瘢痕瓣用于臂胸部瘢痕粘連的矯治體會(huì)

腋部深度燒傷后常因瘢痕增生攣縮產(chǎn)生畸形，輕則腋窩前后皺襞形成蹼狀瘢痕使上肢抬舉受限，重則上臂內(nèi)側(cè)及前后方廣泛瘢痕與胸前后壁及側(cè)壁廣泛瘢痕連成一片，導(dǎo)致臂胸粘連，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限甚至完全喪失功能。由于臂胸瘢痕粘連常常繼發(fā)于嚴(yán)重?zé)齻?，其周圍（胸壁及肩胛區(qū)）常常存在廣泛瘢痕，局部無(wú)皮瓣可用，治療相對(duì)比較困難。筆者于2005年8月～2008年5月間采用瘢痕瓣治療臂胸瘢痕粘連5例，取得較好效果，報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料：5例患者，男3例，女2例；年齡4歲～46歲，平均35.3歲；病程8個(gè)月～3年，平均16.4月；致傷原因：開水燙傷2例，火焰燒傷3例。臂胸瘢痕粘連區(qū)周圍情況：所有病例患側(cè)前胸和肩胛區(qū)均有不同程度的瘢痕，4例前胸或肩胛區(qū)瘢痕較平整、柔軟，1例前胸或肩胛區(qū)瘢痕較厚、僵硬。

1.2 治療方法

1.2.1 臂胸瘢痕粘連松解：臂胸部瘢痕切開或部分瘢痕切除，徹底松解臂胸瘢痕粘連，使上肢充分外展。

1.2.2 瘢痕瓣設(shè)計(jì)與移植：根據(jù)患者前胸壁和肩胛區(qū)具體情況，選用瘢痕比較平整柔軟的胸壁側(cè)或肩胛側(cè)作為瘢痕瓣供瓣區(qū)。于前胸壁或肩胛區(qū)設(shè)計(jì)瘢痕瓣，根據(jù)創(chuàng)面大小，采用逆行設(shè)計(jì)方法確定瘢痕瓣長(zhǎng)度，按照1.5～2.5∶1確定蒂寬；由瘢痕瓣遠(yuǎn)端向近端切開瘢痕全層，于深筋膜層掀起，分離至瘢痕蒂部時(shí)盡可能保留進(jìn)入瘢痕瓣的血管，將掀起的瘢痕瓣轉(zhuǎn)移覆蓋腋窩頂部，瘢痕瓣遠(yuǎn)端與創(chuàng)緣縫合固定。

1.2.3 皮片移植：瘢痕瓣上方（即臂側(cè)）和下方（即胸壁側(cè)）創(chuàng)面以及供瓣區(qū)用中厚皮移植打包固定；術(shù)區(qū)石膏固定肩關(guān)節(jié)外展90°位。

1.3 典型病例：患者，男，34歲，因燒傷后左側(cè)腋窩區(qū)瘢痕增生形成臂胸瘢痕粘連2年，左肩關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限，前胸壁及左肩胛區(qū)廣泛扁平瘢痕。2007年10月于全麻下行左側(cè)臂胸瘢痕粘連松解，采用側(cè)胸瘢痕瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)腋窩頂區(qū)創(chuàng)面，于大腿取中厚皮片移植余下創(chuàng)面，打包固定皮片。左肩關(guān)節(jié)外展90°位石膏固定。瘢痕瓣面積為13cm×6cm。術(shù)后10天拆除包扎，移植瘢痕瓣及皮片成活良好，住院24天痊愈出院，電話隨訪半年肩關(guān)節(jié)活動(dòng)及外觀滿意。如圖1～3。

1.4 結(jié)果：4例患者移植的瘢痕瓣及皮片成活良好，隨訪6～12月，腋窩外形及肩關(guān)節(jié)功能改善明顯，臂胸瘢痕粘連無(wú)復(fù)發(fā)。1例采用的肩胛瘢痕瓣因瘢痕較厚、質(zhì)地較硬，瘢痕瓣遠(yuǎn)端約3cm范圍壞死，經(jīng)清除壞死組織，補(bǔ)植中厚皮片后創(chuàng)面愈合，隨訪發(fā)現(xiàn)繼發(fā)有輕微瘢痕攣縮。

2討論

腋部瘢痕攣縮畸形依其嚴(yán)重程度可呈現(xiàn)三種不同形式[1]：輕度為腋部為蹼狀、條索狀瘢痕攣縮。中度為腋胸瘢痕攣縮粘連。重度為臂胸瘢痕攣縮粘連。

腋部瘢痕攣縮畸形的治療：依其程度不同可采用不同的方法矯正。輕度采用Z成形術(shù)、多Z成形術(shù)即可獲得滿意的矯治效果。中度可采用側(cè)胸皮瓣、肩胛區(qū)島狀皮瓣或瘢痕瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)[1-3]，但重度即臂胸瘢痕粘連因病變范圍廣，徹底瘢痕松解后于上臂、腋窩及胸壁區(qū)形成巨大創(chuàng)面，單純鄰位皮瓣或瘢痕瓣難以覆蓋。游離皮片移植雖可修復(fù)，但腋窩尤其是腋窩頂部凹凸不平影響皮片成活，且病變?cè)陉P(guān)節(jié)屈側(cè)，移植的皮片易繼發(fā)攣縮，皮片成活不良時(shí)再發(fā)瘢痕攣縮更加明顯，再者臂胸瘢痕粘連常常繼發(fā)于大面積嚴(yán)重?zé)齻颊?，其供皮區(qū)受到限制，難以獲得足夠大張的全厚或中厚皮片；應(yīng)用游離皮瓣移植修復(fù)，則手術(shù)相對(duì)較為復(fù)雜。

采用瘢痕瓣矯治臂胸瘢痕粘連具有以下優(yōu)點(diǎn)： ①由于采用鄰位瘢痕瓣轉(zhuǎn)移至腋窩頂區(qū)修復(fù)了腋窩及其前后壁，使腋窩前后壁不能形成蹼狀瘢痕攣縮，更不可能形成腋胸或臂胸粘連，因此可達(dá)到較好的治療效果；②瘢痕瓣聯(lián)合皮片移植較好地解決了單純瘢痕瓣面積不足、單純游離皮片易發(fā)再攣縮的難題；③操作較簡(jiǎn)單。不足之處在于：臂胸瘢痕粘連常常繼發(fā)于嚴(yán)重?zé)齻?，?dāng)瘢痕瓣供瓣區(qū)的瘢痕過(guò)厚、僵硬或瘢痕瓣的主干供血血管在燒傷時(shí)即遭受破壞時(shí)，采用瘢痕瓣將受到限制。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王 煒，錢云良. 腋胸部及上臂瘢痕、瘢痕攣縮[M].見：王煒，整形外科學(xué)，杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1999:1501-1504.

[2]宋慧鋒，柴家科，陳敏亮，等.腋窩后方鄰位瘢痕瓣在嚴(yán)重?zé)齻父C瘢痕攣縮畸形整復(fù)中的應(yīng)用[J].中華外科雜志.2004，42（24）：1530－1531

[3]宋起濱，劉曉燕，黃 威. 肩胛部超比例筋膜皮瓣治療腋窩重度瘢痕攣縮[J].中國(guó)整形美容外科雜志， 2007，18（5）：369-371.

[收稿日期]2008-06-26[修回日期]2008-09-23

編輯/張惠娟