腋臭的外科治療現(xiàn)狀

杜 潔 曹 彥 綜述 陳 輝 審校

腋臭俗稱狐臭，為腋窩區(qū)頂泌汗腺分泌的有機物排出皮膚表面后，經(jīng)局部皮膚定植的細(xì)菌分解為不飽和脂肪酸，發(fā)出的一種特殊的難聞氣味。因防礙社交、造成心理負(fù)擔(dān)而嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作。在我國，男女發(fā)病率相近，而大部分都有明顯家族史。目前腋臭的治療方法根據(jù)其病理、生理及局部解剖學(xué)原理大致分為局部藥物外用和外科治療。局部外用藥物包括外用抗生素、抗氧化劑、芳香劑、抗膽堿能藥物等，因其有效時間短，不能徹底根治，故這種保守治療方法只能作為暫不進行外科治療的一個補充手段。外科治療主要針對腋窩局部頂泌汗腺（大汗腺）和腺管，使其徹底破壞、毀損及去除，是根治腋臭最可靠的方法。隨著對腋臭病理生理的進一步明確，為達到療效持久、治療痛苦小、并發(fā)癥少、局部美觀、無功能障礙等，逐漸出現(xiàn)了多種外科治療方法，本文就腋臭的外科治療現(xiàn)狀綜述如下。

1局部組織毀損治療

主要是通過物理或化學(xué)的方法，使腋窩局部的大汗腺變性壞死，從而達到治療目的。

1.1局部藥物注射治療：陳玉平等[1]采用5-氟脲嘧啶（5-Fu）注射液10ml+無水酒精（95%乙醇）5ml+2%利多卡因5ml，混勻備用，于局部腋窩區(qū)沿其真皮與皮下淺筋膜間均勻緩慢注射，局部按摩5min后無菌紗布覆蓋。該方法成本低廉、操作時間短、患者痛苦小、副作用少，可重復(fù)進行，避免了手術(shù)帶來的并發(fā)癥及后遺癥。適用于癥狀輕微，恐懼手術(shù)的患者及基層醫(yī)院。注意注射層次和注射藥物的選擇是本治療方法的關(guān)鍵。對于重癥患者，因藥物缺乏選擇性，區(qū)間易疏漏，存在易復(fù)發(fā)的可能性。

1.2冷凍治療：低溫冷凍治療腋臭主要有液氮冷凍和脈沖冷凍儀兩種治療方法。因為液氮溫度為-196℃，此時可以引起組織壞死反應(yīng)，較難掌握；脈沖冷凍治療儀可以把溫度控制在-90℃～-60℃，此時低溫造成炎癥反應(yīng)，對表皮損傷容易恢復(fù)[2]。因此，現(xiàn)多采用脈沖冷凍治療儀治療，具體操作采用銅頭冷凍按壓法，將低溫銅頭按壓于腋毛分布的皮膚范圍內(nèi)，冷凍15s，腋部皮膚形成冰球，術(shù)后常規(guī)給予止痛劑。此種方法操作方便，有一定療效，但因?qū)σ父C區(qū)表皮造成損傷，且需反復(fù)治療，缺乏針對大汗腺的特異性，勢必將被其他治療方法取代。

1.3激光治療：用于腋臭治療的激光技術(shù)主要有Nd：YAG激光、CO2激光、半導(dǎo)體激光結(jié)合超脈沖CO2激光等[3-5]。具體操作方法：充分暴露局部腋窩區(qū)，剃除腋毛，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局部浸潤麻醉，調(diào)整好各激光參數(shù)，將激光刀（光纖）垂直毛囊根部或插入皮下約0.3～0.4cm照射，將大汗腺氣化凝固，組織細(xì)胞變性壞死，腺體萎縮，汗腺導(dǎo)管開口閉合，使大汗腺失去分泌功能，達到治療目的，臨床上可見局部有黃色混濁液溢出，有臭味。激光治療具有手術(shù)時間短、出血少、創(chuàng)面小、愈合快、術(shù)后皮膚不留瘢痕等優(yōu)點，是一種安全有效的治療方法。但頂泌汗腺一次破壞后有修復(fù)、恢復(fù)分泌的可能，治愈率相對較低，需多次重復(fù)治療。

