皮膚外科系列講座（三）

皮膚科醫(yī)師熟知皮膚解剖和皮膚病生理，對皮膚層次疾患或缺陷的有創(chuàng)治療探索出很多有特色甚至是獨(dú)有的理念和技術(shù)，最終形成皮膚科學(xué)的一支亞學(xué)科——皮膚外科。到底皮膚外科能夠解決哪些問題，又有哪些手段呢？此講將對皮膚外科的基本技術(shù)與適應(yīng)證做一概述，希望讀者借此對皮膚外科能有一個(gè)宏觀了解。后續(xù)講座中還會詳細(xì)介紹皮膚外科各種經(jīng)典技術(shù)和新進(jìn)展。

1腫物切除

1.1手術(shù)區(qū)域的術(shù)前準(zhǔn)備：皮膚外科多為門診手術(shù)，原因有：①由于治療只是針對皮膚層次的疾患或缺陷，所以大多數(shù)手術(shù)不會突破肌肉層，人體的體被系統(tǒng)沒有被徹底破壞，其屏障保護(hù)功能依然存在，故而門診手術(shù)條件即可滿足治療之需；②從國外皮膚外科發(fā)展經(jīng)驗(yàn)來看，門診手術(shù)可以大大方便患者并減少了醫(yī)療支出，無形中門診手術(shù)這種形式極大促進(jìn)了皮膚外科本身學(xué)科的發(fā)展，故此門診手術(shù)成為皮膚外科的主要治療形式。皮膚外科手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備體現(xiàn)了很多門診手術(shù)的特點(diǎn)。

1.1.1消毒：多采用碘伏進(jìn)行消毒。由于皮膚外科手術(shù)經(jīng)常實(shí)施皮瓣成形修復(fù)，故而消毒范圍要足夠大。例如當(dāng)有可能利用前額軸型皮瓣修復(fù)鼻翼較大缺損時(shí)，消毒范圍就應(yīng)涵蓋整個(gè)鼻和前額區(qū)域。另外碘伏對眼結(jié)膜和角膜都有較強(qiáng)刺激，所以消毒該區(qū)域時(shí)，一定要將浸有消毒液的紗布擠干，對該處皮膚進(jìn)行“干擦”。在實(shí)施眼周圍的手術(shù)時(shí)，還可以選擇75%酒精消毒。無論是碘伏還是酒精，都需要與皮膚接觸一定時(shí)間后才能起到消毒作用，這是皮膚外科手術(shù)醫(yī)師常忽略的問題，切不可急于擦干消毒液開始手術(shù)。

1.1.2刀口設(shè)計(jì)：術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)該遵循消毒-畫線-麻醉的順序，這樣既可以保證消毒液不會擦拭掉刀口設(shè)計(jì)線，也不會因?yàn)槁樽砗蟮慕M織腫脹干擾刀口設(shè)計(jì)。另外手術(shù)開始時(shí)，可以先沿刀口設(shè)計(jì)線做一劃痕，這樣可以避免術(shù)中出血沖影響刀口設(shè)計(jì)線。

1.1.3腔道防護(hù)：如果手術(shù)部位靠近鼻孔和外耳道，需要用棉球進(jìn)行堵塞。如果血液流進(jìn)腔道，會給患者帶來不適癥狀，而且如果血液凝結(jié)在鼓膜上，會較長時(shí)間地影響患者聽力。

1.2皮膚外科手術(shù)麻醉：皮膚外科手術(shù)常應(yīng)用表面麻醉、浸潤麻醉和阻滯麻醉，也經(jīng)常使用區(qū)域阻滯麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉技術(shù)。

