完善制度是治理藥價(jià)虛高問(wèn)題的關(guān)鍵

[摘 要] 我國(guó)從2000年開始治理藥價(jià)虛高問(wèn)題，政府先后出臺(tái)了限制部分藥品最后零售價(jià)，推行藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度，對(duì)一度放開的藥品價(jià)格實(shí)行部分納入國(guó)家管理并逐步擴(kuò)大管制的范圍，并先后17次降低藥品價(jià)格，但都沒(méi)能從根本上解決問(wèn)題。造成藥價(jià)虛高的根本原因是制度缺陷，只有完善制度才能從根本上遏制藥價(jià)虛高問(wèn)題。

[關(guān)鍵詞] 制度 治理 藥價(jià)虛高 關(guān)鍵

據(jù)國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)資料顯示，近8年來(lái)我國(guó)門診就醫(yī)費(fèi)用增長(zhǎng)了1.3倍，住院費(fèi)用增長(zhǎng)了1.5倍，平均每年門診費(fèi)用增長(zhǎng)13%，住院費(fèi)用增長(zhǎng)11%，均超過(guò)了居民收入增長(zhǎng)的幅度。其中，門診醫(yī)療費(fèi)用中藥費(fèi)占到了近55%，住院費(fèi)用中藥費(fèi)占到近45%，近年來(lái)，雖然衛(wèi)生部要求醫(yī)院嚴(yán)格控制藥品收入占醫(yī)院收入的比例，一些大醫(yī)院也已將藥費(fèi)收入控制在45%以下，但是基層醫(yī)院的藥品收入仍高達(dá)60%左右。據(jù)衛(wèi)生部第三次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示：目前我國(guó)居民每看一次病平均要花費(fèi)79元，住院需花費(fèi)2891元。在醫(yī)療技術(shù)高的醫(yī)院，平均每一人次門診、急診醫(yī)療費(fèi)用為163元，住院費(fèi)用7961元。在這兩項(xiàng)費(fèi)用中，藥費(fèi)分別占60%和47%。因?yàn)獒t(yī)藥費(fèi)用等原因，我國(guó)約有48.9%的居民有病不去就醫(yī)，應(yīng)該住院而沒(méi)有住院的比例為29.6%。醫(yī)療費(fèi)用仍被視為是看病貴的主要因素。

一、藥價(jià)虛高暴露制度缺失

1.“以藥養(yǎng)醫(yī)”，暴露醫(yī)療制度改革不到位

調(diào)查顯示，山西省縣級(jí)醫(yī)院政府補(bǔ)貼每年只占人員經(jīng)費(fèi)的60%左右，省級(jí)醫(yī)院僅占人員經(jīng)費(fèi)的20%左右。醫(yī)院普遍“以藥養(yǎng)醫(yī)”，以維持其生存和發(fā)展。從調(diào)查情況看，省級(jí)醫(yī)院藥品收入一般占到醫(yī)院收入的40%～50%，市級(jí)醫(yī)院占到50%以上，縣級(jí)醫(yī)院占到60%左右，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占到80%左右，醫(yī)院等級(jí)越低，診療手段越缺乏，對(duì)藥品的依賴程度越高，藥品收入比重就越大。尤其是國(guó)家規(guī)定醫(yī)院藥價(jià)在進(jìn)價(jià)的基礎(chǔ)上順加15%，使用進(jìn)價(jià)高的藥品醫(yī)院利潤(rùn)也高，在利益驅(qū)使下，醫(yī)院更愿意采購(gòu)和使用高價(jià)藥品。還有不少醫(yī)院采取科室承包、分設(shè)門診、處方掛鉤等不規(guī)范手段，鼓勵(lì)銷售藥品，進(jìn)藥“只選貴的、不選對(duì)的”，實(shí)行創(chuàng)收分成，醫(yī)生趁機(jī)開大處方、用高價(jià)藥，開單提成，使價(jià)格虛高的藥品大行其道。同時(shí)，將一些療效好、價(jià)格廉的藥品擠出了醫(yī)院。

