口內(nèi)入路應(yīng)用直角鉆打孔法截骨和擺動(dòng)鋸截骨矯治下頜角肥大的比較研究

[摘要]目的：探索一種簡(jiǎn)單有效而且風(fēng)險(xiǎn)小的下頜角肥大矯治術(shù)。方法：對(duì)76例下頜角肥大患者隨機(jī)分為兩組，均采用口內(nèi)入路。A組37例，全部應(yīng)用傳統(tǒng)的擺動(dòng)鋸進(jìn)行下頜角截骨術(shù)；B組39例，全部應(yīng)用直角鉆打孔法截骨，即在下頜角的預(yù)設(shè)截骨線(xiàn)上打一排全層穿通的小孔，然后用骨鑿鑿下要切除的下頜骨。結(jié)果：B組患者術(shù)中及術(shù)后出血明顯少于A組，B組術(shù)中未有1例損傷知名血管，而A組有3例分別損傷了面動(dòng)脈和下頜后靜脈，術(shù)后B組較A組患者腫脹輕，恢復(fù)快。隨訪(fǎng)6個(gè)月～1年，兩組患者下頜角間距明顯變小，外形滿(mǎn)意，兩組患者滿(mǎn)意率沒(méi)有明顯差別。結(jié)論：直角鉆打孔法截骨和擺動(dòng)鋸截骨矯治下頜角肥大都能達(dá)到滿(mǎn)意效果，但前者比后者更安全、并發(fā)癥更少、風(fēng)險(xiǎn)更小。

[關(guān)鍵詞]下頜畸形；打孔法；下頜修復(fù)術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R782.2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2008）10-1472-03

Correction of prominent mandbular angles with right angle bur or oscillating saw by intraoral approach

WEN Hui-cai1，LIU Da-lie1，WU Guo-hui2，CHEN Bing1，SHAN Lei1，WANG jing-peng1，HUANG Wen-bo1

（1. Department of Plastic and Cosmetic Surgery， Zhujiang Hospital， Southern Medical University，Guangzhou 510282， Guangdong， China; 2.Department of Plastic Oral Maxillofacial Surgery， Jiangxi Provincial People's Hospital， Nanchang 330006， Jiangxi， China）

Abstract:ObjectiveTo study a simple and effect way of correctingprominent mandibular angle by usingintraoral approach.Methods76 patients with various degrees of prominent mandibular angle were divided into two groups randomly. 37 cases were treated with oscillating saw in A group;39 cases were treated with right angle bur in B group .All cases were performed through intraoral approach.ResultsCompared with A group， patients in B group had less bleeding and complication during operation and postoperative. The overwith of the lower face was effectively corrected in all cases. The cosmetic results determined by both patients and surgeons were followed up 6 to 12 months postoperative.ConclusionOsteotomywith right angle bur or oscillating saw by intraoral approach can achieve a satisfactory result， but the former is simpler and less complication than the latter.

Key words: prominent mandbular angles; drilling; osteotomy

下頜角肥大(Prominent mandibular angle)表現(xiàn)為顏面的方形或向外突出的外觀(guān)，甚至使面部輪廓出現(xiàn)上小下大的形態(tài)。從“黃金分割律”原則及美學(xué)觀(guān)點(diǎn)出發(fā)，東方民族以“瓜子臉”或“鵝蛋臉”形為美，所以現(xiàn)在要求做下頜角截角來(lái)改變臉形的患者越來(lái)越多。目前下頜角截骨術(shù)主要以口內(nèi)入路為主，而且傳統(tǒng)的口內(nèi)入路截骨術(shù)是用擺動(dòng)鋸或來(lái)復(fù)鋸進(jìn)行截骨，由于口內(nèi)入路空間小，用鋸截骨時(shí)操作困難，鋒利的鋸片容易損傷血管和周?chē)M織。所以我們應(yīng)用直角鋸打孔法進(jìn)行下頜角截骨，發(fā)現(xiàn)此法相比傳統(tǒng)方法具有操作容易，不易損傷血管及手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。