1.2.1表面麻醉常用于激光治療等微創(chuàng)治療，目前臨床多應(yīng)用利多卡因凝膠。該藥表面麻醉效果相對較弱，而且需要30min以上的封包。冷凍表面麻醉也常被應(yīng)用。臨床上可以在針刺或擠疣等治療前用冰塊外敷30s，也可以在20cm以外緩噴二氯氟乙烷和四氟乙烷等冷卻劑，這些方法對于兒童皮膚外科微創(chuàng)治療非常有幫助。值得注意的是冷凍有形成色素沉著和瘢痕的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2局部浸潤麻醉最常用：浸潤麻醉劑分為脂類和酰胺類。脂類的代表是普魯卡因，目前已經(jīng)很少使用，原因在于作用時(shí)間短，易中毒且易過敏。酰胺類麻醉劑的代表是利多卡因，酰胺類麻醉劑雖然少見過敏反應(yīng)，但是要特別重視它的毒副作用。另外該類麻醉劑經(jīng)肝臟線粒體酶水解后由經(jīng)腎臟排出，所以對于肝功能異常的患者，應(yīng)酌減用量。

利多卡因原液多為2%10ml包裝，即含有利多卡因200mg。利多卡因起效時(shí)間小于1min，效果持續(xù)時(shí)間為30～120min（不含腎上腺素）或60～400min（含腎上腺素）[1]。利多卡因的最大用量，不含腎上腺素時(shí)是5mg/Kg，含有腎上腺素時(shí)是7mg/Kg。對于一名60Kg體重的患者，經(jīng)計(jì)算可以得知，一次使用2%利多卡因（10ml/支）不能超過2支。顯然20ml麻醉藥對于較大面積手術(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，最佳解決方案是稀釋使用利多卡因。筆者所在單位常規(guī)使用0.25%利多卡因麻醉（2%利多卡因10ml加入70ml生理鹽水，另加8滴腎上腺素），麻醉效果滿意，而且患者可用麻醉藥的最大體積達(dá)到160ml。研究顯示利多卡因不會對孕婦及胎兒產(chǎn)生毒副作用，但是可以通過乳汁分泌，故而哺乳期婦女如果使用大劑量麻醉藥，嬰兒可能產(chǎn)生毒性反應(yīng)[1]。利多卡因的毒性反應(yīng)早期癥狀包括困倦和口周感覺異常，以后逐漸發(fā)展為輕度頭痛、坐立不安、煩躁。在更高的血藥濃度會出現(xiàn)肌肉抽搐、眼球震顫、視力模糊、意識混亂。癲癇發(fā)作和心臟毒性反應(yīng)只有血漿濃度達(dá)到10μg/ml才會發(fā)生。血藥濃度繼續(xù)升高會出現(xiàn)昏迷和呼吸驟停。

腎上腺素是最常用的局麻藥輔助用藥[2]：它的作用是收縮血管，但是需要7～15min才發(fā)揮作用。很多醫(yī)師習(xí)慣浸潤麻醉后立即開始手術(shù)，所以對于10min以內(nèi)就能完成的小手術(shù)無需使用腎上腺素。腎上腺素的常用濃度是1∶100 000～1∶200 000，最大劑量是1mg，一般情況下不要超過0.5mg。應(yīng)用腎上腺素要注意幾點(diǎn)：①為避免肢端缺血壞死，指（趾）部位不要使用腎上腺素；②腎上腺素會減少子宮供血，所以孕婦慎用，必要時(shí)可以將腎上腺素稀釋成1：300 000使用；③腎上腺素過量引發(fā)的面色潮紅、心悸、全身不適等癥狀與過敏反應(yīng)非常相似，但是治療方案卻相反，兩者最重要的鑒別診斷要點(diǎn)是前者血壓升高，而過敏時(shí)血壓是降低的。

實(shí)施局部浸潤麻醉可分為皮內(nèi)注射和皮下注射：由于浸潤麻醉會造局部腫脹，不利于美容相關(guān)的手術(shù)，所以應(yīng)在麻醉前設(shè)計(jì)好切口軌跡。此外為了減少患者的痛苦，下一針的入針點(diǎn)應(yīng)位于前一針形成的皮丘內(nèi)，入針點(diǎn)最好位于皮損的下方，避免出血污染刀口設(shè)計(jì)線。