1.4電離子及高頻電針治療：電離子利用等離子體火焰，使組織溫度瞬間達到3000℃左右，迅速氣化[6]。高頻電針利用針尖端放電熱效應(yīng)原理，使病灶組織蛋白變性，直接破壞封閉大汗腺及導(dǎo)管，阻斷汗腺分泌而達到治療目的[7]。此類方法均是通過電熱效應(yīng)原理，燒灼破壞毛囊及大汗腺，只是達到溫度不同，破壞大汗腺及損傷鄰近組織的效應(yīng)不同。兩者操作方法相同，在局部浸潤麻醉后，沿腋毛導(dǎo)入電針，進針3～6mm，留針1s左右，術(shù)后適當(dāng)制動，預(yù)防感染。其臨床效果取決于操作者的操作技巧、治療范圍大小、點刺的深淺度、針孔間的密度及針的溫度等。

1.5微波治療：該方法主要是利用電磁能的輻射，使生物體所含的水分在電磁場中相互摩擦，短時間內(nèi)產(chǎn)生達100℃的電熱并擴散，致使組織發(fā)生變性、凝固及壞死[8]。操作方法如下：將針狀輻射器治療探頭垂直插入腋毛根部皮膚，深度3～4mm，腳踏式啟動器控制操作時間，一般限定為2s，皮膚凝固發(fā)白后拔除探頭，依次對每個毛孔進行輻射治療。主要優(yōu)點包括無切口，不留瘢痕；手術(shù)操作簡單，易掌握；能凝固組織，保護創(chuàng)面，不易感染。但操作時依據(jù)腋毛定位，容易遺漏，治療不徹底。

局部組織毀損治療除局部注射治療和冷凍治療是對腋窩區(qū)大汗腺及腺管非選擇性的破壞外，其他方法都是根據(jù)大汗腺位于真皮深部及皮下，腺管開口于毛囊[9]，從而對腋窩區(qū)大汗腺定位治療的。具體治療過程中針對單個毛囊－頂泌汗腺復(fù)合體進行原位毀損。因治療區(qū)間間隔不能過于密集，部分患者毛囊發(fā)育欠佳，皮膚厚薄存在個體差異，導(dǎo)入層次人為限定于3～6mm不等。這些因素均會導(dǎo)致頂泌汗腺的遺漏和破壞不徹底，從而影響臨床治愈率。隨著科學(xué)技術(shù)水平的提高，治療儀器的操控性越來越好，操作者也積累了一定的經(jīng)驗，使得這類方法具備創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，不遺留瘢痕等優(yōu)點，但是無論從理論上還是實際治療結(jié)果方面均很難達到根治目的，使其臨床應(yīng)用受到限制。

2手術(shù)治療

手術(shù)治療適用于各類腋臭患者，是根治腋臭最可靠的方法。依據(jù)手術(shù)層次、去除大汗腺及臨近組織的范圍及輔助治療手段，大致將近年來出現(xiàn)的各種術(shù)式歸納如下：

