(dān)，并不斷受到消費(fèi)者的責(zé)難，而且美國(guó)是藥品營(yíng)銷(xiāo)占藥品最終價(jià)格比重最高的國(guó)家，造成社會(huì)浪費(fèi)。印度的私有化和市場(chǎng)化最突出的成就在于醫(yī)藥行業(yè)。醫(yī)藥行業(yè)的創(chuàng)新能力使得印度在國(guó)際制藥領(lǐng)域成績(jī)斐然。

印度的藥品有不少通過(guò)了美國(guó)FDA的認(rèn)證，擁有自己獨(dú)立的知識(shí)產(chǎn)權(quán)，這正是中國(guó)制藥企業(yè)的劣勢(shì)所在，印度獲得的DMF和COS文件的數(shù)量也大大超過(guò)中國(guó)。DMF和COS注冊(cè)是原料藥進(jìn)入美國(guó)和歐洲市場(chǎng)的入門(mén)證件，獲得DMF和COS文件數(shù)量在一定程度上反映了制藥產(chǎn)業(yè)的國(guó)際化程度。美國(guó)的DMF文件庫(kù)已更新到2005年12月，取國(guó)內(nèi)最新的統(tǒng)計(jì)（2005年6月），中國(guó)獲得DMF文件數(shù)量為317個(gè)，同期印度已達(dá)到622個(gè)。截至2004年，中國(guó)獲得COS文件60個(gè)，占總數(shù)的3．56％，印度獲得242個(gè)，占總數(shù)的14．37％。由于有較高的創(chuàng)新意識(shí)和政府的大力支持，印度制藥業(yè)得以蓬勃發(fā)展。中國(guó)的制藥業(yè)幾年來(lái)利潤(rùn)空間下降非常大，研發(fā)費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，政府這一塊也沒(méi)有給予相應(yīng)足夠的補(bǔ)貼和政策的大力支持，加上監(jiān)管不力，造成中國(guó)的制藥企業(yè)的境況并不好，不要說(shuō)在國(guó)際上競(jìng)爭(zhēng)，就算在國(guó)內(nèi)市場(chǎng)這一塊也問(wèn)題多多。

2.2 我國(guó)的主要監(jiān)管政策效果不佳

目前我國(guó)政府對(duì)藥品干預(yù)手段中降低藥價(jià)是主要措施。因?yàn)榭床≠F的表現(xiàn)之一是藥價(jià)貴，直觀的原因體現(xiàn)在藥品收入占醫(yī)院收入一半，而根源在于藥品加價(jià)政策拉動(dòng)的藥品消費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)院支付方式無(wú)法制約醫(yī)生和病人過(guò)度消費(fèi)藥品；在于醫(yī)生和消費(fèi)者相互作用導(dǎo)致長(zhǎng)期以來(lái)形成的就醫(yī)習(xí)慣有關(guān)（沒(méi)有配藥，等于沒(méi)有看?。煌白粉?，又和藥品生產(chǎn)地區(qū)割據(jù)、各地把醫(yī)藥作為支柱產(chǎn)業(yè)和創(chuàng)利大戶而競(jìng)相扶植（主要通過(guò)本地醫(yī)院優(yōu)先銷(xiāo)售本地藥品）有關(guān)。而議論紛紛的藥品流通環(huán)節(jié)的混亂根源在于生產(chǎn)和最終消費(fèi)單位（醫(yī)院）相互作用推動(dòng)藥價(jià)拉高。

政府干預(yù)的另一個(gè)方法是實(shí)行藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度，而這是政府采取市場(chǎng)軀殼的行政干預(yù)方法的典型方法，因?yàn)樗幤肥袌?chǎng)絕對(duì)不是競(jìng)爭(zhēng)性市場(chǎng)，而是受到嚴(yán)格控制、有許多壟斷主體的領(lǐng)域，藥品招標(biāo)采購(gòu)引入的是另一個(gè)政府利益主體部門(mén)，沒(méi)有增加任何市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的成分，還是圍繞行政有關(guān)和醫(yī)院尋租的競(jìng)爭(zhēng)。藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度的弊端根源在于這一制度基本維持原來(lái)利益格局，舍本求末，政府試圖通過(guò)行政干預(yù)手段，模仿市場(chǎng)機(jī)制的方法，進(jìn)一步擠壓已經(jīng)形成競(jìng)爭(zhēng)格局的生產(chǎn)、流通領(lǐng)域的利潤(rùn)空間（生產(chǎn)企業(yè)、批發(fā)和零售企業(yè)）來(lái)降低藥品價(jià)格，而不愿觸及維持高額利潤(rùn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益。醫(yī)院補(bǔ)償不到位和醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷依舊導(dǎo)致繼續(xù)尋租:醫(yī)生仍然不受限制選擇高回扣藥品，維持個(gè)人、科室、醫(yī)院的整體利益。

