唇腭裂嬰幼兒術(shù)前鼻－牙槽骨塑形術(shù)的護(hù)理

先天性唇腭裂發(fā)病率高，約每出生600～700個(gè)新生兒就會(huì)有一個(gè)唇腭裂患兒。唇裂有損患兒的容貌，腭裂會(huì)影響患兒的發(fā)音，唇、腭裂患兒通常有吸吮困難，不能正常喂食，會(huì)給家庭和社會(huì)帶來沉重的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力。1999年Grayson等提出了唇腭裂嬰幼兒術(shù)前鼻-牙槽骨塑形(Nasal-alveolar molding)的方法與技術(shù)[1]，為唇腭裂序列早期治療開辟了新的途徑，目前世界上大多數(shù)唇腭裂治療中心都已接受和開展了該治療技術(shù)。我國唇腭裂臨床治療指導(dǎo)原則中也提出， 新生唇裂兒一出生后應(yīng)盡早進(jìn)行術(shù)前鼻-牙槽骨塑形矯治治療[2]，這樣不僅可以使母乳喂養(yǎng)得以實(shí)現(xiàn)，還能最大限度減少上唇、腭部和外鼻的畸形。

護(hù)理學(xué)在唇腭裂嬰幼兒術(shù)前鼻-牙槽骨塑形術(shù)中的意義越來越被人們所重視。美國腭裂顱面協(xié)會(huì)在“唇腭裂及顱面畸形評(píng)估與治療標(biāo)準(zhǔn)”中明確地指出了護(hù)理學(xué)在唇腭裂序列治療中的地位、意義和工作內(nèi)容[3]。在歐美，許多唇腭裂治療團(tuán)隊(duì)都有著一批經(jīng)過特殊訓(xùn)練的護(hù)理人員，他們從患兒出生后第一天開始就和家長、患兒接觸，介紹有關(guān)唇腭裂的一般知識(shí)和治療內(nèi)容并指導(dǎo)患兒雙親進(jìn)行正確的喂養(yǎng)，從而較早地增進(jìn)了患兒家庭和治療團(tuán)隊(duì)之間的接觸，起到了患兒進(jìn)入序列治療的橋梁作用。在我國，由于唇腭裂嬰幼兒術(shù)前鼻-牙槽骨塑形術(shù)開展時(shí)間不長，這方面的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)較少，而唇腭裂新生兒作為一個(gè)特殊的患者群體，其護(hù)理工作又具有特殊性和重要性， 因此本文將我院護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)作一總結(jié)。

1臨床資料

門診隨診患者15 例，男性9 例，女性6例。年齡最小者出生2天，最大5 天(平均2.8天)， 均為單側(cè)完全性唇腭裂。

2護(hù)理

2.1術(shù)前評(píng)估：對(duì)患兒生長、發(fā)育、營養(yǎng)和健康狀況進(jìn)行評(píng)估，以判定對(duì)矯治術(shù)的承受能力；按照醫(yī)囑作好各項(xiàng)術(shù)前檢查；對(duì)唇裂患兒應(yīng)觀察面部皮膚有無異常(潰瘍、癤、癰等)；對(duì)腭裂患兒應(yīng)檢查口內(nèi)及耳、鼻、咽、喉等部有否炎癥。

2.2 制取上頜模型

2.2.1制作特殊托盤:用1歲左右健康幼兒上頜牙模去除牙列， 采用光固化牙科樹脂預(yù)成型片(福克斯，GC公司，日本)在牙弓上制作托盤，光敏固化、邊緣拋光待用。

2.2.2 取模：由兩人配合完成，一人端坐位將患兒頭倒立，左手輕輕托住患兒頭部，右手牢牢拉住雙腿;另一人調(diào)拌合適硅橡膠印模材料(賽拉格，DMG公司，德國)，要求粘稠度適當(dāng)、固化時(shí)間短，將其置于特殊托盤上旋轉(zhuǎn)放入患兒口內(nèi)，取模。 印模應(yīng)包括整個(gè)硬腭并進(jìn)入頰溝、前庭溝及患側(cè)鼻前庭。將完成后印模灌制石膏模型。

2.3制作矯治器：依據(jù)石膏模型，確定塑料托的大小。用牙科蠟填平腭中部的裂隙并恢復(fù)成正常的牙弓，然后制作腭護(hù)板。使用自凝透明牙科樹脂(Ortho Dontic，日進(jìn)齒科材料公司，日本)制作腭托， 注意腭護(hù)板要伸展到兩側(cè)頰粘膜反折處及上頜結(jié)節(jié)后方，以利固位(注意矯治器邊緣距離粘膜反折處應(yīng)空出2mm)。打磨拋光矯治器，使其邊緣非常光滑。（如圖1）

2.4 戴腭裂矯治器：將腭護(hù)板輕輕旋轉(zhuǎn)戴入嬰兒口中，調(diào)改腭護(hù)板邊緣長度， 最后在護(hù)板兩側(cè)組織面加義齒軟襯材料(德山公司，日本)，復(fù)位到患兒口內(nèi)至材料完全固化。最后用防水紙膠布(3M公司，美國)將突出、扭轉(zhuǎn)的上唇及上頜骨加壓粘著，防水膠帶的兩端粘著固定于面頰部（如圖2）。通常嬰兒可立即進(jìn)行正常吸吮。同時(shí)指導(dǎo)嬰兒父母如何給嬰兒戴入、取出及清洗腭護(hù)板。腭托后緣不宜過長，以免引起惡心?；純哼m應(yīng)矯治器后可24h戴用，每次進(jìn)食后需清洗矯治器。

