會陰體重建陰道緊縮術的臨床應用分析

[摘要]目的：分析會陰體重建陰道緊縮術的方法及臨床作用。方法：手術采用陰道口入路，立體分段縫合、緊縮盆底肌相關段、重建會陰體結構。術后10天拆線、2月后開始性生活。結果：自2006年8月～2008年7月，應用本文術式完成治療陰道松弛患者 92 例，無血腫及感染等臨床并發(fā)癥，傷口愈合良好。隨訪41例，最短者術后9個月，最長者術后16個月。均述肛縮有力，陰道收縮能力、陰道壁張力增強，性生活質量明顯提高。結論：應用會陰體重建陰道緊縮術治療產后會陰體損傷、陰道松弛，針對性強，設計合理，操作簡便，效果明顯。

[關鍵詞]會陰體；陰道松弛；陰道緊縮術

[中圖分類號]R713.3[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2008）10-1441-03

Analyzingtheapplication ofperinealbodyreconstructiontorepairvaginalrelaxation

ZHOU Chuan-de，LI Qiang，TANG Yong，CHEN Wen，LI Feng-yong，YANG Zhe，LI Yang-qun

(The Tenth Plastic Department of Plastic Surgery Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College， Beijing 100144， China)

Abstract:ObjectiveAnalyzing the method and effectiveness of perineal body reconstruction to repair vaginal relaxation.MethodsWe took incision at the vaginal orifice， sutured different layers in three-dimension to tighten the relative muscles which formed pelvic floor and reconstructed perineal body. Stiches were taken out 10 days after operation， and sexual life was restored 2 months later.ResultsFrom Aug.2006 to Jul.2008， 92 cases were repaired by our method. All the incisions healed without any hematoma and infection. 41 patients were followed up (ranged from 9 months to 16 months)， and they all described the stronger contraction force of anus and vagina and were all satisfied with their sexual lives. Conclusions Perineal body reconstruction is a direct， feasible and simple approach to repair the injuried perineal body and vaginal relaxation postpartum.

Key words: perineal body; vaginal relaxation; vaginal contraction

女性會陰體位于肛門與陰道前庭后端之間，肛提肌及眾多小塊功能性肌肉均附著于此，具有加固盆底承托盆內臟器的作用，分娩時極易受損[1-2]；同時雌激素水平、受體下降也會導致盆底肌松弛[3]，乃至出現(xiàn)尿失禁、盆底器官膨出等癥狀。性生活質量顯著下降是多數(shù)要求婦科整形患者的主訴之一。自2006年8月～2008年7月，我們對92例婦科整形患者實施了以會陰體重建為目的的陰道緊縮術。

1臨床資料

1.1 一般資料：本組計92例，年齡26～54歲，平均40歲。89例為1～3胎陰道分娩，3例為人工流產。陰道分娩者78例行側切，11例未經側切，膀胱截石位會陰體臨床形態(tài)檢查發(fā)現(xiàn)，兩者無顯著差異。患者主要整形外科情況為：會陰區(qū)塌陷，陰道-會陰間直線距離縮短、前庭松散、凹向后下。陰道外段容3橫指余，側壁松弛，縮肛乏力；后壁分離形成溝隙，縮肛時顯著，陰道壁主動、被動彈力下降。3例人工流產患者主要表現(xiàn)為陰道外段松弛，會陰體塌陷，前庭無明顯凹陷。門診進行快速免疫、血常規(guī)等檢查未發(fā)現(xiàn)手術禁忌。以“陰道松弛”實施門診手術治療。

