難愈性創(chuàng)面的外科治療

[摘要]目的：總結(jié)修復(fù)難愈性創(chuàng)面的治療經(jīng)驗(yàn)。方法：2003年1月～2007年12月，采用不同的修復(fù)方法治療67例難愈性創(chuàng)面，對其臨床治療與隨訪資料進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果：除2例脛骨鑿孔、培養(yǎng)肉芽組織后植皮完全壞死外，板障層移植皮片與短管狀骨面植皮片、皮瓣100%成活，傷口Ⅰ期愈合；對于存在數(shù)月至數(shù)年的糖尿病足、下肢靜脈曲張后潰瘍的患者，在全身情況維持穩(wěn)定的同時，應(yīng)用簡易封閉負(fù)壓治療技術(shù)，創(chuàng)面局部改善后，行皮瓣或皮片移植術(shù)，皮瓣、皮片成活良好。經(jīng)術(shù)后2～12月隨訪，創(chuàng)面愈合良好，功能恢復(fù)滿意。結(jié)論：短管狀骨骨髓面或板障層植皮、多種皮瓣以及封閉負(fù)壓引流技術(shù)綜合運(yùn)用可較好治療難愈性創(chuàng)面。

[關(guān)鍵詞]難愈性創(chuàng)面；創(chuàng)面修復(fù)；封閉負(fù)壓引流技術(shù)

[中圖分類號]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455（2008）10-1444-03

Surgical treatment of unhealing wound

ZHANG Xian-ying，LIU Yi，ZHANG Xu-sheng，ZHANG Bin，ZHANG Cheng，LI Yu-huan，YANG Xue-li

（Department of Burn and Plastic Surgery， Lanzhou General Hospital， Lanzhou Command， PLA，lanzhou，730050，China）

Abstract:ObjectiveTo sum up the experience in repairing wound impaired.Methods From Jan.2003 to Dec.2007， different surgical methods were employed in 67 patients. Their clinical materials and follow-up results were analyzed.ResultsApart from chisel tibia completely necroses (2 cases) on skin grafts of cultivantinggranulation tissue， the survival rates of skin grafts and skin flaps， which skin grafts on the marrow surface or diploic layer or short bone or flat bone， were 100%， and the wounds healed on the first stage. Diabetic ulcer， phlebeurysma ulcer or other unhealing wound were used by vacuum-assisted closure technology under the safe condition from months to years. Under sustaining stability， the skin grafts and skin flaps on cultivantinggranulation tissueby vacuum-assisted closure technology were taken well. The follow-up results from two to twelve months post-operation showed satisfactory wound repairing and functional recovery.Conclusions Skin grafting on the marrow surface or diploic layer or short bone might be used to repair unhealing wound. Several skin flaps and vacuum-assisted closure technology are good methods to repair unhealing wound.

Key words: unhealing wound; wound repair; vacuum-assisted closure technology

燒創(chuàng)傷、放射性損傷、糖尿病、血管病變等原因造成的皮膚軟組織慢性潰瘍，在臨床治療中，由于創(chuàng)面周圍皮膚軟組織條件差，創(chuàng)面難愈，修復(fù)困難。我科自2003年1月～2007年12月采用多種治療方法進(jìn)行修復(fù)，取得了滿意的修復(fù)效果。

1臨床資料

1.1一般資料： 本組67例，男性49例，女性18例。年齡11～65歲，平均(37.68±0.16)歲。致傷原因：電燒傷16例，深度燒傷19例，糖尿病并發(fā)癥15例，下肢靜脈曲張4例，褥瘡4例，凍傷2例，放射性損傷2例，擠壓傷2例，貫通傷2例，銀屑病伴開放性骨折1例。修復(fù)部位：頭部5例；上肢24例，包括前臂6例，手部18例26處；胸部4例；腹部1例；股骨大轉(zhuǎn)子部位3例，骶髂關(guān)節(jié)部位1例；小腿16例20處，足跟部8例，足背部5例7處。創(chuàng)面大?。?.5cm～3.5cm×11.0cm～18.0cm。

