口腔頜面腫瘤手術(shù)中醫(yī)學(xué)美學(xué)原則的應(yīng)用

[摘要]目的：研究醫(yī)學(xué)美學(xué)原則在口腔頜面良性腫瘤、惡性腫瘤治療中的具體應(yīng)用，討論應(yīng)用醫(yī)學(xué)美學(xué)原則對(duì)提高口腔頜面腫瘤患者手術(shù)治療后生存質(zhì)量的作用。方法：2004～2007年，口腔頜面部手術(shù)患者67例，36例良性腫瘤患者包括：頜骨囊腫，成釉細(xì)胞瘤，腮腺良性腫瘤，腮腺脈管畸形，鰓裂囊腫等；31例惡性腫瘤患者包括：唇癌、舌癌、口底癌、上頜竇癌、惡性淋巴瘤等。筆者結(jié)合患者對(duì)手術(shù)醫(yī)學(xué)美學(xué)方面的要求，應(yīng)用美容醫(yī)學(xué)原則進(jìn)行具體手術(shù)設(shè)計(jì)、手術(shù)實(shí)施。結(jié)果：下頜骨體部囊腫患者，可從口內(nèi)入路手術(shù)，也可采用袋形手術(shù)，不截骨、植骨，面部不遺留手術(shù)瘢痕。青年單房性的成釉細(xì)胞瘤患者，可行瘤體擴(kuò)大切除，也可加微波熱凝處理，不做截骨。腮腺良性腫瘤患者，手術(shù)切口選擇面部隱蔽部位，縫合皮膚時(shí)，采用美容外科縫合方法。惡性腫瘤患者，在切除腫瘤后的修復(fù)時(shí)，應(yīng)考慮到面部外形的恢復(fù)，如唇癌切除后，應(yīng)用唇頰側(cè)滑行皮瓣修復(fù)組織缺損，不破壞對(duì)側(cè)唇的組織結(jié)構(gòu)。上頜竇癌上頜骨切除后的眶底重建，應(yīng)考慮到上頜骨、顴骨的外形突起，恢復(fù)個(gè)體面部外形；手術(shù)后采用臨時(shí)贗復(fù)體，及時(shí)恢復(fù)面部外形。惡性腫瘤切除后軟組織皮瓣修復(fù)時(shí)，供區(qū)組織切取后的外形障礙也應(yīng)予以考慮。頸部淋巴瘤活檢手術(shù)時(shí)，選擇側(cè)頸部隱蔽部位等。結(jié)論：在口腔頜面-頭頸腫瘤外科手術(shù)中應(yīng)用醫(yī)學(xué)美學(xué)原則，可以減少手術(shù)帶來(lái)的對(duì)口腔頜面部外形、功能的破壞，提高患者手術(shù)后的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]美學(xué)；口腔；頜面；腫瘤；外科手術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R782.2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2008）10-1469-04

The application of aesthetic principle in the surgical operation of oral

maxillofacial tumor surgery

ZHANG Pu，LEI De-lin，SUN Mo-yi，MA Qin，YANG Yao-wu，HU Xiao-guang，CHENG Xiao-bing，LI Jian-hu

(Department of Head and Neck Tumor Surgery， Stomatology Hospital， Fourth Military Medical University)

Abstract: ObjectiveTo study the application of medical aesthetic principlein the oral and maxillofacial surgical operations of benign tumor， m alignant tumor.Methods2004～2007 years， the 67 cases of oral and maxillofacial surgical operations， 36 benign tumor cases include: Odontogenic cyst，ameloblastoma， vascular malformation in parotid and parotid benign tumor， branchial cleft cyst. 31 m alignant tumor cases include carcinoma ofthe lip， carcinoma of the tongue carcinoma of the maxillary sinus m alignant lymphoma etc. Combine the patient's aesthetic request to the surgical operation， apply the medical aesthetic principle to carry on a surgical operation design.ResultsBuild up various opposite methods correspond of medical aesthetic principle with concrete surgical operation design with receive an implement method.ConclusionsApplied medical aesthetics in the oral and maxillofacial surgical operations， can raise patients postoperative living quality， reduce surgical operation to bring of to the breakage of oral and face shape and function.