解決醫(yī)藥流通體制的治標(biāo)方法是藥品招標(biāo)采購(gòu)，中間的方法是實(shí)行醫(yī)藥分家，而治本的方法卻是要徹底解決醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，為了解除藥品加價(jià)作用的惡果，需要利用多種途徑實(shí)行對(duì)醫(yī)院補(bǔ)償，其中最有效的是繼續(xù)發(fā)揮和完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院的制約，其次是引入社會(huì)資本，豐富對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償資金來(lái)源，再者是根據(jù)醫(yī)院的功能定位適當(dāng)提高一些公益性為主的醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償水平和比例。

2.3 藥企基本處境判斷

中國(guó)的大部分藥企原來(lái)策略是窮于對(duì)外部政策和環(huán)境變化被動(dòng)應(yīng)付，原因在于：1)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域大方向不明確，政策動(dòng)蕩變化大，規(guī)則不確定，企業(yè)難以預(yù)測(cè)和決策，只能短期規(guī)劃，見(jiàn)機(jī)行事。2)缺乏從企業(yè)自身經(jīng)驗(yàn)發(fā)展中探尋出路規(guī)律來(lái)求得發(fā)展，因?yàn)槠髽I(yè)形成了自己的慣性和惰性，缺乏發(fā)展動(dòng)力和機(jī)制。3)無(wú)行業(yè)領(lǐng)頭者來(lái)統(tǒng)一據(jù)理力爭(zhēng)，根源還是底氣不足。

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3 新醫(yī)改思路對(duì)醫(yī)藥行業(yè)的挑戰(zhàn)和機(jī)遇

黨的十七大報(bào)告中明確提出完善國(guó)民健康政策，鼓勵(lì)社會(huì)參與，具體提出一個(gè)目標(biāo)：2020年建立覆蓋全體居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度;四大原則即公共衛(wèi)生、醫(yī)療保障、醫(yī)院管理，基本醫(yī)療服務(wù);八大改革方向即醫(yī)療管理、運(yùn)營(yíng)、投資、監(jiān)管體系、科技人才和信息等方面，擴(kuò)大覆蓋面和建立四個(gè)保障體系(公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保險(xiǎn)和藥品保障)。醫(yī)藥分開(kāi)，管辦分開(kāi)，政事分開(kāi)，營(yíng)利性與非營(yíng)利性分開(kāi)。衛(wèi)生部提出基本衛(wèi)生保健概念，其中涵蓋國(guó)家基本藥物目錄。

3.1 基本衛(wèi)生保健和國(guó)家基本藥物目錄

基本衛(wèi)生保健從資金有效性看包括公共衛(wèi)生服務(wù)（至少包括預(yù)防和傳染病控制），而在基本醫(yī)療服務(wù)中具體有三大塊：1）在人群中較普遍發(fā)生的疾病的基本醫(yī)療服務(wù)；2）在整個(gè)治療過(guò)程會(huì)產(chǎn)生重大費(fèi)用的疾病的基本醫(yī)療服務(wù)；3）受惠于窮人的項(xiàng)目，類似于醫(yī)療救助。因此基本衛(wèi)生保健包含重大疾病治療項(xiàng)目，對(duì)應(yīng)我國(guó)情況，就是涵蓋了各種主要以住院大病保險(xiǎn)為主的基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

但是哪些重大疾病屬于基本衛(wèi)生保健則有兩個(gè)主要的判斷標(biāo)準(zhǔn)：1）社會(huì)群體性判斷——此疾病在人群中的發(fā)生概率如何，從而造成的社會(huì)疾病總負(fù)擔(dān)如何，如果是相對(duì)高概率的、總負(fù)擔(dān)重的，則可以考慮進(jìn)基本衛(wèi)生保健，但是當(dāng)類似疾病太多，而總醫(yī)療費(fèi)用有限時(shí)，就要采用優(yōu)先項(xiàng)目選擇方法在其中進(jìn)行挑選；2）個(gè)體性判斷——該疾病對(duì)個(gè)人是不是致命的？是不是造成重大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、影響基本生活的？如果是，也可以考慮作為基本衛(wèi)生保健，但具體也要采用優(yōu)先配置的原則和方法。