2.環(huán)節(jié)過(guò)多，暴露流通渠道有暗箱

新藥從出廠到患者手中，一般要經(jīng)過(guò)“藥廠—全國(guó)總代理—大區(qū)代理—省級(jí)代理—地市代理—醫(yī)藥代表—醫(yī)院藥事管理委員會(huì)—醫(yī)院藥房—醫(yī)生（科室）—患者”九個(gè)環(huán)節(jié)。新藥售價(jià)的70%～90%用在了這些中間環(huán)節(jié)，每個(gè)環(huán)節(jié)都要加碼獲利，最終都要進(jìn)入藥品價(jià)格。在流通環(huán)節(jié)中，藥品被分為“普藥”和“新特藥”，普藥是患者廣泛使用，利潤(rùn)小的藥品。而新特藥作為藥廠的拳頭產(chǎn)品，大多委托“醫(yī)藥代表”做臨床促銷，虛高定價(jià)就是指這類藥品。新特藥的價(jià)格之所以定得畸高，是因?yàn)榻?jīng)銷層次過(guò)多、不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)激烈，這里包括了留給藥廠的利潤(rùn)、留給流通環(huán)節(jié)的利潤(rùn)以及留給醫(yī)院的利潤(rùn)。

3.“只選貴的”，暴露藥品定價(jià)制度不合理

我國(guó)藥品價(jià)格實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)、政府指導(dǎo)價(jià)和政府定價(jià)三種形式。其中，納入《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的藥品、少數(shù)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)具有壟斷性和特殊性的藥品，如麻醉藥品，一類精神藥品，計(jì)劃生育和計(jì)劃免疫藥品等實(shí)行政府定價(jià)或政府指導(dǎo)價(jià)。其他大部分藥品是由企業(yè)自主定價(jià)。但這部分藥品價(jià)格沒(méi)有形成必要的市場(chǎng)監(jiān)督機(jī)制，企業(yè)依靠虛高定價(jià)占領(lǐng)市場(chǎng)的現(xiàn)象隨處可見。一是國(guó)家最高現(xiàn)售價(jià)政策不完善。一些藥品的最高指導(dǎo)價(jià)格，往往比生產(chǎn)成本高出若干倍。如22.50元/盒的頭孢拉定膠囊，是2001年5月政府制定的最高零售限價(jià)，這一價(jià)格是根據(jù)當(dāng)時(shí)原材料生產(chǎn)成本等情況制定的。現(xiàn)在經(jīng)營(yíng)單位的銷售價(jià)格僅為4.32元/盒，出廠價(jià)已大大降低，而價(jià)格管理相對(duì)滯后，國(guó)家最高零售價(jià)仍然為22.50元/盒，零售環(huán)節(jié)有18.18元/盒的利潤(rùn)空間。有的同品種、同規(guī)格、不同廠家的藥品生產(chǎn)價(jià)格競(jìng)相差幾倍甚至幾十倍。二是藥品定價(jià)存在著嚴(yán)重的地方保護(hù)主義。一些地方政府主管部門從發(fā)展地方經(jīng)濟(jì)的角度出發(fā)，將企業(yè)利益與地方利益掛鉤，認(rèn)同生產(chǎn)企業(yè)的虛高報(bào)行為。有的地方還出現(xiàn)過(guò)一個(gè)藥廠拉動(dòng)一個(gè)市乃至一個(gè)省的經(jīng)濟(jì)發(fā)展的現(xiàn)象。三是藥品生產(chǎn)企業(yè)虛高審報(bào)藥品價(jià)格。受利益驅(qū)使，藥廠盡量少生產(chǎn)政府定價(jià)的產(chǎn)品，多生產(chǎn)自己定價(jià)的產(chǎn)品，并隨意夸大研發(fā)成本及生產(chǎn)成本，使藥品申報(bào)價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于實(shí)際成本，為大幅度預(yù)留利潤(rùn)埋下了伏筆。企業(yè)通常把醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)的藥品將舊藥通過(guò)改變藥品商品名稱，改變包裝、改變劑型或改變中成藥配方等方法，將普通藥“開發(fā)”成“新藥”，身價(jià)倍增。