Key words:aesthetics;oral;maxillofacial;tumor;surgical operation

口腔頜面-頭頸腫瘤外科臨床患者所患疾病為良性腫瘤、惡性腫瘤，治療這些腫瘤性疾病、維持患者生存是臨床醫(yī)療的第一目的，同時(shí)也存在良性腫瘤患者由于腫瘤切除手術(shù)造成面頸部畸形、惡性腫瘤患者由于腫瘤切除手術(shù)造成的面部容貌畸形、功能障礙等問(wèn)題。本文依據(jù)醫(yī)學(xué)美學(xué)原則，在治療腫瘤性疾病的同時(shí)，在手術(shù)設(shè)計(jì)、手術(shù)操作中設(shè)計(jì)相應(yīng)的手術(shù)方案[1-2]，并探討應(yīng)用醫(yī)學(xué)美學(xué)原則對(duì)提高口腔頜面腫瘤患者手術(shù)治療后生存質(zhì)量的作用。

1方法

2004～2007年，口腔頜面部手術(shù)患者67例，36例良性腫瘤患者：包括：頜骨囊腫，成釉細(xì)胞瘤，腮腺良性腫瘤，腮腺脈管畸形，鰓裂囊腫等；31例惡性腫瘤患者：包括唇癌、舌癌、口底癌、上頜竇癌、惡性淋巴瘤等。結(jié)合患者對(duì)手術(shù)醫(yī)學(xué)美學(xué)方面的要求，筆者應(yīng)用美容醫(yī)學(xué)原則對(duì)其進(jìn)行具體手術(shù)設(shè)計(jì)、手術(shù)實(shí)施，見(jiàn)表1。

2結(jié)果

通過(guò)對(duì)67例口腔頜面部良性、惡性腫瘤患者按照醫(yī)學(xué)美學(xué)原則進(jìn)行手術(shù)設(shè)計(jì)、手術(shù)實(shí)施，患者在腫瘤性疾病得到治療的同時(shí)，對(duì)面部容貌外形的破壞也減小到了最低程度，在完成腫瘤性疾病治療后，通過(guò)調(diào)查訪問(wèn)，大多數(shù)患者表示對(duì)手術(shù)中應(yīng)用的醫(yī)學(xué)美學(xué)原則、方法感到滿(mǎn)意，認(rèn)為這些方法有助于重新建立心理自信。

3討論

下頜骨囊腫，多為青年、少年患者，施行傳統(tǒng)的下頜骨下緣下切口，會(huì)遺留比較明顯的瘢痕，給患者的上學(xué)、就業(yè)、擇偶等具體社會(huì)問(wèn)題造成很大影響。隨著新的手術(shù)器械及手術(shù)照明的應(yīng)用，對(duì)這部分患者采用口內(nèi)切口，切除囊腫，在口外頜下隱蔽區(qū)切開(kāi)3～5mm切口引流，可以解決囊腫切除后的死腔問(wèn)題。下頜骨較大囊腫切除后，遺留的下頜骨骨板很薄，不加處理可能造成手術(shù)后的病理性骨折，囊腫切除后的同期植骨治療，由于受到囊腫并發(fā)感染的影響，另外還需另外取骨，造成患者機(jī)體新的創(chuàng)傷和可能的功能障礙。應(yīng)用鈦合金重建板，穩(wěn)固維持下頜骨弓形形態(tài)，重建板起到應(yīng)力遮擋作用，為遺留的下頜骨斷端（骨腔面）骨質(zhì)在穩(wěn)定的環(huán)境下的骨再生提供了必要的條件。下頜骨體部囊腫患者，青年單房性的成釉細(xì)胞瘤患者，可行瘤體擴(kuò)大切除，也可加微波熱凝處理，不做截骨以減少對(duì)患者頜骨的破壞。微波破壞囊腫囊壁細(xì)胞及成釉細(xì)胞瘤細(xì)胞，術(shù)中將壞死的細(xì)胞清除，可明顯降低囊腫和成釉細(xì)胞瘤的復(fù)發(fā)概率。瘤腔邊界物理處理，可采用電動(dòng)磨頭，磨除囊壁、瘤體周?chē)?.0mm骨質(zhì)，破壞可能存在的囊腫子囊和浸潤(rùn)的瘤體細(xì)胞。應(yīng)用電刀，對(duì)可能殘留的部位燒灼，利用熱能在腫瘤邊界破壞可能殘留的瘤細(xì)胞組織。多年的經(jīng)驗(yàn)證明，惡性成釉細(xì)胞瘤及成釉細(xì)胞瘤惡變均甚少，因而近年亦有人主張對(duì)成釉細(xì)胞瘤行刮除術(shù)。