2.1腋窩區(qū)局部皮膚梭形切除縫合法及改良切口局部切除法：傳統(tǒng)的腋臭外科手術(shù)方法是將腋窩區(qū)有腋毛的皮膚和皮下組織梭形完整切除。它能最大程度去除大汗腺組織，因而療效較非手術(shù)療法可靠，術(shù)后復(fù)發(fā)率很低。但因術(shù)后直線瘢痕攣縮致肩關(guān)節(jié)外展受限，影響肩關(guān)節(jié)功能及外觀，逐漸被淘汰。在此基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了腋臭部分切除聯(lián)合改良切口的多種手術(shù)方式，如：腋臭部分切除連續(xù)多“Z”字成形術(shù)[10]、梭形切除皮瓣易位法[11]、“S”形切口及改良“S”形切口腋臭根治術(shù)等[12]。此類術(shù)式切除腋毛區(qū)皮膚及皮下組織后，根據(jù)切口張力的不同，充分游離兩側(cè)創(chuàng)緣皮膚，形成“Z”或連續(xù)多“Z”或“S”皮瓣，分層縫合，關(guān)閉腋窩區(qū)創(chuàng)面。它改變了切口方向，避免了直線瘢痕攣縮的出現(xiàn)，但因去除了大部分腋窩區(qū)皮膚及皮下組織，改變了腋窩區(qū)形態(tài)，且切口方向未完全順應(yīng)腋窩皺襞方向，仍有較大的張力，會出現(xiàn)較多的切口瘢痕。有的因為切除組織量和范圍不夠，周圍有一定量的大汗腺存留，治療不夠徹底。

2.2 植皮法：包括游離植皮法和原位植皮法。游離植皮法：對于重癥、腋毛區(qū)分布較寬廣、肥胖的腋臭患者，有報道[13]將腋毛區(qū)皮膚及皮下脂肪組織全部切除，反取切下的皮膚為厚中厚皮片，回植腋窩部，打包包扎，制動。該術(shù)式徹底去除了大汗腺組織，同時將皮片回植，解決了因去除腋窩皮膚致局部張力大影響傷口愈合的問題，但操作難度較大，尤其是腋窩部植皮固定困難，容易形成皮下血腫，影響皮片存活。植皮區(qū)與周圍皮膚有較大的顏色反差，皮片邊緣形成環(huán)狀瘢痕，患者不易接受。

原位植皮法即在腋窩區(qū)通過皮膚切口潛行分離皮下組織，形成原位皮瓣，通過修剪、搔刮去除大汗腺、毛囊和皮下脂肪組織，形成厚中厚或全厚皮片，原位回植，術(shù)后按植皮術(shù)常規(guī)處理。術(shù)前標(biāo)記腋毛范圍或腋毛邊緣外側(cè)0.5～1.0cm皮膚梭形范圍，局部采取浸潤麻醉或腫脹麻醉。楊東華，田宗華等[14-15]采取腋窩一側(cè)或后側(cè)標(biāo)記線切口切開皮膚（以能掀起皮瓣顯露整個腋毛區(qū)皮下為度），翻開梭形范圍內(nèi)腋毛區(qū)皮膚皮下組織組成的皮瓣，直視下用鋒利組織剪仔細(xì)修剪和去除腋毛區(qū)皮瓣的皮下脂肪、毛囊及汗腺組織，將腋毛區(qū)皮瓣制成全、中厚皮片；鄔佳敏等[16]根據(jù)標(biāo)記腋毛區(qū)縱軸是否超過8cm，作平行腋窩橫皺襞切口1～2條，長約2～3cm，切開皮膚至皮下脂肪層；Tung等[17]平行腋窩橫皺襞作兩條與剝離范圍等寬的切口，兩切口間隔約2cm，以利于皮瓣的掀起、修剪，防止術(shù)后皮片瘢痕收縮影響肩關(guān)節(jié)活動；陳兵[18]、劉慶陽等[19]于修剪范圍的正中部位或腋窩中部皺褶下方，作沿皮紋方向的一個長0.5～1.0cm的切口，在皮下潛行分離修剪，形成全厚皮片，并用生理鹽水將修剪的組織沖洗出切口；吳律文等[20]于上臂腋毛邊緣，沿皮紋方向作橫行小切口長約0.5cm，深達真皮基底部，以彎止血鉗在畫線范圍內(nèi)的真皮基底層與皮下脂肪層之間作鈍性分離，形成局部皮瓣，并徹底切斷皮脂腺導(dǎo)管。而后用刮匙適當(dāng)用力將皮瓣內(nèi)皮下脂肪、皮脂腺、汗腺、汗腺管及毛囊等結(jié)構(gòu)刮除，直到皮瓣表面呈淡紫色，殘留毛根輕輕用力即能拔出為止。