1.2 修復(fù)方法：依據(jù)手術(shù)部位分別選擇全身麻醉、硬膜外麻醉、臂叢麻醉、強(qiáng)化局部浸潤麻醉等。

1.2.1 鑿除骨皮質(zhì)肉芽創(chuàng)面皮片移植術(shù)：對于長管狀骨部位創(chuàng)面，創(chuàng)周無正?？衫玫钠つw軟組織覆蓋，而有骨質(zhì)外露者，于骨皮質(zhì)表面用電鉆鉆孔，孔的直徑選擇轉(zhuǎn)針直徑較大者，孔間距離約0.5cm大小，直至骨髓腔明顯滲血，待肉芽組織培養(yǎng)后，行中厚皮片移植術(shù)。本組尺骨1例，脛骨4例6處應(yīng)用此種方法。

1.2.2 骨髓面皮片移植術(shù)或擴(kuò)張囊置入術(shù)：先清除顱骨壞死骨層，用手搖鉆密集鉆孔，深達(dá)板障層，并用咬骨鉗咬兩孔間顱骨外板的死骨，使板障層平整，可見彌散滲血，待肉芽組織培養(yǎng)后行自體中厚皮片移植；對于有正常頭皮部位，可同期放入擴(kuò)張囊，Ⅱ期行頭皮擴(kuò)張帶毛發(fā)皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。本組3例行板障層植皮，2例行板障層植皮或擴(kuò)張囊置入術(shù)。對于多個指骨外露的患者，無可利用的皮瓣時，應(yīng)用骨鑿鑿除指骨皮質(zhì)，髓腔彌散點(diǎn)狀出血，將中厚皮片制成篩狀，移植修復(fù)。本組食指2例3處，中指3例，環(huán)指1例2處，小指2例3處采用此方法治療。

1.2.3 封閉負(fù)壓治療技術(shù)+皮瓣或中厚皮片移植術(shù)：糖尿病患者足部潰瘍、下肢靜脈曲張潰瘍創(chuàng)面、深度燒傷殘留創(chuàng)面等，不適于行皮瓣覆蓋者，采用負(fù)壓治療技術(shù)，即在創(chuàng)面一端安放引流導(dǎo)管并連接床旁中心負(fù)壓吸引裝置，用粘貼手術(shù)巾（江西3L醫(yī)用制品集團(tuán)有限公司生產(chǎn)）封閉，使創(chuàng)面成為密閉的負(fù)壓環(huán)境。每日更換導(dǎo)管。根據(jù)創(chuàng)面的深度進(jìn)行壓力調(diào)節(jié)，創(chuàng)面深至皮下組織者，壓力調(diào)至-30mmHg～-40mmHg，位于肌肉組織層，壓力調(diào)至-60mmHg～-80mmHg，每天基本持續(xù)24h治療不中斷。引流7～14天后，壞死組織完全清除，肉芽組織新鮮后，行中厚皮片或皮瓣移植。本組利用此負(fù)壓引流裝置治療15例，其中糖尿病足5例，下肢靜脈曲張潰瘍創(chuàng)面2例，深度燒傷殘留創(chuàng)面5例，擠壓傷1例，貫通傷1例。

1.2.4皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)+中厚皮片移植術(shù)：對于創(chuàng)周有正常組織者，則根據(jù)創(chuàng)面大小、深度、分別選用腹部聯(lián)合皮瓣修復(fù)手部6個，足背動脈島狀皮瓣 3個，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣1個，局部皮瓣8個，臀大肌肌皮瓣2個、腰骶皮瓣1個、股后筋膜皮瓣 2個，修復(fù)手部創(chuàng)面6例9處、脛骨外露4例5處，股骨大轉(zhuǎn)子部位、骶髂關(guān)節(jié)部位褥瘡4例。