腮腺脈管畸形：平陽(yáng)霉素瘤腔內(nèi)注射（平陽(yáng)霉素+蛋白膠藥物緩釋硬化治療），經(jīng)過(guò)3～4次注射治療后，瘤腔明顯縮小。這種方法，無(wú)需切開(kāi)腮腺區(qū)組織，不會(huì)對(duì)面神經(jīng)主干及其分支造成損害，尤其適合兒童脈管畸形患者。將蛋白膠與平陽(yáng)霉素混合，延緩平陽(yáng)霉素的釋放速度，延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間，對(duì)于提高療效，減輕抗癌藥物的單位時(shí)間濃度，盡量減小毒副作用均有意義。依據(jù)我們目前的經(jīng)驗(yàn)，平陽(yáng)霉素腮腺脈管畸形瘤腔內(nèi)注射的治療方法，建議作為此類(lèi)疾病的常規(guī)治療措施之一。

口腔黏膜腫瘤性組織缺損，修復(fù)方法常采用植皮（自體斷層皮片移植），這種方法的缺點(diǎn)是需要在患者大腿或上臂切取斷層皮片，造成供皮區(qū)損傷，尤其對(duì)于年輕女性，影響患者的心理。隨著生物技術(shù)的發(fā)展，新的生物工程產(chǎn)品（生物膜）的應(yīng)用，為口腔黏膜缺損的修復(fù)提供了一個(gè)新的手段（見(jiàn)圖1）。惡性腫瘤患者，在切除腫瘤后修復(fù)時(shí)，應(yīng)考慮到面部外形的恢復(fù)，如唇癌切除后，應(yīng)用唇頰側(cè)旋轉(zhuǎn)滑行皮瓣修復(fù)組織缺損，注意口角部解剖結(jié)構(gòu)的保留，盡量不破壞對(duì)側(cè)（健側(cè)）唇的組織結(jié)構(gòu)（見(jiàn)圖2）。上頜竇癌，行手術(shù)前三維適形放療，使腫瘤局限，減少組織切除范圍和腫瘤復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)，同時(shí)三維適性減少了對(duì)放射野以外周?chē)M織的放射性損傷，為手術(shù)后組織愈合及減小放射后組織緊縮畸形起到了重要作用。上頜竇癌上頜骨切除后的眶底重建，應(yīng)考慮到上頜骨、顴骨的外形突起，恢復(fù)個(gè)體面部外形，手術(shù)后采用臨時(shí)贗復(fù)體，及時(shí)恢復(fù)面部外形、封閉分隔口腔、鼻腔。手術(shù)前制作臨時(shí)性腭護(hù)板、臨時(shí)贗復(fù)體，保護(hù)創(chuàng)面，同時(shí)維持手術(shù)后患者即刻的面部外形；創(chuàng)面愈合后，制作永久贗復(fù)體，使患者的外形和功能得到有效恢復(fù)。惡性腫瘤切除后軟組織皮瓣修復(fù)時(shí)，供區(qū)組織切取后的外形障礙也應(yīng)予以考慮，比如前臂皮瓣做成的前臂部組織缺損，植皮修復(fù)后的外形障礙等，而采用頸闊肌肌皮瓣，皮瓣切取在頸部手術(shù)區(qū)，與手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，不需要另外建立供區(qū)，不會(huì)在患者前臂區(qū)形成永久性斑痕，避免患者在平時(shí)生活中和社會(huì)交往中可能因手臂畸形引起的心理障礙。頸部多個(gè)淋巴結(jié)腫大，懷疑淋巴結(jié)病變行切取活檢手術(shù)時(shí)，選擇側(cè)頸部隱蔽部位等，盡量減少對(duì)面頸部美觀的破壞。鼻型惡性淋巴瘤患者，往往在完成活檢術(shù)時(shí)切除了部分軟腭組織，應(yīng)行即期軟腭的修復(fù)手術(shù)，使患者的語(yǔ)音和飲食功能得到恢復(fù)。