1.2.3區(qū)域阻滯麻醉：指在皮損四周注射麻醉劑，過程中要避免刺破皮損本身，此法常應(yīng)用于表皮囊腫手術(shù)。神經(jīng)阻滯麻醉主要是針對神經(jīng)干或神經(jīng)叢進(jìn)行麻醉，可以起到小量麻醉劑麻醉很大面積的效果，而且避免了手術(shù)區(qū)域的變形。皮膚外科手術(shù)最常用的是指（趾）神經(jīng)阻滯麻醉，有時(shí)也在面部、手腕處和生殖器部位實(shí)施神經(jīng)阻滯麻醉。注射藥物時(shí)應(yīng)注意回吸，避免刺破血管，另外不能過量注射，因?yàn)檫^大的麻醉劑體積能產(chǎn)生壓迫效應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可能引起組織壞死。

應(yīng)該說上述麻醉方法已經(jīng)能夠滿足絕大多數(shù)皮膚外科手術(shù)的需求，而且都可由手術(shù)醫(yī)師本人完成。少數(shù)情況下為了減少手術(shù)痛苦或因?yàn)閮和慌浜?，需要請專職麻醉師?shí)施其它麻醉。對于兒童手術(shù)，筆者采用的方法是先局部麻醉，然后口服水合氯醛，待患兒熟睡后再手術(shù)。這樣做的好處是避免麻醉時(shí)針刺的疼痛感驚醒兒童。

1.3皮膚腫物切除切口設(shè)計(jì)理念：為了盡量美觀修復(fù)皮膚手術(shù)原發(fā)缺損，減少瘢痕形成，皮膚外科形成不少經(jīng)典理念。

1.3.1松弛皮膚張力線[3]：根據(jù)正常及松弛狀態(tài)皮膚所受力的方向可以繪制出一條條曲線，實(shí)踐證明刀口如果平行于這些曲線，瘢痕就不明顯。

1.3.2皮膚美容單位[3]：皮膚雖然是一個(gè)器官整體，但是不同部位質(zhì)地、色澤、彈性都不相同，受力狀態(tài)各異。根據(jù)皮膚解剖部位性質(zhì)的同一性和形態(tài)特點(diǎn)把皮膚劃分成不同的區(qū)域，即皮膚美容單位。當(dāng)?shù)犊诼淙胪幻廊輪挝粫r(shí)，尤其當(dāng)縫合軌跡與美容單位邊緣線一致時(shí)，美容效果滿意，手術(shù)設(shè)計(jì)要盡量避免刀口橫跨美容單位邊緣線。

1.3.3松弛皮膚皮膚庫[3]：實(shí)施皮瓣成形修復(fù)或游離皮片移植時(shí)，供區(qū)的選擇很重要，一般認(rèn)為耳后、耳前、鼻唇溝、眉間等處都是松弛皮膚皮膚庫。當(dāng)然皮瓣成形的皮膚庫與游離植皮的皮膚庫不完全一致。

1.3.4對梭形切口的正確認(rèn)識[3]：長寬比1:3的梭形切口是公認(rèn)的規(guī)范切口，但是實(shí)踐證實(shí)由于不同部位皮膚質(zhì)地和彈性不同，有時(shí)梭形切口長寬比不到1:3也能實(shí)現(xiàn)線性縫合。此外，中點(diǎn)縫合法和各種“狗耳”成形修復(fù)法的發(fā)展，都不需要梭形切口長寬比一定達(dá)到1:3。換言之，如果一味追求1:3的切口，就可能讓患者損失過多正常皮。目前皮膚外科手術(shù)更推崇首先沿皮損邊緣切除，然后再用各種成形方法去除“狗耳”。

