頭皮擴張皮瓣修復兒童瘢痕性禿發(fā)

兒童頭皮大面積燒傷愈合后，遺留瘢痕性禿發(fā)是一種嚴重并發(fā)癥，常造成永久性頭發(fā)喪失，面積隨著年齡增長而擴大，影響兒童的身心發(fā)育。1996～2003年，我科采用軟組織擴張器行頭皮擴張術(shù)修復兒童燒傷后瘢痕性禿發(fā)84例，并獲得滿意的效果。

1臨床資料

本組84例中，男48例，女36例，年齡為3歲以上兒童，均為燒燙傷后8月～6年瘢痕性禿發(fā)，其中電擊傷15例，火焰燒傷55例，燙傷14例，禿發(fā)面積45～270cm2，手術(shù)選用100～400ml擴張器，注水時間2.5～6月。本組選擇了4組皮瓣轉(zhuǎn)移修復缺損，其中滑行皮瓣36例，易位皮瓣19例，旋轉(zhuǎn)皮瓣14例，交叉皮瓣15例。

2手術(shù)方法

2.1 擴張器置入術(shù)（Ⅰ期手術(shù)）：根據(jù)患者情況設計切口，擴張器置入時切口選擇要根據(jù)擴張器埋植部位而定，一般選擇在正常頭皮與病變區(qū)交界處與擴張器邊緣相平行，切口的長度以能充分暴露擬剝離腔隙為度，切開頭皮至帽狀腱膜，在帽狀腱膜下廣泛地剝離，剝離腔隙稍大于擴張器周邊0.5～1.0cm，擴張器展平置于手術(shù)區(qū)域，盡可能不折疊，注水閥外置，減少術(shù)后注水的痛苦。擴張器下放置負壓引流，在切口處將帽狀腱膜與其下的骨膜縫合固定，全層縫合頭皮，其中即刻注射適量的生理鹽水，兒童頭皮彈性較好，埋入擴張器時，囊內(nèi)的注液量根據(jù)臨床經(jīng)驗，為擴張器大小的約10%～15%。

2.2 擴張器注水擴張：術(shù)后3～5天即可開始向擴張器注射生理鹽水。每2～3天注水一次，一般10～14天拆線。每次注水多少，以擴張變硬，擴張的皮膚呈一次性發(fā)白，或患者感覺稍腫脹、疼痛即可。注水時間和量因人而異。一般小兒頭皮彈性好，易擴張，間隔可短一些，每次注液量可多一些。但因毛囊耐缺血能力差，壓力過大可因缺血造成毛發(fā)脫落，故每次注液量也不可過多。遇到注液后頭皮疼痛者，可采用少量多次注液的方法，亦可在擴張囊內(nèi)注入局麻藥。注水擴張時間2～3個月，并放置1周，以鞏固擴張效果。

2.3 轉(zhuǎn)移皮瓣修復（Ⅱ期手術(shù)）：待擴張皮瓣面積足以修復缺損和供瓣區(qū)時行Ⅱ期手術(shù)。取擴張器前，適量抽出一定量液體以減輕切口的張力，防止刺破擴張器，根據(jù)患者的情況設計切口，切開頭皮，達纖維包膜表面，小心切或剪開纖維包膜，取出擴張囊，將擴張后的頭皮設計成多種類型任意頭皮瓣或帶血管蒂的島狀皮瓣進行轉(zhuǎn)移修復。本組選擇了4組皮瓣轉(zhuǎn)移修復缺損，其中滑行皮瓣36例，易位皮瓣19例，旋轉(zhuǎn)皮瓣14例，交叉皮瓣15例。切取皮瓣時，刀片順毛囊走向垂直，以免破壞過多的毛囊，移位時不要為保護擴張的頭皮而過多的延長和增加切口，縫合切口后，放置引流，加壓包扎固定，7～9天后間斷拆線。

2.4 接力擴張或延期擴張：于Ⅱ期手術(shù)的擴張頭皮瓣下埋置擴張器進行接力擴張，或于傷口愈后半年后埋置擴張器進行延期擴張。

3結(jié)果

3.1 頭皮擴張修復的效果：本組84例修復瘢痕性禿發(fā)最大面積為153cm2，一次性完成修復74例，4例經(jīng)接力擴張，6例經(jīng)延期擴張后完成修復。

3.2 典型病例：某男，11歲，因頭部燒傷后瘢痕性禿發(fā)7年，入院檢查，枕部頂部可見14cm×9cm瘢痕性禿發(fā)區(qū)，在頂部正常頭皮下分別埋置容量為400ml、200ml的2個擴張器，術(shù)后擴張10周后取出擴張器設計推進皮瓣修復禿發(fā)區(qū)，術(shù)后14天拆線，1年后隨診，頂枕部可見毛發(fā)分布均勻，外觀滿意。如果1～3。

3.3 并發(fā)癥發(fā)生情況：本組84例，共發(fā)生各類并發(fā)癥11例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.69%，其中擴張器滲漏或不擴張3例，擴張器外漏4例，感染2例，皮瓣血運障礙2例。經(jīng)積極處理后效果仍較滿意。

4討論

4.1 該方法適用于3歲以上較大面積的瘢痕性禿發(fā)患者，3歲以下兒童，尤其是囟門未閉合兒童，因顱骨發(fā)育未成熟，頭皮擴張過程中易使顱骨變形，因而是手術(shù)絕對禁忌證[6]。