2結(jié)果

本組67例，創(chuàng)面經(jīng)上述4種不同的治療方式修復(fù)后，所移植的皮片中，除脛骨鑿孔，培養(yǎng)肉芽組織后植皮（2例）完全壞死，經(jīng)再次清創(chuàng)后，植皮成活外，板障層移植皮片與短管狀骨面植皮片、皮瓣100%成活，傷口Ⅰ期愈合；對于存在數(shù)月至數(shù)年的糖尿病足、下肢靜脈曲張后潰瘍，全身情況維持穩(wěn)定的同時，應(yīng)用簡易封閉負(fù)壓治療技術(shù)，創(chuàng)面局部改善后，行皮瓣或皮片移植術(shù)，皮瓣、皮片成活良好。經(jīng)術(shù)后2～12月隨訪，創(chuàng)面愈合良好，功能恢復(fù)滿意。

3討論

難愈性創(chuàng)面的特點(diǎn)與修復(fù)難點(diǎn)就在于創(chuàng)面局部缺乏良好的血液供應(yīng)，新生血管缺乏，周圍組織長期反復(fù)炎癥刺激，造成纖維組織增生，瘢痕組織形成，皮膚和皮下組織萎縮變薄。骨、軟骨及關(guān)節(jié)祼露，死骨、死腔存在，骨質(zhì)反復(fù)炎性增生，骨痂缺血硬化，可能導(dǎo)致創(chuàng)面難愈或不愈[1-2]。在選擇創(chuàng)面修復(fù)方法時，需綜合考慮患者的全身情況、局部條件和經(jīng)濟(jì)狀況，根據(jù)不同原因所致創(chuàng)面難愈的特點(diǎn)，選擇手術(shù)方式與時機(jī)。對于本組67例81處創(chuàng)面，分別采用4種不同的手術(shù)方式修復(fù)，79處創(chuàng)面獲得Ⅰ期修復(fù)。

3.1 皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)是修復(fù)此類創(chuàng)面效果較好的治療方法。但要求創(chuàng)面周圍有正常的皮膚軟組織。本組分別選擇軸型、局部皮瓣修復(fù)創(chuàng)面23例，均獲得滿意效果。其中1例銀屑病22年患者，由于外傷致右側(cè)脛、腓骨下端骨折，行脛、腓骨鋼釘固定術(shù)后，脛骨、鋼板祼露，周圍均為瘢痕組織覆蓋，僅有足背部皮膚未見瘢痕，同時選用足背動脈島狀皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)裸露的脛骨，術(shù)中見足背動脈搏動較弱，切取的皮瓣較正常者缺乏彈性，術(shù)中皮瓣遠(yuǎn)端毛細(xì)血管反應(yīng)尚可。術(shù)后常規(guī)觀察皮瓣顏色、溫度、毛細(xì)血管反應(yīng)等均未見明顯異常，皮瓣成活。銀屑病真皮下血管呈擴(kuò)張狀態(tài)，真皮有水腫，血管周圍炎性細(xì)胞浸潤，但由于皮下筋膜層完整，軸型血管未受累。由此提出，銀屑病患者的皮瓣血供來源可能為軸型血管+筋膜層血管。軸型皮瓣+筋膜皮瓣可作為銀屑病皮膚的皮瓣術(shù)式選擇。

3.2 對于褥瘡患者，主要包括兩個治療階段：全身支持治療，腸道內(nèi)營養(yǎng)和腸道外營養(yǎng)，保證每例患者每天的熱量供應(yīng)為2300～2500kcal、糾正水電解質(zhì)紊亂、間斷成分輸血、輸注人血白蛋白，糾正貧血和低蛋白血癥，待全身情況改善，應(yīng)盡早手術(shù)治療。切除創(chuàng)面周邊的瘢痕組織，創(chuàng)基及潛行腔隙中存在的壞死筋膜、肌肉組織、假性滑液囊、死骨，本組病例選用臀大肌肌皮瓣、腰骶皮瓣、股后筋膜皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，注意皮瓣下放置硅膠管接負(fù)壓裝置，維持負(fù)壓吸引，待5～7天后無引流液后，拔管。本組無1例選擇中厚皮片移植，創(chuàng)面均Ⅰ期愈合。2例術(shù)后6個月隨訪，均未見復(fù)發(fā)。