此類方法的目的是破壞術(shù)區(qū)汗腺、汗腺管結(jié)構(gòu)，而無需切除腋下皮膚。保持了腋區(qū)形態(tài)和功能，治愈率高，瘢痕小。其手術(shù)切口有多種變化，但采用腋窩一側(cè)或后側(cè)切口，術(shù)后切口瘢痕容易外露，距離另一側(cè)的距離較遠(yuǎn)，操作不方便，很難完全分離達到完全去除的目的；平行腋窩橫皺襞的兩條短切口的方法，切口多且短，皮瓣的掀起、修剪不方便；而過小切口雖能達到切口小、位置隱蔽的目的，但要在盲視下通過修剪或搔刮，將皮瓣內(nèi)皮下脂肪、汗腺、汗腺腺管及毛囊結(jié)構(gòu)完全去除、徹底止血很難，對術(shù)者要求較高，容易遺漏。

2.3超薄皮瓣法：超薄皮瓣即保留真皮下血管網(wǎng)的皮瓣，具有薄、柔軟、不攣縮、不變色等優(yōu)點。治療腋臭包括“S”形[21]、“Z”形[22]和平行切口法等。術(shù)中掀起皮瓣，直視下修剪附著于真皮下的脂肪顆粒、毛囊和大汗腺組織，盡量保留真皮下血管網(wǎng)，徹底止血，縫合皮瓣，適當(dāng)加壓包扎，減少上肢活動。該方法僅去除了皮下脂肪層大汗腺，部分真皮深部大汗腺組織沒有破壞，存在殘余味道或復(fù)發(fā)的可能，且存在切口較長的缺點。

2.4 吸脂法：受大汗腺主要分布于皮下脂肪層的啟發(fā)，王朝霞等[23]利用腫脹負(fù)壓抽吸術(shù)清除大汗腺治療腋臭，治療中標(biāo)記腋毛區(qū)范圍，行局部腫脹麻醉，在腋毛區(qū)前緣皮紋內(nèi)切開皮膚0.5cm達脂肪層，并在脂肪層內(nèi)用小彎剪刀在腋毛區(qū)作潛行剝離，用3.0mm直徑吸脂針連接負(fù)壓，進行脂肪抽吸，吸針側(cè)孔向兩側(cè)上下旋轉(zhuǎn)吸凈深淺面的脂肪組織，連同大汗腺一并吸除。Yoo等[24]在內(nèi)窺鏡輔助下行超聲吸脂法治療腋臭。局部腫脹麻醉后，在腋皺襞處作1cm切口，組織剪將緊貼真皮下的淺層脂肪組織與疏松附著的深層組織分離，用超聲吸脂針邊抽吸淺層脂肪，邊用生理鹽水灌注局部降溫，術(shù)前術(shù)后內(nèi)窺鏡檢查大汗腺去除程度。該方法手術(shù)切口小，傷口隱蔽，術(shù)后恢復(fù)時間短，但大汗腺位于真皮深層和脂肪淺層，且緊鄰真皮下結(jié)締組織致密、較韌，很難將大汗腺吸除，有復(fù)發(fā)的隱患。