1臨床資料

臨床病例76例，女69例，男7例，年齡18～43歲，平均26歲，均為雙側(cè)下頜角肥大。隨機(jī)分為兩組，A組37例，全部應(yīng)用擺動(dòng)鋸進(jìn)行雙側(cè)下頜角截骨術(shù)；B組39例，全部應(yīng)用直角鉆法進(jìn)行雙側(cè)下頜角截骨術(shù)，兩組都是采用口內(nèi)入路。

2手術(shù)方法

2.1 麻醉及術(shù)后處理：采用基礎(chǔ)全麻+局部浸潤(rùn)麻醉，口內(nèi)入路。麻醉成功后，二組患者分別采用直角鉆孔法或擺動(dòng)鋸截骨法行下頜角截骨。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用止血藥、抗生素和替硝唑，口腔護(hù)理，2～3天拔除引流，7天拆線(xiàn)。

2.2 直角鉆打孔法：麻醉成功后，用1: 200 000的腎上腺素和0.75%的利多卡因混合液注射于口內(nèi)切口部位及下頜骨外側(cè)骨面。在口內(nèi)自下頜升支前緣外側(cè)向前沿前庭外側(cè)粘膜向前至第一前磨牙做切口，長(zhǎng)約4～5cm，遺留0.5cm寬牙齦緣粘膜組織以便縫合，垂直切開(kāi)，直達(dá)骨膜，沿骨膜下剝離，剝離時(shí)緊貼骨面，切勿動(dòng)作粗暴以免損傷神經(jīng)血管。剝離至下頜角處用紗布?jí)|在剝離器的下面慢慢向下內(nèi)用力，注意不能用力過(guò)大，這樣可以鈍性剝離開(kāi)下頜角內(nèi)側(cè)的翼內(nèi)肌止點(diǎn)。剝離充分后，紗布填塞止血。在光導(dǎo)拉鉤輔助下，顯露下頜升支下部、下頜角和下頜體。先用直角鉆沿截骨弧線(xiàn)鉆磨出一條淺槽作為標(biāo)記，用同樣的方法在對(duì)側(cè)進(jìn)行標(biāo)記，注意兩側(cè)截骨線(xiàn)盡量對(duì)稱(chēng)。再用直角鉆在淺槽內(nèi)垂直骨面高速錐鉆下頜骨，注意操作時(shí)用力均勻，以免鉆頭折斷。至有明顯的落空感時(shí)表明己鉆透骨體，應(yīng)及時(shí)停止錐鉆。完全鉆透一個(gè)孔后，緊挨著再鉆下一個(gè)孔，每個(gè)鉆孔之間的距離不超過(guò)2mm，全部鉆透整條截骨線(xiàn)(如圖5)。錐鉆完畢，角彎形骨鑿尖端對(duì)準(zhǔn)截骨線(xiàn)，再用骨錘輕輕敲擊骨鑿的末端，預(yù)截除的下頜角骨就可脫落。再用電動(dòng)骨銼沿弧形截骨線(xiàn)高速磨削殘端骨面，使下頜緣光滑柔和，弧線(xiàn)自然。形態(tài)對(duì)稱(chēng)滿(mǎn)意后，用0.5%氯霉素溶液沖洗創(chuàng)面，觀(guān)察無(wú)活動(dòng)性出血后放置負(fù)壓引流，將咬肌自然再附著，不縫合固定，1-0絲線(xiàn)連續(xù)縫合口內(nèi)粘膜切口，紗布繃帶適當(dāng)加壓包扎固定。