根據(jù)優(yōu)先項(xiàng)目配置實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富的國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，在有爭(zhēng)議項(xiàng)目的選擇過(guò)程中都確立了基本的價(jià)值判斷原則。其中形成不同團(tuán)體和群眾廣泛參與是很重要的，如美國(guó)俄勒崗州在組織了47場(chǎng)社區(qū)會(huì)議后形成13條、3大類的價(jià)值觀：

第一，對(duì)社會(huì)的價(jià)值：包括預(yù)防、大部分人受惠、對(duì)社會(huì)影響、生活質(zhì)量、個(gè)人責(zé)任、成本效果、社區(qū)同情、精神健康和化學(xué)品依賴。

第二，引起服務(wù)需求風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)人的價(jià)值：預(yù)防、生活質(zhì)量、功能能力、壽命、精神健康和化學(xué)品依賴、公平、治療效果、個(gè)人選擇、社區(qū)同情；

第三，基本醫(yī)療服務(wù)的要素：預(yù)防、大部分人受惠、生活質(zhì)量、對(duì)社會(huì)影響。

即使使用醫(yī)療技術(shù)來(lái)評(píng)估項(xiàng)目，也涉及價(jià)值判斷，而在不同的國(guó)家有較大差異。

衛(wèi)生部根據(jù)WHO原則標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，以技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)確定的目錄，需要財(cái)政單獨(dú)投入的，針對(duì)低收入人群和基層衛(wèi)生組織(社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)，定位于基本免費(fèi)的/品種有限的藥品(西藥300種，中藥200種)。

3.2 衛(wèi)生公益性片面理解的可能結(jié)果

在新一輪醫(yī)保改革中突出民眾的保障面和強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生公益性，特別是衛(wèi)生服務(wù)和公立醫(yī)院公益性，可能的結(jié)果其一是衛(wèi)生更趨強(qiáng)，管制范圍更廣，更有權(quán)勢(shì)擠壓其它部門(mén)；其二，衛(wèi)生技術(shù)官員，繼續(xù)居領(lǐng)導(dǎo)地位，醫(yī)學(xué)技術(shù)主導(dǎo)思路依舊，其它居從屬地位——醫(yī)療費(fèi)會(huì)繼續(xù)上升，繼續(xù)擠藥品價(jià)格；其三，龐大而壟斷、強(qiáng)勢(shì)的大型公立醫(yī)院（年收入幾億甚至十幾億元）繼續(xù)占據(jù)主導(dǎo)地位，并有形成集團(tuán)之勢(shì)；其四，非公有制醫(yī)院無(wú)法成長(zhǎng)，藥企無(wú)法改變目前被動(dòng)局面，不斷地被醫(yī)院牽著鼻子走。

衛(wèi)生系統(tǒng)強(qiáng)調(diào)市場(chǎng)的缺陷的同時(shí)，把公益性、公共性等同于政府干預(yù)和直接的微觀控制，掌控更多商品的定價(jià)、采購(gòu)和流通（除了藥品，還有器械和耗材），以及醫(yī)保資金管理，真能掌控局面，控制消費(fèi)價(jià)格，對(duì)藥企是個(gè)解脫(不成為降價(jià)的唯一渠道)； 若無(wú)法控制，仍會(huì)繼續(xù)控制藥品價(jià)格和用量等，控制總消費(fèi) ，這對(duì)藥企發(fā)展不利。

3.3 醫(yī)保擴(kuò)容中藥企所占份額不確定

從上海來(lái)看，34家三級(jí)醫(yī)院總收入從2002年87億元增加到2005年144億元，其中藥品收入從36億元增加到58億元，比例從保持在42%左右下降到33%左右(在下降)，其中實(shí)際分利對(duì)藥企不樂(lè)觀。從目前上海醫(yī)保資金分布看，40%用在三級(jí)醫(yī)院，35%在二級(jí)醫(yī)院，23%在一級(jí)醫(yī)院，2%在其他醫(yī)院。三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)保病人份額逐年減少，而非醫(yī)保病人份額逐年增加，門(mén)急診病人比例從2003年53.6 %下降到2005年47.5%。從三級(jí)醫(yī)院分類看，13家?？漆t(yī)院的情況尤其嚴(yán)重，非醫(yī)保病人費(fèi)用已經(jīng)占到57.8%，其中門(mén)診和住院的非醫(yī)保病人費(fèi)用比例都超過(guò)了60%；這兩年擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面，醫(yī)保資金總額在增加，估計(jì)有340億元，另外還有越來(lái)越多的非醫(yī)保開(kāi)支。

2007年9月底，全國(guó)城保參保人數(shù)1.9億，當(dāng)時(shí)估計(jì)年底到2億人;居保1 814萬(wàn)人，基金17 .5億元;新農(nóng)合7.26億人，基金353.26億元;醫(yī)療救助投入71.2億元;農(nóng)民工醫(yī)保2 900萬(wàn)人。醫(yī)保總收入1 466億元，總支出1 076億元.