2.5心理輔導(dǎo)：護(hù)理人員應(yīng)了解新生兒特殊的心理狀態(tài)和需求，然后根據(jù)治療進(jìn)程進(jìn)行心理護(hù)理。對(duì)于患兒雙親， 重點(diǎn)在于消除家長的疑慮感，必要時(shí)可向他們展示以往病例患兒術(shù)前、術(shù)后的照片、模型，從而消除了家長對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作中存在的疑問，增強(qiáng)治療的信心， 能夠主動(dòng)地配合護(hù)理和治療。

2.6及時(shí)隨訪：患兒離院時(shí)，應(yīng)主動(dòng)交代注意事項(xiàng)，包括如何喂食、清潔護(hù)理、早期教育、如何使用矯治器等。在患兒下次復(fù)診前及時(shí)電話回訪家長，了解患兒使用矯治器和身體健康情況，必要時(shí)作家庭訪視，使家長始終保持與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的緊密聯(lián)系。

3討論

唇腭裂嬰兒的術(shù)前正畸治療，可明顯改善喂養(yǎng)狀況，有助于患兒獲取足夠的營養(yǎng)；有利于糾正外鼻畸形，防止鼻翼塌陷；有利于上頜骨前齒槽突的復(fù)位及唇腭裂隙的縮窄，從而降低手術(shù)難度，使手術(shù)能在患兒語言發(fā)育初期實(shí)施，對(duì)手術(shù)瘢痕的愈合及患兒今后的語言發(fā)育有極大幫助[4]。

3.1上頜印模方法：以往文獻(xiàn)報(bào)道中印模材料大都選用常規(guī)藻酸鹽材料[5]，所調(diào)拌印模較稀流動(dòng)性過大，容易引起患兒誤吸甚至導(dǎo)致窒息。我院選用重體硅橡膠印模材料，材料不易流至患兒咽喉，而且硅橡膠印模更為精確、不易變形。此外，在取模時(shí)患兒體位選擇上，作者認(rèn)為倒立位具有便于操作者觀察整個(gè)口腔的優(yōu)點(diǎn)：①能直視觀察到印模范圍是否完整；②及時(shí)發(fā)現(xiàn)是否有印模材碎片和誤吸；③確保嬰兒氣道通暢。

3.2嬰兒喂養(yǎng)：唇腭裂導(dǎo)致患兒口鼻腔相通，不能產(chǎn)生足夠的吸吮力，嬰兒容易疲勞、嗆咳。戴入矯治器后，口鼻腔基本封閉，有助予患兒攝取足夠的營養(yǎng)。根據(jù)我院診治經(jīng)驗(yàn)， 絕大多數(shù)患兒家長都缺乏基本的嬰兒喂養(yǎng)知識(shí)，往往患兒就診時(shí)因?yàn)轲囸I而身體十分虛弱， 因此需要大力加強(qiáng)唇腭裂患兒喂養(yǎng)知識(shí)的護(hù)理宣教， 在初次就診時(shí)就給予家長詳細(xì)的營養(yǎng)咨詢和喂養(yǎng)示教。

3.3心理輔導(dǎo)：唇腭裂家長心理往往比較急躁憂慮，需要特別的心理輔導(dǎo)[6]。初診時(shí)，護(hù)士要主動(dòng)向家長做唇腭裂知識(shí)的講解，使其初步了解未來治療過程，樹立和堅(jiān)定信心。后續(xù)復(fù)診過程中，應(yīng)根據(jù)患兒的治療情況，鼓勵(lì)家長，同時(shí)做育兒健康知識(shí)的宣教。對(duì)待患兒，護(hù)理人員可以學(xué)習(xí)新生兒撫觸和音樂療法，加強(qiáng)與患兒的心理交流[7]。應(yīng)注意動(dòng)作特別輕柔和利用嬰幼兒心理本能，例如可用手指輕觸患兒嘴唇，通?；純撼鲇谖痰谋灸軙?huì)自動(dòng)張口吮吸，這樣可以方便取模或取帶矯治器，切勿使用暴力試圖強(qiáng)行掰開患者口唇，往往結(jié)果適得其反。

4小結(jié)

現(xiàn)代的唇腭裂序列治療已不再是單純的醫(yī)師工作，護(hù)理工作者已經(jīng)逐漸從傳統(tǒng)的醫(yī)療輔助者變成治療的重要參與者， 他們通過將規(guī)范的護(hù)理治療貫穿在整個(gè)序列治療，加以其細(xì)致的心理干預(yù)，有助于幫助家長樹立信心和盡力配合，從而得到最良好的治療效果。

[參考文獻(xiàn)]

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[7]袁鳳華，王友彬. 唇裂患者的序列整體護(hù)理[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2002，11(5):490-491.

[收稿日期]2008-07-15[修回日期]2008-09-20

編輯/何志斌