1.4縫合原則及醫(yī)用膠的選擇：皮膚外科的核心理念是正確認(rèn)識皮損性質(zhì)確保治療到位，以及完美閉合切口恢復(fù)美觀。對于后者，皮膚外科領(lǐng)域形成了幾條原則：①切口必須徹底止血；②在切緣處要行皮下游離，以保證皮膚縫合后形成外翻，并增加切緣皮膚的延展性；③常規(guī)皮內(nèi)縫合，通過內(nèi)縫合抵抗切口閉合的張力，不能將張力轉(zhuǎn)嫁給外縫合；④外縫合的目的是表皮對位，不可過緊，一般應(yīng)預(yù)留皮膚水腫量；⑤無論是內(nèi)縫合或外縫合，入針點(diǎn)要根據(jù)切口張力選擇，不應(yīng)因追求縫合外觀的漂亮而均勻分布針腳；⑥為了避免“狗耳”形成以及減少正常皮膚的損失，內(nèi)縫合過程中常采用中點(diǎn)對位縫合法，即每個(gè)縫合點(diǎn)都取缺損的中點(diǎn)。縫線在體內(nèi)的結(jié)局包括消化吸收、激化包裹形成異物肉芽腫或外排。通常內(nèi)縫合選擇可吸收縫合線，外縫合選用尼龍縫合線。

近年來醫(yī)用膠被普遍應(yīng)用于皮膚外科手術(shù)。對于皮膚外科而言，醫(yī)用膠最主要的功能是表皮粘合、止血和封閉傷口[4]。根據(jù)成分來源及作用機(jī)理，醫(yī)用膠可以分為生物膠和化學(xué)膠兩類。由于生物膠屬于血液制品，而且應(yīng)用程序較為復(fù)雜，故而目前皮膚外科多采用化學(xué)膠?；瘜W(xué)膠的成分是α-氰基丙烯酸酯的各種衍生物。應(yīng)用化學(xué)膠要注意幾點(diǎn)：①對于表皮粘合而言，一般只適于小于3cm的切口；②應(yīng)用前一定要保護(hù)好傷口周圍組織，操作者要戴手套，否則不該有的粘合會造成額外的麻煩；③如果手術(shù)器械沾上化學(xué)膠，可以用丙酮清洗；④應(yīng)用化學(xué)膠后需要保持傷口干燥，一般無需額外外用敷料，必要時(shí)可以外敷一層干燥紗布，切不可外粘膠布。由于分子結(jié)構(gòu)的差異，有些化學(xué)膠可用于體內(nèi)，有些則只能用于體表。手術(shù)者一定要分清所用醫(yī)用膠的性質(zhì)，只有可用于體內(nèi)的醫(yī)用膠，才能用于磨削術(shù)后創(chuàng)面及其它手術(shù)外露創(chuàng)面的封閉和止血。

1.5皮瓣成形與游離植皮：皮膚外科領(lǐng)域，皮瓣成形及游離植皮常應(yīng)用于皮膚腫瘤切除術(shù)后。多數(shù)皮膚腫瘤僅累及表皮、真皮和皮下脂肪層，所以皮膚外科使用最多的是鄰位隨意皮瓣，偶爾也會用到軸型皮瓣，肌皮瓣和遠(yuǎn)位皮瓣應(yīng)用較少。考慮到美觀效果，皮膚外科多采用全厚皮片，然而面對巨大面積的Bowen病或乳房外Paget病時(shí)，刃厚皮片移植就成為必需的手段。設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)要充分考慮面部皮膚美容單位及松弛皮膚張力線。頭面部游離植皮供區(qū)常選擇耳后或老年人松弛的上瞼，軀干四肢缺損的供皮區(qū)則為腹股溝和鎖骨區(qū)。限于篇幅這里無法詳細(xì)敘述皮瓣成形與游離植皮的技術(shù)要點(diǎn)，但是要強(qiáng)調(diào)：原發(fā)缺損閉合方法越簡單越好，刀口越少越好，切不可“為顯示手藝而?；ǖ丁?。完成成形手術(shù)6周以后，可以選擇磨削術(shù)矯正瘢痕。