4.“一藥多名”，暴露審批制度有漏洞

按照現(xiàn)行藥品價(jià)格政策，納入政府定價(jià)范圍的藥品約2400種，占市場(chǎng)流通藥品總數(shù)的20%。另外80%的藥品實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)，由生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)自行定價(jià)銷售。對(duì)這部分市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)藥品價(jià)格，政府缺乏有效的監(jiān)管手段。特別是那些換湯不換藥的所謂“變臉”藥，其價(jià)格上漲幅度較大。據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示，在2000種常用藥品中，同種藥品有4個(gè)“商品名”的占20%；5個(gè)“商品名”的占25%；6個(gè)“商品名”的占25%；7個(gè)“商品名”的占15%。有的藥品甚至一個(gè)藥廠一個(gè)名稱。如枸櫞酸鉍鉀，又叫二枸櫞酸鉍三鉀、得樂(lè)、德諾、迪樂(lè)；克林霉素，又叫氯林霉素、氯潔霉素、氯林可霉素等。改名的原因很多，但主要是為抬高藥價(jià)。如免疫藥磷酸氯喹，改名為磷酸羥氯喹，其成本、療效并無(wú)明顯提高，價(jià)格卻由每片0.088元上升為3.2元，猛漲37倍。 “一藥多名”的背后往往存在“藥價(jià)虛高”問(wèn)題。一些藥品生產(chǎn)企業(yè)改變劑型或規(guī)格，換個(gè)包裝和名稱，就申請(qǐng)“新藥”，而藥品注冊(cè)管理不善，新藥審批界定不嚴(yán)，導(dǎo)致藥品生產(chǎn)企業(yè)成分相同但劑型或規(guī)格不同的“新藥”過(guò)多過(guò)濫，為價(jià)格虛高創(chuàng)造了條件。

5.折扣促銷，暴露監(jiān)管制度有缺陷

在1990年以前，國(guó)家對(duì)藥品的審批控制十分嚴(yán)格，這一時(shí)期醫(yī)療費(fèi)用上漲還不算離譜。自2000年國(guó)家放開大部分藥品價(jià)格起，市場(chǎng)定價(jià)藥品價(jià)格呈現(xiàn)逐步上升之勢(shì)，特別是2004年國(guó)家發(fā)改委要求取消藥品價(jià)格備案后，企業(yè)定價(jià)藥品出現(xiàn)大幅上漲。2005年，國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)了藥品注冊(cè)申請(qǐng)事項(xiàng)11086件。2006年國(guó)家藥監(jiān)局面對(duì)巨大的輿論壓力，仍然批準(zhǔn)藥品注冊(cè)申請(qǐng)事項(xiàng)6500多件。低水平重復(fù)建設(shè)造成同種藥品有幾十家、甚至上百家企業(yè)生產(chǎn)，仿制藥品嚴(yán)重供大于求。但由于我國(guó)80%的藥品是通過(guò)醫(yī)院壟斷銷售的。眾多的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)面對(duì)數(shù)量有限且需要“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)院，便把價(jià)格折扣、回扣等作為推銷藥品的主要手段。把藥品市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)演變成了價(jià)格折扣的競(jìng)爭(zhēng)。

6.“用藥提成”，暴露臨床制度有黑洞

在某醫(yī)院，開一支“絡(luò)血寶”，醫(yī)藥代表給醫(yī)生3元～3.5元，院長(zhǎng)、藥劑科主任、管采購(gòu)的、藥房入庫(kù)的、負(fù)責(zé)電腦統(tǒng)計(jì)藥方的也都要打點(diǎn)，每一支藥還要給藥劑科主任2塊錢。這種直接給回扣的方式，被中小型醫(yī)藥企業(yè)普遍采用，稱為“顯性回扣”，而一些大的醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)大都采了“隱性回扣”的方式，如贊助醫(yī)生出國(guó)進(jìn)行“學(xué)術(shù)交流”等。一位業(yè)內(nèi)人士透露，現(xiàn)在許多大醫(yī)院的負(fù)責(zé)人、藥劑科主任和醫(yī)生的“出國(guó)交流”日程表都排不過(guò)來(lái)。

