重度眼球萎縮患者鞏膜腔ＨＡ植入術(shù)的臨床研究

[摘要]目的：探討重度眼球萎縮患者鞏膜腔HA植入的可行性。方法：眼軸直徑在18mm以下的重度眼球萎縮患者76例(76眼)，采用眼內(nèi)容物去除后，切下直徑14mm后鞏膜，然后在鞏膜腔內(nèi)植入18～20mm HA眼臺(tái)并在眼臺(tái)前覆蓋切下的后鞏膜，再分層縫合角鞏膜瓣筋膜結(jié)膜。結(jié)果：本組76例患者74例結(jié)膜創(chuàng)口Ⅰ期愈合，2例結(jié)膜切口裂開(kāi)經(jīng)保守治療后愈合，術(shù)后隨訪6～22月，所有患者無(wú)感染、交感性眼炎及義眼臺(tái)暴露，眼窩飽滿，所配戴義眼活動(dòng)度好，效果滿意。結(jié)論：鞏膜腔AH植入術(shù)仍然適合于重度眼球萎縮患者的容貌矯正。

[關(guān)鍵詞]眼球萎縮；羥基磷灰石義眼臺(tái)；植入術(shù)

[中圖分類號(hào)]R779.64[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2008）10-1456-02

Clinical research on the HA implantation in sclera cavity for severe eyeball atrophy patients

LUO Xin-hua，ZHUO Yang，LUO Chun-juan

（1.Department ofOphthalmology； 2.Department ofSurgery.The 118th Hospital of People's Liberation Army， Wenzhou 325000，Zhejiang，China）

Abstract： ObjectiveTo evaluate the effect of HA implantations in sclera cavity near the original site for patients with severe atrophic eyeball.Methods76 cases (76 eyes) with severe atrophic eyeball which diameter limited to 18mm were selected in this study. All substances in sclera cavity were extracted before post-sclera membrane (diameter 14mm) were sectioned. Then HA eye bases of 18-20mm were implanted in the sclera cavities and covered by post-sclera membrane. Cornea， sclera and conjunctiva were seamed separately.Results74 cases of 76 cases were healed with first-stage cure conjunctiva， 2 cases got cleft in conjunctiva， recover after conservative treatment. There were no inflammation， consensual eye inflammation or eye base exposure occurred in all patients. All artificial eyes got satisfied results.ConclusionsHA implantations in sclera cavity in associate with artificial eyes were suit for severe eyeball atrophy patients to ameliorate appearance.

Key words:eyeball atrophy;hydroapatite eye base;implantation

矯治重度眼球萎縮患者眼窩凹陷時(shí)，常因考慮鞏膜腔太小鞏膜腔原位眼臺(tái)植入困難而采取肌錐內(nèi)植入羥基磷灰石（HA）眼臺(tái)，以重建眼窩。但肌錐內(nèi)植入HA眼臺(tái)存在許多弊端而受到一定限制[1-3]，筆者從1998年3月～2007年6月應(yīng)用鞏膜腔HA植入術(shù)重建重度眼球萎縮患者眼窩76例，效果滿意。

1對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象：本組76例（76眼），其中男42例（42眼），女34例（34眼），年齡最大72歲，最小12歲，平均年齡36.5歲。病因：眼外傷致眼球萎縮38例，炎癥22例，網(wǎng)膜脫離術(shù)后眼球萎縮11例，玻璃體切除術(shù)后5例。發(fā)生眼球萎縮時(shí)的年齡：6～12歲11例，12歲以上65例；發(fā)現(xiàn)眼球萎縮至手術(shù)的時(shí)間：1～10年26例，11～20年42例，21年以上8例；術(shù)前眼球B超檢查眼軸長(zhǎng)度：10～15mm65例；16～18mm11例。伴隨癥狀：有眼窩凹陷者72例，結(jié)膜囊縮狹者11例，上瞼塌陷8例，下瞼松弛10例。所用眼臺(tái)為國(guó)產(chǎn)，直徑18～20mm，微孔直徑300μm的羥基磷灰石（HA）。

1.2 方法：所有患者均采用改良眼內(nèi)容物去除+鞏膜腔內(nèi)眼臺(tái)植入方法。具體方法：①1%的卡因結(jié)膜囊表面麻醉，2%利多卡因+0.75%布比卡因等量混合液5ml做球后阻滯加結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉；②沿角鞏膜緣360°剪開(kāi)結(jié)膜及筋膜，并沿鞏膜表面向后分離，暴露內(nèi)、外、上、下四條直肌；③用11號(hào)尖刀片刮除萎縮眼球角膜表面的上皮組織，在上、內(nèi)直肌肌止點(diǎn)之間至下、外直肌肌止點(diǎn)之間，及上、外直肌止點(diǎn)之間至下、內(nèi)直肌止點(diǎn)之間，經(jīng)角膜中點(diǎn)做“×”全層切開(kāi)，然后徹底清除眼內(nèi)容物及視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜組織；此時(shí)見(jiàn)萎縮眼球的鞏膜腔并未明顯縮小，展開(kāi)鞏膜皺襞后與正常鞏膜腔大小接近；④以視乳頭為中心，剪下直徑14mm的圓形后鞏膜片；直視下用血管鉗夾住視神經(jīng)并盡量遠(yuǎn)離球后，然后在近球壁處剪斷視神經(jīng)并鉗夾止血；在近赤道部四條直肌間各剪除一塊邊長(zhǎng)4mm的菱形鞏膜窗；⑤將大小合適的HA眼臺(tái)放入鞏膜腔內(nèi)，在HA眼臺(tái)的前極蓋上先前從后極部剪下的圓形鞏膜片，并做適當(dāng)縫合固定；⑥分別將垂直方向及水平方向的角鞏膜瓣作交叉重疊縫合；⑦分層縫合球筋膜、球結(jié)膜，結(jié)膜囊內(nèi)放入義眼片，加壓包扎。