2經(jīng)典皮膚外科技術(shù)

2.1Mohs顯微描記手術(shù)：皮膚腫瘤治療是皮膚外科最重要的領(lǐng)域，作為常見皮膚腫瘤治療的金標(biāo)準(zhǔn)Mohs顯微描記手術(shù)是皮膚外科的特色術(shù)種[5]，在后續(xù)講座中會重點(diǎn)介紹，這里只想凸顯一下它對于皮膚外科的重要意義。①它能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測、定向切除皮膚腫瘤，保證了在腫瘤被切凈的基礎(chǔ)上手術(shù)缺損最小，臨床意義重大；②由于Mohs顯微描記手術(shù)的出現(xiàn)，極大激發(fā)了皮膚科醫(yī)師從事外科治療的熱情，甚至可以說推動皮膚外科的發(fā)展進(jìn)入了新的階段和層次，故而Mohs顯微描記手術(shù)對于皮膚外科具有里程碑的意義；③Mohs顯微描記手術(shù)與毛發(fā)移植等是皮膚科原創(chuàng)術(shù)種，所以被認(rèn)為是皮膚外科領(lǐng)域的標(biāo)桿旗幟。

2.2毛發(fā)移植：毛發(fā)移植同樣是皮膚科醫(yī)師的驕傲。美國皮膚科醫(yī)生Norman Orentreich被公認(rèn)為是現(xiàn)代毛發(fā)移植之父，他也是美國皮膚外科協(xié)會的創(chuàng)始人之一，并擔(dān)任了該協(xié)會的首任主席[6]。此后美國皮膚科醫(yī)生Robert Limmer創(chuàng)立了單毛囊單位毛發(fā)移植技術(shù)，最終這項(xiàng)技術(shù)不僅在世界范圍內(nèi)廣泛開展，而且被許多兄弟學(xué)科借鑒[6]。從頭發(fā)雄性激素依賴差異性學(xué)說到束狀發(fā)和單根毛發(fā)的比較研究，再到發(fā)際線位置的美學(xué)意義，可以說毛發(fā)移植技術(shù)是皮膚毛發(fā)病生理、手術(shù)技術(shù)和美學(xué)的完美結(jié)合。毛發(fā)移植的發(fā)展史及技術(shù)要點(diǎn)將在后續(xù)講座中介紹。

2.3磨削術(shù)：磨削術(shù)是一項(xiàng)古老的皮膚外科治療手段，在皮膚外科發(fā)展史上幾度盛行。目前認(rèn)為黃種人和黑人行磨削術(shù)容易發(fā)生色素沉著和瘢痕，故應(yīng)慎重選用，但是這并不意味著磨削術(shù)已經(jīng)退出歷史舞臺。目前在小面積瘢痕治療和白癜風(fēng)吸皰移植治療領(lǐng)域中磨削術(shù)還在被廣泛應(yīng)用。近年來臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)對于表皮病變，諸如Bowen病，Paget病、表皮痣等，磨削術(shù)都有著不可替代的治療優(yōu)勢，后續(xù)講座會詳細(xì)介紹。

2.4白癜風(fēng)吸皰移植：白癜風(fēng)吸皰移植是皮膚外科一項(xiàng)傳統(tǒng)特色治療，本質(zhì)上它是一種表皮移植技術(shù)。利用負(fù)壓吸引原理，在白癜風(fēng)區(qū)域和腹部供皮區(qū)分別吸皰（表皮與真皮從基底膜帶透明板斷裂形成水皰），將白癜風(fēng)區(qū)域水皰剪除，再將供皮區(qū)的皰壁貼敷于白癜風(fēng)區(qū)域水皰的基底面，包扎10天左右，就會發(fā)現(xiàn)黑素細(xì)胞被移植于白癜風(fēng)區(qū)域了。由于屬于表皮移植，所以供區(qū)無需縫合，可以自愈。以白癜風(fēng)吸皰移植技術(shù)為基礎(chǔ)，臨床上還衍生出許多治療白癜風(fēng)的新技術(shù)，諸如微粒皮移植技術(shù)、表皮細(xì)胞培養(yǎng)自體移植、黑素細(xì)胞培養(yǎng)自體移植。