生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下的新的健康觀：健康是全方位的，不僅僅是沒(méi)有疾病和衰弱，而且還要達(dá)到軀體上、心理上和社會(huì)適應(yīng)上的完全良好的狀態(tài)。醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，擴(kuò)大了醫(yī)學(xué)本身的內(nèi)涵，醫(yī)學(xué)的任務(wù)不單是從身體上恢復(fù)健康，還要從心理與社會(huì)上去改善人、完善人、創(chuàng)造人和美化人。

腫瘤治療，目前以多學(xué)科治療方法的綜合應(yīng)用為手段。根據(jù)腫瘤的性質(zhì)、臨床表現(xiàn)，結(jié)合病員的身體情況，具體分析，確定采取相應(yīng)的治療原則與方法。手術(shù)目前仍是治療口腔頜面腫瘤主要和有效的方法。近年來(lái)，由于腫瘤生物學(xué)和免疫學(xué)等的成就和目前綜合治療手段的增加，多趨向于適當(dāng)限制手術(shù)“根治”的范圍，以保存機(jī)體功能，保護(hù)勞動(dòng)力，提高生活質(zhì)量，稱(chēng)之為保存性功能性外科（conservative functional surgery）。在這一思想指導(dǎo)下，應(yīng)用醫(yī)學(xué)美學(xué)的原則和方法，就成為一個(gè)必然的選擇。

口腔頜面部腫瘤外科中的醫(yī)學(xué)美容美容美學(xué)問(wèn)題，多年來(lái)國(guó)內(nèi)專(zhuān)業(yè)界確有不少學(xué)者進(jìn)行了研究、實(shí)踐，也積累了一些臨床技術(shù)和手術(shù)方法[3]，但從學(xué)術(shù)探討研究來(lái)看，文章數(shù)量少，沒(méi)有引起足夠的重視。查詢(xún)國(guó)外文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，有不少的文獻(xiàn)報(bào)道[4-7]，對(duì)口腔頜面部良、惡性腫瘤治療從醫(yī)學(xué)美學(xué)角度和患者手術(shù)后生活質(zhì)量(Quality of Life，QOL)進(jìn)行了探討，對(duì)臨床常用的治療手段進(jìn)行了很多改良和創(chuàng)新，從理論和臨床實(shí)踐方面均有新的見(jiàn)解和成果[8-15]。因此，我國(guó)口腔頜面部腫瘤外科工作者對(duì)醫(yī)學(xué)美容美容美學(xué)在口腔頜面部腫瘤外科中的應(yīng)用，亦應(yīng)給予應(yīng)有的關(guān)注。

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[收稿日期]2008-06-28[修回日期]2008-10-07

編輯/張惠娟