此外，醫(yī)院和醫(yī)生選用高價(jià)藥，對(duì)藥價(jià)虛高起到了推波助瀾的作用。廉價(jià)的青霉素藥品用量在1996年的排名是第2位，2005年的排名已跌至第17位。而價(jià)格相對(duì)較高的“頭孢類抗生素”是醫(yī)院目前使用最多的，在醫(yī)院1996年～2005年銷售前20位排名藥品的統(tǒng)計(jì)表中，頭孢類抗生系及各類復(fù)合抗生素占一半以上，如頭孢呋辛注射劑銷售額由1996年排名第5位上升到2005年的第1位，頭孢替安注射劑在銷售金額排行榜上，僅一年時(shí)間便從2004年的83位飆升到2005年的第11位。

7.產(chǎn)能過(guò)剩，暴露重復(fù)建設(shè)很嚴(yán)重

由于市場(chǎng)準(zhǔn)入門檻較低，藥品生產(chǎn)和流通領(lǐng)域的低水平重復(fù)建設(shè)相當(dāng)嚴(yán)重。全國(guó)現(xiàn)有制藥企業(yè)4460余家，而藥品銷售額占全世界三分之一的美國(guó)藥品生產(chǎn)企業(yè)不到100家，低水平重復(fù)建設(shè)，產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)雷同，產(chǎn)能嚴(yán)重過(guò)剩。片劑、膠囊等5大常規(guī)品種的生產(chǎn)能力利用率只有40%～50%。由于缺少創(chuàng)新機(jī)制，大部分生產(chǎn)廠家生產(chǎn)的都是仿制藥品，這使得我國(guó)藥品生產(chǎn)領(lǐng)域的低水平重復(fù)建設(shè)愈演愈烈。據(jù)業(yè)內(nèi)人士說(shuō)，現(xiàn)在僅“環(huán)丙沙星”全國(guó)約有近千家藥廠在生產(chǎn)，“左旋氧氟沙星”也有數(shù)百家企業(yè)在生產(chǎn)。福建省第二批全省藥品招標(biāo)中，僅“阿莫西林”報(bào)名競(jìng)標(biāo)的企業(yè)就有83家。

二、應(yīng)對(duì)對(duì)策及其建議

“藥價(jià)虛高”表面上看起來(lái)是藥品價(jià)格過(guò)高，實(shí)際上其背后是體制和機(jī)制問(wèn)題。藥品降價(jià)只是治標(biāo)之舉，要從根本上解決醫(yī)藥價(jià)格問(wèn)題，還需要醫(yī)療、醫(yī)藥流通、醫(yī)保等多方面改革來(lái)完成。

1.醫(yī)藥分離，解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”

加快醫(yī)療體制改革的步伐，打破壟斷，實(shí)施醫(yī)藥分業(yè)，在醫(yī)藥行業(yè)引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，從體制解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問(wèn)題：首先門診藥房從醫(yī)院剝離出來(lái)，在此基礎(chǔ)上逐步實(shí)行醫(yī)藥分業(yè)經(jīng)營(yíng)，醫(yī)院只診病不賣藥，病人可以拿著醫(yī)院的處方到指定藥店購(gòu)藥，切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品銷售之間的利益關(guān)系。使醫(yī)院主要靠診斷治療生存，而不是靠大處方。這樣有利于從源頭上切斷醫(yī)院、醫(yī)生與藥廠之間的利益鏈條。合理提高醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)格，使勞務(wù)價(jià)格與價(jià)值相統(tǒng)一，從根本上解決利益驅(qū)動(dòng)問(wèn)題。