1.2 手術方法：應用膀胱截石位，以碘伏消毒會陰及陰道，0.5%利多卡因實施陰道-直腸間隙局部腫脹麻醉。于處女膜痕外0.5cm處設計陰道后壁半環(huán)形切口，垂直切開粘膜及陰道壁全層達陰道與肛提肌間疏松結締組織層；沿陰道壁施銳性分離約3～5cm，至能夠向內輕推、局部疏松時停止剝離。雙極電凝止血、清拭。在剝離間隙基底部，以正中矢狀線為準，由內向外，用2-0可吸收縫線分層縫合，每層約縫合3～4針。注意基底部縫合時，進針不要過深，以免損傷肛管前壁。側壁縫合完畢后，剝離間隙的兩側基本合攏。將剝起的陰道壁創(chuàng)緣相對縫合并推入陰道，填充緊縮后的間隙。半環(huán)形切口內、外側組織分別推向兩側，修剪平整后縫合。最后以5-0可吸收縫線分層縫合陰道前庭區(qū)組織（圖1）。

1.3 術后處理：陰道內置紗卷，24～48h后取出?；颊咦苑股?天，每日以高錳酸鉀水溶液坐浴1～2次，持續(xù)1周。術后10天可以拆除粘膜縫線，2月后恢復性生活。

2結果

2.1 術后10天本院拆線者89例，無術后血腫、感染。傷口愈合皆為Ⅱ∕甲，外陰形態(tài)滿意，會陰體膨隆豐滿，與陰道口拱形銜接，陰道-會陰間直線距離延長；陰道約容納一橫指余，后壁溝隙消失，主、被動彈力增強。3例回當?shù)蒯t(yī)院拆線，未有不適回訴。

2.2 截止2008年7月，術后隨機電話隨訪41例，最短術后9月，最長為術后16月。均述肛縮有力，陰道收縮能力、陰道壁張力增強，性生活改善滿意。

3典型病例

3.1 某女，45歲，陰道分娩后18年，因性生活質量下降來診。臨床檢查：外陰下垂，會陰體區(qū)塌陷，陰道前庭區(qū)松散、寬泛、凹陷；陰道容三橫指余，肛縮乏力，后壁觸及溝隙，隨肛縮加深；陰道側壁彈性下降；追溯病史，述咳嗽或腹部用力時偶有遺尿。臨床診斷：陰道松弛。經常規(guī)檢查，未發(fā)現(xiàn)手術禁忌，予實施會陰體重建，陰道緊縮術（圖2）。手術順利，術后愈合過程順利，切口甲級愈合。一年后電話隨訪，患者述縮肛有力，陰道彈力增強，性生活滿意。

3.2 某女，26歲，6年中經三次人工流產，述性生活質量下降來診。臨床檢查：會陰體區(qū)塌陷，陰道容三橫指余；會陰體相關結構中，陰道內段可，陰道外段結構區(qū)松散；肛縮時內段有力，外段乏力。遂行會陰體外段重建，陰道緊縮術。術后愈合順利（圖3）。

4討論

4.1 自MacAlister[4]于1889年首次命名“會陰體”至今，對其相關解剖及臨床應用的研究從未停止。會陰體作為一個盆底區(qū)域被提出、研究足見其重要性。其本身并非像人體其他器官那樣有著明確的、顯而易見的形態(tài)、功能。會陰體是由各盆底肌及肌束在其各自結構、功能形成中交匯而成，相對每塊聯(lián)系此區(qū)的肌肉，其功能意義更具綜合性[5]。近現(xiàn)代相關文獻對會陰體的解剖描述顯示：會陰體是由盆底肌纖維、筋膜、肌腱等組織交織而成的立體結構，不是簡單的組織片層堆積。其中會陰淺、深橫肌、球海綿體肌腱等互相交織、愈著，恥骨陰道肌，肛門外括約肌等，在不同的層次互相勾繞，使得會陰體像肌腱一樣將盆底肌聯(lián)系在一起[6-8]。