4.2 瘢痕性禿發(fā)的治療方法頗多，既往曾采用禿發(fā)區(qū)頭皮瘢痕直接或分次切除、帶毛發(fā)的正常頭皮組織移植和頭皮瓣轉(zhuǎn)移修復等。這些治療方法對較大面積的瘢痕性禿發(fā)較難處理，頭皮擴張因能提供“額外”的正常頭皮，其修復禿發(fā)區(qū)的面積明顯增加。魯開化等[1]研究表明，頭皮經(jīng)擴張后一次可修復面積達頭皮總面積1/2的瘢痕性禿發(fā)區(qū)（面積約250cm2）。根據(jù)我科的臨床經(jīng)驗，兒童瘢痕性禿發(fā)修復面積更大。

4.3 擴張器容量的確定：擴張器容量的確定與所需修復的禿發(fā)面積有關，一般而言，以被擴張的有發(fā)頭皮面積盡可能增加為原則，包括擴張器容量的選擇和擴張器最終容量的確定。擴張器容量的確定， Manders等[2]建議，根據(jù)有發(fā)頭皮的面積，盡可能選擇大容量的擴張器，因為大容量的擴張器與小容量擴張器相比，可以更充發(fā)揮修復區(qū)外圍正常皮的可利用度，同時，增加同一面積有發(fā)頭皮所需時間短，最終所獲面積要大。

4.4 擴張面積與修復面積的關系： McCauley等[3]提出，由于頭皮推進的預期可靠，采用測定頭皮擴張器圓弧頂?shù)拈L度減去擴張器的寬度可決定頭皮瓣推進的量。根據(jù)我科的臨床經(jīng)驗，考慮到頭皮瓣的即時回縮和頭皮瓣轉(zhuǎn)移時的面積損失，一般額外頭皮面積為缺損面積的1.5～2.0倍為宜[6]，測量面積結(jié)果必須結(jié)合臨床面積的實際情況。簡捷、實用、準確、可靠的規(guī)律仍有待研究探討。

4.5 頭皮瓣的設計重要性：頭皮經(jīng)擴張后無論是采用任意頭皮瓣、還是采用帶血管蒂的島狀頭皮瓣轉(zhuǎn)移修復，均存在頭皮瓣設計與應用的原則問題。根據(jù)我科的經(jīng)驗和王煒等[4]經(jīng)驗，手術(shù)應注意以下幾點：①術(shù)前先進行初步設計，如有數(shù)個擴張區(qū)時，應依先后逐一形成皮瓣，每形成一個皮瓣即轉(zhuǎn)移固定于禿發(fā)區(qū)，下一個瓣根據(jù)上一個瓣修復情況設計；單一擴張區(qū)可取出擴張器再根據(jù)皮膚松弛度進一步設計皮瓣；頭皮血供豐富，皮瓣長寬比例比較大，蒂部比較窄時一般也能保障其血供；②擴張頭皮瓣可采用滑行推進、易位和旋轉(zhuǎn)皮瓣，其中滑行推進瓣應用較多；由于頭皮缺乏彈性，皮瓣旋轉(zhuǎn)的角度不宜過大，否則容易形成“貓耳朵”；③頭皮瓣形成后根據(jù)皮瓣的大小決定切除瘢痕禿發(fā)區(qū)面積；④頭皮瓣轉(zhuǎn)移時，如有可能，需盡量考慮毛發(fā)的生長方向；⑤為防止術(shù)后切口瘢痕過寬，縫合時應先縫合帽狀腱膜，再縫合皮膚和皮下組織。如為直接全層縫合，拆線的時間應晚一些；⑥頭皮擴張過程中常見到因壓迫造成顱骨外板的吸收，一般后期能自行恢復，可不予處理[4]。

4.6 并發(fā)癥的防治：應用組織能產(chǎn)生的并發(fā)癥文獻已有報道[3，5-6]，主要并發(fā)癥有血腫、感染、擴張器外露及擴張器滲漏等，這些并發(fā)癥發(fā)生后通過采取積極治療措施絕大部分都可以被糾正，并不一定導致擴張失敗，但會延長擴張時間或影響擴張頭皮的質(zhì)量。通過對本組并發(fā)癥發(fā)生原因分析，我們認為需要把好擴張器質(zhì)量、擴張器置入術(shù)、注水擴張及擴張頭皮瓣轉(zhuǎn)移修復、兒童的創(chuàng)面護理五道關，以確保正常頭皮的最有效擴張和擴張頭皮的最佳轉(zhuǎn)移修復。

[參考文獻]

[1]魯開化，艾玉峰.皮肝軟組織擴張術(shù)[M]. 北京：金盾出版社，1991：31-43.

[2]Manders EK，Graham WP， Schenden MJ， et al. Skin expansion to eliminate large scalp defects[J]. Ann Plast Surg， 1984，12:305-312

[3]McCauley R. Tissue expansion reconstruction of the scalp[J]. Semin in Plast Surg， 2005，19(2):143-152.

[4]王 煒.整形外科學[M]. 杭州：浙江科學出版社，1999：306.

[5]朱雄翔，胡大海，陳 壁，等.頭皮擴張術(shù)修復瘢痕性禿發(fā)[J].中國美容醫(yī)學，2002，11（1）：33-35.

[6]宋維銘，馮越蹇，王佳琦， 等. 組織擴張術(shù)在瘢痕性禿發(fā)修復中的應用及療效探討[J].中國美容醫(yī)學，2006，15（2）：134-136.

[收稿日期]2008-06-25[修回日期]2008-09-26

編輯/張惠娟