1.3術(shù)后處理：加壓包扎3天后，第四天起換藥1次/日，加壓包扎共1周。全身應(yīng)用止血?jiǎng)?、抗生素及激素，?天。1周拆除結(jié)膜縫線。術(shù)后1月根據(jù)健眼虹膜色素、角膜大小、結(jié)膜血管分布和瞼裂大小制作義眼膜。

2結(jié)果

本組76例患者74例結(jié)膜創(chuàng)口Ⅰ期愈合，2例結(jié)膜切口裂開(kāi)經(jīng)保守治療愈合，術(shù)后隨訪6月～22月，所有患者無(wú)感染、交感性眼炎及義眼臺(tái)暴露，眼窩飽滿，所配戴義眼活動(dòng)度好，效果滿意（如圖1、2）。

3討論

對(duì)于重度眼球萎縮患者的容貌矯正，因考慮鞏膜腔太小鞏膜腔原位植入眼座困難，最常用的術(shù)式有眼球摘除后肌錐內(nèi)異體鞏膜包裹HA植入和裸義眼臺(tái)直接植入[4-5]。異體鞏膜經(jīng)處理后雖具有無(wú)毒、無(wú)刺激和不吸收等優(yōu)點(diǎn)。但材料來(lái)源受限，手術(shù)較復(fù)雜，而且因HA包裹于異體鞏膜內(nèi)，使得眼臺(tái)與有血供的周圍組織接觸面減少，血管化程度相對(duì)較低，愈合較慢，增加HA暴露機(jī)會(huì)。同時(shí)因破壞了原有眼外肌的生理附著點(diǎn)，術(shù)后眼臺(tái)活動(dòng)程度減小。裸義眼臺(tái)直接植入，不受鞏膜來(lái)源影響，整個(gè)眼座直接與眶內(nèi)活組織接觸，易于血管化。但存在眼臺(tái)表面粗糙，直接刺激前部的筋膜及結(jié)膜。造成HA眼臺(tái)前面組織覆蓋菲薄，增加暴露機(jī)會(huì)[6-7]。

眼球萎縮時(shí)，主要的病理變化是眼內(nèi)容減少，眼壓下降，眼球壁塌陷，致使眼球明顯縮小[8]，但鞏膜腔潛在的體積并不會(huì)因眼內(nèi)容物減少而縮小。鞏膜組織堅(jiān)韌血供少不易變性吸收[9]，所以即使眼球萎縮年久的患者鞏膜腔也不會(huì)有明顯縮小。本組76例術(shù)前眼球直徑均在18mm以下，最小僅13mm，且絕大部分患者眼球萎縮時(shí)間在10年以上，但原位鞏膜腔內(nèi)植入18～20mm的HA眼臺(tái)并無(wú)困難，就可證明這一點(diǎn)。人的眼球發(fā)育在2歲時(shí)已接近成人大小[10]，所以，對(duì)于2歲以后因各種傷病所致的眼球萎縮，不應(yīng)成為HA眼臺(tái)鞏膜腔原位植入的禁忌證。

自體鞏膜腔原位HA植入術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)[11-12]：不受材料來(lái)源限制；手術(shù)操作較簡(jiǎn)單；不破壞原有眼外肌的生理附著點(diǎn)，術(shù)后眼座活動(dòng)程度大；未破壞4條直肌的睫狀動(dòng)脈，既增加了抗感染能力，又加快了血管化過(guò)程。經(jīng)我們改良的鞏膜腔原位HA植入術(shù)具有上述優(yōu)點(diǎn)外，還具有以下優(yōu)點(diǎn)：①因在后鞏膜及直肌間剪除多個(gè)鞏膜窗增加HA眼臺(tái)與眶內(nèi)軟組織接觸面積大，加快了血管化過(guò)程；②直接經(jīng)后鞏膜窗夾住球后血管減少出血，減輕了術(shù)后反應(yīng)；③眼臺(tái)前極有一層自體鞏膜和兩層角膜覆蓋包裹，耐磨性強(qiáng)，減少眼臺(tái)暴露機(jī)會(huì)。

交感性眼炎是眼內(nèi)容去除術(shù)后十分關(guān)注的問(wèn)題，術(shù)中徹底處理色素膜及剪斷視神經(jīng)是重要的預(yù)防手段，但沒(méi)有證據(jù)證明交感性眼炎與眼內(nèi)容去除之間有必然聯(lián)系[13]。本組76例患者尚未見(jiàn)交感性眼炎出現(xiàn)。

因此我們認(rèn)為鞏膜腔近原位HA植入術(shù)矯治重度眼球萎縮患者眼窩凹陷不僅可能而且有效。

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[收稿日期]2008-08-23[修回日期]2008-10-14

編輯/張惠娟