4.2 陰道分娩過程中，胎兒娩出時的強大拉伸力，直接損傷了會陰體腱與盆底諸肌間的完整性，其對盆底肌損傷及后續(xù)的相關危害情況，一直被嚴重關注[9-11]。盡管在生產時采取外陰切開、會陰保護等積極措，盡管產婦盆底情況、胎兒大小等情況不一而同，一個情況是必然發(fā)生的，即生產對盆底損傷引起后續(xù)相關病征[12]。婦科整形門診面對患者時，“性生活質量下降”被大部分患者作為主訴提出，其對應的解剖變化即為陰道松弛。大多數(shù)患者都存在會陰體塌陷，并與陰道口連續(xù)，同時伴隨縮肛乏力，陰道口收縮時可探及后壁溝隙，實際上即為會陰體結構部分缺失。產生原因除盆底肌的自然衰退外，分娩損傷應成為重要因素之一。在產程中盆底肌肌塊相對寬大，對壓力緩沖能力強，在其與會陰體相連處，會出現(xiàn)肌纖維部分撕裂，而較小影響更強韌的連接筋膜類組織。同時部分肌纖維的損傷，也破壞了盆底系統(tǒng)的張力完整性，若再缺乏合理的恢復性鍛煉，盆肌及相關結構退行性變在所難免。在靠近陰道口處，與會因體相連的肌組織相對體積小，擴展空間受限，即使有保護措施，產程中被損傷、撕裂的情況難以避免，且損傷點即為會陰體，小肌塊因受傷而出現(xiàn)退行性變幾乎無法避免。James等在相關研究中通過計算機模型等手段研究認為，胎兒娩出過程盆底肌組織及神經被拉伸分別為3.3倍及33%[13]。王毅等在進行女性正常肛提肌與肛提肌損傷的MRI表現(xiàn)研究中得出結論：經陰道分娩是引起肛提肌損傷的重要原因，其損傷可導致盆腔器官脫垂和盆底功能障礙性疾病，初產婦肛提肌損傷多發(fā)生于恥骨直腸肌， 恥骨直腸肌損傷多表現(xiàn)為單側或雙側部分缺損，髂骨尾骨肌損傷表現(xiàn)為肌肉明顯萎縮 [14-16]。

4.3 本文介紹的會陰體重建陰道緊縮術，修復以會陰體為中心的相關肌肉、肌腱等組織間的聯(lián)系，即膀胱截石位由外向內，各個部分肌纖維間的粘連、愈著。同時在盆底橫斷面上部分縮短被牽拉松弛的肌肉。在操作區(qū)域，銳性分離開陰道粘膜與肛提肌間后，即顯露受損傷的會陰體陰道后壁段。后壁溝壑質地硬韌，缺乏彈性，為會陰體受外力撕裂、擠壓、拉伸后結果。手術分層由陰道內向外逐一拉回因受力而離開的筋膜、肌肉等，使其在正中重新愈著。每層縫合的不同分段，縫合的內容不同，陰道內側段修復重在大塊肌與會陰體的關聯(lián)，并短縮松弛的肌肉；陰道中段主要為大、小肌塊間在會陰體的的連接；外段則加厚會陰體，重建會陰-陰道交角，修復局部塌陷。隨著縫合層次的增加，退縮至陰道側壁的原會陰體結構，又回歸至接近原位?？p合層次因局部情況不同而有異，掌握原則為，陰道后、側壁緊張有彈力，陰道腔較原來明顯縮小即可。同時，通過改形處理松弛的陰道粘膜，既減少了直線瘢痕，又與會陰體重建相適合。

4.4 本手術方法設計符合會陰體結構特點，操作簡單，創(chuàng)傷輕微，門診即可完成，經隨機回訪，患者縮肛有力，對性生活質量提高效果滿意。人工流產患者因其會陰體陰道外段受損嚴重，故實施本術式，亦獲較好效果。本文術式對分娩后患者更具針對性，尤其是產程損傷嚴重又未得及時修復或未進行產后恢復性鍛煉、或效果不佳者。當然，未進行長期隨訪及未進行修復后會陰體結構相關觀察、研究是為不足。

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[收稿日期]2008-06-18[修回日期]2008-09-21

編輯/張惠娟