2.3 擺動(dòng)鋸截骨法：麻醉方法與鉆孔法相同。在口內(nèi)沿前庭外側(cè)粘膜向前至第一前磨牙做切口，長(zhǎng)約5cm，切開(kāi)骨膜，緊貼骨面在骨膜下剝離，向前剝離至頦神經(jīng)外，注意保護(hù)頦神經(jīng)；向后剝離至下頜升支中段以上，剝離至下頜下緣及下頜角處用紗布?jí)|在剝離器的下面慢慢向下內(nèi)用力，以撐開(kāi)下頜骨內(nèi)側(cè)的肌肉附著點(diǎn)，充分剝離以在直視下能放入擺動(dòng)鋸為佳，紗布堵塞止血，同時(shí)剝離另一側(cè)。用光導(dǎo)拉勾用力拉開(kāi)軟組織，拉勾時(shí)力量應(yīng)用在遠(yuǎn)端靠下頜角處，以保證有足夠的內(nèi)部空間便于擺動(dòng)鋸進(jìn)行操作。直視下用擺動(dòng)鋸在預(yù)設(shè)截骨線(xiàn)上進(jìn)行垂直骨面切割，切割時(shí)不能一次性全層切穿下頜骨，切進(jìn)一半左右時(shí)退出鋸片，向旁邊移1～2mm再切進(jìn)，以防鋸片被骨頭卡住或折斷。切穿全層骨質(zhì)有落空感時(shí)立刻停止并慢慢退出鋸片。在靠近下頜支的兩邊緣時(shí)注意用拉勾保護(hù)好面動(dòng)脈和下頜后靜脈，以免鋸片傷之。截下的骨塊用血管鉗取出，再用電動(dòng)骨銼沿弧形截骨線(xiàn)高速磨削殘端骨面，使下頜緣光滑。觀(guān)察有無(wú)活動(dòng)性出血，如果有活動(dòng)性出血即用紗布填塞，5min后取出紗布并在負(fù)壓吸引器的幫助下找到出血點(diǎn)，用電凝或縫扎止血。放置負(fù)壓引流，1-0絲線(xiàn)連續(xù)縫合口內(nèi)粘膜切口，紗布繃帶適當(dāng)加壓包扎固定。

3結(jié)果

兩組病例均末出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。A組病例中有三例分別損傷了面動(dòng)脈和下頜后靜脈，術(shù)中止血后未出現(xiàn)術(shù)后大出血，術(shù)后引流血性液體平均為28ml/側(cè)，5例患者7側(cè)出現(xiàn)嘴角麻木，術(shù)后2～6周自行恢復(fù)，術(shù)后大體腫脹消退時(shí)間為10～14天，3例4側(cè)出現(xiàn)第二下頜角，4例自訴雙側(cè)輕度不對(duì)稱(chēng)，其中一例再次手術(shù)修整，平均手術(shù)用時(shí)為70min，術(shù)后隨訪(fǎng)3～6個(gè)月，外形滿(mǎn)意率為90%。B組病例中有一例術(shù)中損傷了下頜后靜脈，壓迫止血后未出現(xiàn)血腫，術(shù)后引流血性液體平均為18ml/側(cè)，3例患者3側(cè)出現(xiàn)嘴角麻木，術(shù)后2～6周自行恢復(fù)，術(shù)后大體腫脹消退時(shí)間為8～11天，1例1側(cè)出現(xiàn)第二下頜角，3例自訴雙側(cè)輕度不對(duì)稱(chēng)，平均手術(shù)用時(shí)為55min，術(shù)后隨訪(fǎng)3～6個(gè)月，外形滿(mǎn)意率為92%(如圖1～4)。

4討論

下頜角肥大矯治術(shù)常用手術(shù)入路有：口外入路、口內(nèi)入路以及口內(nèi)外聯(lián)合入路[1]?？谕馇锌谛g(shù)后遺留切口瘢痕，易損傷而神經(jīng)下頜緣支，但手術(shù)操作簡(jiǎn)單，暴露充分是其優(yōu)點(diǎn)?？趦?nèi)切口術(shù)后不遺留瘢痕，手術(shù)截骨在骨膜下進(jìn)行，不易損傷神經(jīng)，但術(shù)野小，操作難度大，截骨不準(zhǔn)確[1-2]?？趦?nèi)外聯(lián)合切口則兼有兩者的特點(diǎn)，手術(shù)切口比單純口外切口小，手術(shù)難度比單純口內(nèi)切口降低，但術(shù)后仍遺留切口瘢痕。隨著求美者的要求越來(lái)越高、現(xiàn)在手術(shù)器械的改進(jìn)以及醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的增多，現(xiàn)在下頜角截骨術(shù)臨床多以口內(nèi)入路為主。口內(nèi)入路弧形截骨手術(shù)方法優(yōu)點(diǎn)除了皮膚不留瘢痕，以及完全骨膜下操作，神經(jīng)損傷可能性小外，更重要的是一次性弧形截骨簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，截骨后下頜線(xiàn)條自然、流暢，更符合亞洲人，特別是國(guó)人對(duì)下頜角部形態(tài)的審美要求[3]。