3廣義皮膚外科領(lǐng)域新技術(shù)

3.1填充注射：填充注射是皮膚外科一個(gè)新興領(lǐng)域，同時(shí)也是與兄弟學(xué)科相交叉的一個(gè)領(lǐng)域。填充、注射是兩個(gè)概念。填充技術(shù)的代表是膠原填充、透明質(zhì)酸填充和自體脂肪移植填充，主要目的是矯正皮膚不同層次的萎縮凹陷。注射治療的代表則是肉毒桿菌毒素注射，在皮膚外科領(lǐng)域它被廣泛用來進(jìn)行除皺和治療局部多汗[7]。近來肝素鈉注射治療瞼黃瘤也被廣泛應(yīng)用。無論是填充劑還是注射治療藥劑，目前發(fā)展都非常迅速，但是在國內(nèi)只有很少的產(chǎn)品得到批準(zhǔn)使用。作為以美容為目的的治療，更需要強(qiáng)調(diào)安全、有效。相關(guān)填充注射的細(xì)節(jié)將在后續(xù)講座中介紹。

3.2激光治療及其它光療：二十世紀(jì)中葉，激光出現(xiàn)在皮膚科治療領(lǐng)域，一度CO2激光成為激光治療的代名詞。CO2激光“點(diǎn)痣”深入人心。二十世紀(jì)80年代以后，隨著Q開關(guān)染料激光的出現(xiàn)，以及選擇性光熱分解理論的誕生，激光特性在皮膚科治療領(lǐng)域被發(fā)揮得淋漓盡致，以至于今天激光技術(shù)成為皮膚科發(fā)展最快的領(lǐng)域之一，新機(jī)器日新月異[5]。伴隨著激光技術(shù)的發(fā)展，強(qiáng)光技術(shù)、光動力治療和射頻也被引入皮膚科?？偨Y(jié)一下激光和其它各種美容相關(guān)光療技術(shù)適應(yīng)證，可以概括為腫物去除、血管和色素疾患診治、磨削、嫩膚以及除皺和去除瘢痕等幾類，后續(xù)講座會有詳細(xì)介紹。

3.3其它治療：從宏觀上講皮膚科領(lǐng)域所有有創(chuàng)治療都屬于皮膚外科的范疇，比如冷凍、電灼、擠疣、皮膚活檢這些傳統(tǒng)項(xiàng)目，再如化學(xué)剝脫等新出現(xiàn)的美容項(xiàng)目，在歐美國家都劃分入皮膚外科。值得一提的是，很多與其他兄弟學(xué)科交叉的手術(shù)由于操作局限于皮膚層次，故而也被皮膚科醫(yī)師廣泛開展，諸如重瞼術(shù)、瞼袋去除術(shù)、腋臭手術(shù)、吸脂術(shù)等。就如第一講中談到，手術(shù)技術(shù)本身沒有屬性，多個(gè)學(xué)科的醫(yī)師交叉開展手術(shù)，有助于促進(jìn)學(xué)術(shù)進(jìn)步和良性競爭。

總之，皮膚外科治療很有特點(diǎn)—以門診手術(shù)為主，技術(shù)種類繁多；適應(yīng)證以良惡性皮膚腫瘤切除為基礎(chǔ)，兼顧美容治療。作為皮膚外科醫(yī)師，由于診治對象多數(shù)既是疾患，又涉及“面子”問題，所以治療技術(shù)和美學(xué)意識兩手都要硬。

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[收稿日期]2008-09-18

編輯/何志斌