2.完善藥品市場(chǎng)法律法規(guī)體系

盡快完善藥品定價(jià)及價(jià)格監(jiān)管的法律法規(guī)。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、醫(yī)療管理水平較高的國(guó)家發(fā)展歷程證明：藥品生產(chǎn)和流通領(lǐng)域的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，必須由政府管才能管好，不能放任自流。他們都是根據(jù)本國(guó)國(guó)情，制定全方位的法律條文，用以規(guī)范藥品的生產(chǎn)和流通。例如：美國(guó)的藥品價(jià)格由制藥企業(yè)與銷售商、社會(huì)健康維護(hù)組織與醫(yī)院、保險(xiǎn)公司和聯(lián)邦政府聯(lián)合談判定價(jià)，并受《藥品競(jìng)爭(zhēng)法案》和《處方競(jìng)爭(zhēng)法案》的約束；英國(guó)制定了對(duì)制藥企業(yè)出廠限價(jià)的制度；法國(guó)幾乎所有的處方藥都進(jìn)入了國(guó)家醫(yī)保報(bào)銷目錄，一律由政府定價(jià)，并且還有一套藥品強(qiáng)行降價(jià)制度；俄羅斯通過(guò)《藥品法》和《關(guān)于調(diào)整藥品價(jià)格的決定》，限制藥品上漲指數(shù)；日本則把15000多種處方藥方全部納入醫(yī)保目錄，由政府定價(jià)。對(duì)于政府定價(jià)的藥品，價(jià)格主管部門要進(jìn)一步健全成本調(diào)查和審核制度，充分發(fā)揮成本制約機(jī)制的作用，及時(shí)根據(jù)成本和供求變化規(guī)律等情況，降低偏高的藥品零售價(jià)格。在完善藥品價(jià)格政策方面，應(yīng)該從國(guó)情出發(fā)，借鑒目前國(guó)際上先進(jìn)國(guó)家藥品的定價(jià)政策，建立一套科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、高效、有可操作性的藥品價(jià)格定價(jià)體系。

3.完善藥品定價(jià)機(jī)制

一是加強(qiáng)藥品價(jià)格管理，實(shí)行按藥品性質(zhì)分級(jí)管理，對(duì)于政府定價(jià)的藥品，要嚴(yán)格審查其列入成本的費(fèi)用，對(duì)于藥品后期的廣告費(fèi)等均不得列入其成本。二是擴(kuò)大政府定價(jià)的覆蓋面。通過(guò)政府定價(jià)的嚴(yán)格管制方式，控制藥品價(jià)格的不合理上漲。如法國(guó)政府定價(jià)的藥品占處方藥品的95%，加拿大政府直接管理價(jià)格的藥品占全部藥品的70.7%。目前，我國(guó)由政府定價(jià)的藥品僅占20%，由市場(chǎng)調(diào)節(jié)的藥品高達(dá)80%，這部分藥品正是造成藥價(jià)虛高的源頭。三是完善定價(jià)方法和注冊(cè)審批制度，強(qiáng)化信息反饋，控制名不符實(shí)的新藥價(jià)格，規(guī)范企業(yè)自主定價(jià)的行為。藥品出廠價(jià)格應(yīng)打印在藥瓶或藥盒明顯處。

4.整合資源避免重復(fù)建設(shè)

加強(qiáng)宏觀調(diào)控，從總量上控制新辦企業(yè)數(shù)量和投資規(guī)模。提高市場(chǎng)準(zhǔn)入門檻，在生產(chǎn)和流通領(lǐng)域通過(guò)整合資源，提高產(chǎn)業(yè)集中度，改變目前企業(yè)規(guī)模小、數(shù)量多、監(jiān)管難的狀況。同時(shí)，整頓藥品生產(chǎn)流通秩序，積極促進(jìn)藥品生產(chǎn)流通的規(guī)?；同F(xiàn)代化，加快產(chǎn)業(yè)升級(jí)形成有序競(jìng)爭(zhēng)的格局。

5.規(guī)范藥品流通秩序

完善藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度，提高藥品采購(gòu)的透明度，為企業(yè)提供公平競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境，遏制藥品購(gòu)銷中的不正之風(fēng)。將藥品價(jià)格中不合理的虛高成份擠掉，減輕患者負(fù)擔(dān)，推行政府主導(dǎo)、以省為單位網(wǎng)上招標(biāo)采購(gòu)的辦法，加速推進(jìn)藥品批發(fā)環(huán)節(jié)集中配送和零售環(huán)節(jié)連鎖經(jīng)營(yíng)，切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥分銷企業(yè)之間的利益鏈，遏制流通環(huán)節(jié)的商業(yè)賄賂行為。加快藥品流通體制改革，規(guī)范采購(gòu)渠道，減少和規(guī)范藥品流通環(huán)節(jié)，形成醫(yī)藥流通全國(guó)統(tǒng)一大市場(chǎng)，降低藥品交易成本。

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