醫(yī)保的盤(pán)子在擴(kuò)大，但是藥企從中分到多少?醫(yī)保外的盤(pán)子也在擴(kuò)大，上海藥企又獲得了多少？在全國(guó)醫(yī)保擴(kuò)容和藥企兼并的大趨勢(shì)下，上海藥企進(jìn)行重組聯(lián)合的可能性和前景如何?動(dòng)力和障礙何在？又如何謀劃突破？這是擺在所有藥企面前的一個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

3.4 支持中醫(yī)藥、生物制藥業(yè)，支持基層社區(qū)衛(wèi)生和農(nóng)村市場(chǎng)開(kāi)拓給藥企帶來(lái)的機(jī)遇

中醫(yī)藥發(fā)展中，中成藥發(fā)展空間和機(jī)遇，對(duì)西藥替代和市場(chǎng)前景，傳統(tǒng)化學(xué)藥廠轉(zhuǎn)型和介入是否有優(yōu)勢(shì)和可能？中藥基本藥物遴選無(wú)法參照西藥的標(biāo)準(zhǔn)和辦法。

對(duì)低端普藥是個(gè)機(jī)遇，但是也需要得到衛(wèi)生部門(mén)認(rèn)可。市場(chǎng)的容量很可能大多被醫(yī)院吸納消化，留下空間有限。

對(duì)衛(wèi)生部門(mén)國(guó)家基本藥物目錄技術(shù)性工作已經(jīng)做好，關(guān)鍵是實(shí)際操作原則和方法。原來(lái)基礎(chǔ)上的區(qū)域和地方保持平衡還是“平等”選定?誰(shuí)制定規(guī)則和方法?大家認(rèn)可度如何?誰(shuí)監(jiān)督和不斷改進(jìn)?對(duì)藥企的成本和收益如何?

財(cái)政部社會(huì)保障司副司長(zhǎng)余功斌談到:以往醫(yī)藥市場(chǎng)全年的銷(xiāo)售額不過(guò)5 000億元左右，其中藥品制劑銷(xiāo)售額只占40%的份額，其余的則為原料藥、出口等所占份額。此次是政策性的市場(chǎng)擴(kuò)容，而且人群基數(shù)大，未來(lái)數(shù)百億元的市場(chǎng)擴(kuò)容可以用“井噴”兩字來(lái)形容。藥企如何獲得市場(chǎng)?業(yè)內(nèi)看法:那些產(chǎn)品以基礎(chǔ)用藥為主、擁有知名品牌、價(jià)格相對(duì)便宜、市場(chǎng)份額大的上市公司，如華北制藥、白云山、雙鶴、山東新華、哈藥集團(tuán)、石藥集團(tuán)等將最先獲益。而與此同時(shí)，擁有網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)和快速配送能力的醫(yī)藥商業(yè)公司也將分享“蛋糕”。對(duì)于獲利企業(yè)要求其具備:品牌知名度，也包括產(chǎn)品價(jià)格，還包括企業(yè)在低端市場(chǎng)的推廣能力。進(jìn)入新農(nóng)合目錄要求:克服諸如農(nóng)村地域廣闊，消費(fèi)分散，配送成本高、難度大，產(chǎn)品的毛利又相對(duì)較低等困難。

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4 醫(yī)藥企業(yè)的應(yīng)對(duì)策略

作為企業(yè)，需強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生公益性的邊界，強(qiáng)調(diào)市場(chǎng)機(jī)制作用，主動(dòng)建立維持兼顧各方利益的（行業(yè)內(nèi)部，地區(qū)內(nèi)外和相關(guān)部門(mén)）有效秩序。

醫(yī)藥企業(yè)可以聯(lián)合的對(duì)象包括醫(yī)保部門(mén)和協(xié)會(huì)；消費(fèi)者、病人/消費(fèi)者協(xié)會(huì)；流通領(lǐng)域、器械、耗材行業(yè)；可拓展的同盟包括外企，區(qū)政府及一、二級(jí)醫(yī)院，發(fā)改委和市政府；可以爭(zhēng)取的同盟包括醫(yī)生群體.

(收稿日期：2008-06-23)