2.5聯(lián)合其他治療手段的手術(shù)方法：由于單一治療方式較難獲得滿意效果，臨床上還出現(xiàn)了手術(shù)聯(lián)合其他治療手段的方法，取得了一定的效果。朱正鵬等[25]采用皺襞切口修剪加CO2激光氣化大汗腺治療腋臭。在直視下修剪附著于真皮深面的毛乳頭、大汗腺，保留完好的真皮下血管網(wǎng)；同時用CO2激光對隱約可見位于真皮層內(nèi)的毛囊、毛乳頭、大汗腺氣化凝固。該法徹底破壞了大汗腺組織，起到了根治腋臭的作用，但引入CO2激光使操作復(fù)雜化，同時激光會加劇靶點及周圍皮片的損傷，造成局部皮膚壞死。Lee等[26]通過腫脹吸脂及真皮搔刮的方法治療腋臭。腫脹麻醉滿意后，將特制的直徑3mm、長20cm、終端為鈍性開口、側(cè)邊帶銳利緣吸脂搔刮孔的特制Fatemi管置入皮下脂肪層，另一端連接負(fù)壓吸脂機，進行十字樣來回抽吸、搔刮，達到去除真皮深層和皮下脂肪層汗腺組織治療腋臭的效果。該方法切口小，傷口隱蔽，但盲視下特制吸脂管銳性邊緣的搔刮較難將真皮層汗腺完全去除，可能會加重對皮片的損傷。

3小結(jié)

目前腋臭的確切病因尚不清楚，一般認(rèn)為與大汗腺功能異常有關(guān)[27-28]，主要表現(xiàn)為腋臭患者的大汗腺腺體組織較正常人數(shù)量增多，體積增大，分泌旺盛。因此以破壞大汗腺腺體及腺管組織為主的手術(shù)治療是根治腋臭最可靠的方法。手術(shù)操作范圍主要決定于大汗腺分布的范圍和深度，目前仍存在爭議，通常認(rèn)為大汗腺導(dǎo)管開口于毛囊漏斗部，大汗腺的分布與毛囊在數(shù)量、密度上是一致的[29]。而李菊妹等[30]觀察發(fā)現(xiàn)患者乳頭狀大汗腺分布可超出腋毛邊緣2～3cm，腋毛毛囊與大汗腺不成正比分布。這可能是局部毀損治療不徹底的根本原因。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為大汗腺位于真皮深層和緊鄰真皮的皮下脂肪層[27]，而Beer等[31]通過對高加索正常出汗人群腋窩區(qū)大汗腺的免疫組化定位分析發(fā)現(xiàn)絕大部分大汗腺組織位于皮下淺層脂肪中，而非真皮中。這為我們手術(shù)操作具體的層次帶來了困擾。Park 等[32]對臨床上常見的四種治療手術(shù)方法（手工修剪去除真皮大汗腺組織及皮下脂肪組織術(shù)、腋窩淺層吸脂搔刮術(shù)、CO2激光氣化術(shù)和超聲輔助吸脂術(shù)）進行了療效觀察和比較，發(fā)現(xiàn)手工修剪法的復(fù)發(fā)率最低。這從側(cè)面印證了我們的手術(shù)層次應(yīng)達到真皮深層。

綜上，根治腋臭的理想術(shù)式應(yīng)包括以下幾點：①局部腫脹麻醉的應(yīng)用：在手術(shù)區(qū)注入大量腫脹麻醉液（含有利多卡因和腎上腺素的稀釋溶液），可以使皮下組織產(chǎn)生水腫，壓迫微小血管并使其閉縮，減少藥物的吸收和出血，壓迫并麻醉細(xì)小的神經(jīng)纖維，從而產(chǎn)生麻醉作用；同時由于水壓的分離作用使深淺筋膜間隙加大，細(xì)胞組織間隙分離，便于術(shù)中操作，皮下容易分離；②切口設(shè)計：切口位置隱蔽，瘢痕細(xì)小。沿腋窩橫皺襞設(shè)計中長切口（4～5cm）；③術(shù)中剝離范圍及層次：超出腋毛區(qū)范圍0.5～1.0cm，去除層次應(yīng)包括真皮深部及淺層皮下脂肪層組織的大汗腺、毛囊組織；④術(shù)后護理：術(shù)后加壓包扎（打包包扎，強力膠布，彈力服等），限制肩關(guān)節(jié)活動，術(shù)后10～14天拆線。

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[收稿日期]2008-06-18[修回日期]2008-08-25

編輯/李陽利