但是口內(nèi)入路存在術(shù)野狹小、腔隙較深、截骨時(shí)操作困難、截骨不準(zhǔn)確等缺點(diǎn)[3-4]?？趦?nèi)切口如果保護(hù)不當(dāng)或操作稍有不慎容易損傷面動(dòng)脈及其分支，由于血管貼近骨膜，無(wú)法結(jié)扎出血點(diǎn)，往往靠紗布暫時(shí)填塞，而動(dòng)脈出血很快，填塞不當(dāng)會(huì)流失較多血液，危及生命安全，只能加壓包扎終止手術(shù)，使手術(shù)未達(dá)到預(yù)期效果，給受術(shù)者留下遺憾[5]。所以我們?cè)谔岣呤中g(shù)技能的同時(shí)，也在探索一種更為安全有效的手術(shù)方法。本研究中我們將76例患者分為兩組，A組使用傳統(tǒng)的擺動(dòng)鋸截骨，B組用直角鉆連續(xù)鉆孔來(lái)進(jìn)行截骨，經(jīng)過(guò)比較發(fā)現(xiàn)鉆孔法截骨術(shù)的并發(fā)癥明顯比擺動(dòng)鋸截骨術(shù)少，而且手術(shù)時(shí)間也縮短，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)A組和B組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥有明顯差異，應(yīng)用直角鉆打孔法截骨手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥明顯小于擺動(dòng)鋸法截骨。我們分析可能有以下幾個(gè)方面的原因：①在口內(nèi)切口空間小、手術(shù)視野受限的情況下，直角鉆體積小，操作靈活，不需要?jiǎng)冸x更大的范圍，拉勾也不用拉得太用力，手術(shù)創(chuàng)傷小，所以術(shù)后腫脹輕，恢復(fù)時(shí)間比擺動(dòng)鋸法短2～3天，拉傷面神經(jīng)下頜緣支的幾率也更?。虎谥苯倾@不像擺動(dòng)鋸那么鋒利，且一次切割范圍小，操作時(shí)不易損傷周?chē)浗M織及知名血管；而擺動(dòng)鋸截骨時(shí)稍有不慎就容易誤傷周邊組織；③直角鉆每次只是鉆一個(gè)1～2mm的小孔，可以方便地鉆出一排弧形的小孔，真正達(dá)到弧線(xiàn)截骨；擺動(dòng)鋸由于鋸面較寬，很難切出一條完美弧線(xiàn)，容易出現(xiàn)第二下頜角；④直角鉆法操作方便，不用太擔(dān)心誤傷血管，一次性準(zhǔn)確截骨，術(shù)中出血少，這樣就減少了手術(shù)時(shí)間，平均比擺動(dòng)鋸法少用15min。

下頜角肥大矯正的術(shù)式多樣，各有其特點(diǎn)。雖然直角鉆法截骨有其優(yōu)越性，但在行下頜角截骨術(shù)時(shí)仍需小心。我們?cè)谘芯恐锌偨Y(jié)了一些直角鋸的截骨技巧，如鉆孔前先磨出一條淺的截骨線(xiàn)，每次鉆孔必需鉆透下頜骨體，每個(gè)孔間的距離不超過(guò)2mm等，還有就是骨塊截下后需用高速骨銼打磨截骨斷面，以防骨刺損傷血管，并使新的下頜角外形光滑柔和[6]。在下頜骨截骨磨削后將剝離的咬肌自然復(fù)位，不縫合固定，待手術(shù)切口縫合完畢后，適當(dāng)加壓包扎以促使咬肌自然再附著在下頜骨上[7]。除特別肥厚外，一般也不行咬肌切除，以免引起出血；截骨術(shù)后因?yàn)橐Ъ「街娣e的減小，咬肌本身會(huì)有一定程度的萎縮[8]。兩組病例的隨訪(fǎng)結(jié)果顯示咬肌自然再附著后形態(tài)和功能良好。本研究表明口內(nèi)入路鉆孔法截骨從手術(shù)安全性和手術(shù)并發(fā)癥方面明顯優(yōu)于擺動(dòng)鋸法截骨，能安全有效地矯治下頜角肥大，值得推廣。

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[收稿日期]2008-07-22[修回日期]2008-10-06

編輯/張惠娟