3.3 封閉負(fù)壓治療技術(shù)+中厚皮片移植術(shù)，是近幾年提出的一種治療手段，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。封閉負(fù)壓治療技術(shù)可引流創(chuàng)面的滲出液，減少細(xì)菌存活繁殖的培養(yǎng)基，增強(qiáng)創(chuàng)面的抗感染能力，使細(xì)菌數(shù)降低，快速啟動肉芽組織生成[3]后，植入中厚皮片，縮短創(chuàng)面愈合時間。

我們對此項(xiàng)技術(shù)進(jìn)行改進(jìn)并簡化：①裝置的改進(jìn)：應(yīng)用醫(yī)院床旁中心負(fù)壓系統(tǒng)，此種裝置易于操作，不需要復(fù)雜儀器、設(shè)備，對于中、小型醫(yī)院均可使用，減少了較昂貴的使用費(fèi)用；②根據(jù)創(chuàng)面的深度不同進(jìn)行壓力調(diào)節(jié)，較文獻(xiàn)報(bào)道[4]壓力均減少-40mmHg～-45mmHg；因?yàn)樨?fù)壓太大，可造成組織的損傷，可能引起創(chuàng)面范圍內(nèi)和鄰近組織的局部血液灌注不良，而低負(fù)壓不容易引起創(chuàng)面出血；③每天基本持續(xù)24h治療不中斷，如果患者能夠行動，短時間可斷開負(fù)壓裝置，如去洗手間。本組5例糖尿病潰瘍、2例小腿靜脈曲張潰瘍創(chuàng)面，均采用壓力為-30mmHg～-40mmHg，2例深度燒傷、4例電燒傷、1例擠壓傷、1例貫通傷采用壓力為-60mmHg～-80mmHg，持續(xù)吸引48h后壞死組織逐漸脫落或被液化清除，7天后可見肉芽組織增生，易出血。引流2周后，可見肉芽組織生長活躍，切口邊緣皮膚向內(nèi)收斂，組織韌性增強(qiáng)，為進(jìn)一步皮片移植修復(fù)創(chuàng)造良好基礎(chǔ)，達(dá)到了功能和外觀的整形修復(fù)。

3.4 骨髓面皮片移植術(shù)為創(chuàng)周缺乏正常皮膚組織的骨外露者，提供可行的治療方法。我們應(yīng)用皮片移植修復(fù)手指深度燒傷骨與關(guān)節(jié)外露創(chuàng)面技術(shù)[5]，修復(fù)長、短管狀骨外露創(chuàng)面及顱骨髓面，本組2例因凍傷致手指指骨外露，鑿除骨皮質(zhì)后，稀疏的髓腔外露，直接植入皮片，皮片全部成活；在頭皮部位，應(yīng)用皮瓣擴(kuò)張技術(shù)在修復(fù)創(chuàng)面的同時，達(dá)到防止禿發(fā)畸形的目的。本組2例均由于長管狀骨外露，1例近髓腔的骨皮質(zhì)層無肉芽形成，1例肉芽組織稀疏，皮片未成活。由此可見，長管狀骨外露創(chuàng)面早期不能采用皮片移植術(shù)修復(fù)。

綜上所述，根據(jù)不同原因所致創(chuàng)面難愈的特點(diǎn)，不同的部位以及創(chuàng)面周邊的具體情況，制定合理的治療方案，采取有效的手術(shù)方式，是取得創(chuàng)面有效修復(fù)的關(guān)鍵。

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[收稿日期]2008-07-21[修回日期]2008-10-08

編輯/張惠娟