尿道板瓣與包皮瓣聯(lián)合修復(fù)先天性尿道下裂

[摘要]目的：探討尿道板瓣在尿道成形中的價值，提高先天性尿道下裂的一次手術(shù)成功率。方法：將殘余尿道粘膜及粘膜下組織一起形成尿道板瓣，與一側(cè)包皮島狀瓣結(jié)合形成缺損段尿道，轉(zhuǎn)移另一側(cè)包皮瓣完成陰莖腹側(cè)創(chuàng)面覆蓋，尿道板瓣最大面積為2.0cm×0.5cm。治療先天性陰莖型尿道下裂患者34例。結(jié)果：本組患者除3例患者術(shù)后出現(xiàn)尿道外口包皮瓣部分壞死，尿道外口狹窄，二次手術(shù)切開外，余者均Ⅰ期愈合，隨訪1～3年，無再造尿道狹窄及尿瘺等并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論：先天性尿道下裂患者殘余尿道粘膜及粘膜下組織可以形成具有良好血供的尿道板瓣，有效地解決了一側(cè)包皮瓣再造尿道組織量不足的問題，提高了一次手術(shù)成功率。

[關(guān)鍵詞]尿道下裂；包皮瓣；尿道板瓣

[中圖分類號]R699.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455(2008)10-1429-03

Urethral plate flap combinedwithpreputial island flapfor treatment

of congenitalhypospadias

LIU Xiao-ji，LI Yang-qun，YANG Zhe，LI Feng-yong，TANG Yong，ZHOU Chuan-de，CHEN Wen，LV Shu-zhen，LI Qiang，LI Sen-kai

(The Second Department of Plastic Surgery Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，Beijing 100144，China)

Abstract:ObjectiveTo discuss the anatomical and clinical value about the urethral plate flap in hypospadias repair.MethodsTotal 34 patients with penile hypospadias were included in the study. The urethral plate flap was formed by the hypoplastic urethral mucosa and submucous tissue.The distal urethra was reconstructed by urethral plate flap combinedwithone side preputial island flap. Then the other side preputial was transferred to cover the ventral wound of penis. The maximum area of urethral plate flap was 2.0cm×0.5cm. ResultsThe follow-up period ranged from 1 to 3 years. After operation，most patients obtained satisfactory results．Yet 3 cases showed external orifice stricture of urethra，which were corrected by meatotomy.ConclusionsIn congenital hypospadias， the urethral plate flap has abundant blood supply and may be used to rebuilt new urethra. This method may solve the problem of insufficient local tissue and improve the operative successful rate.

Key words: hypospadias; urethral plate flap; preputial flap

先天性尿道下裂是小兒泌尿系統(tǒng)先天畸形中的常見病，陰莖型占發(fā)病的70%以上。手術(shù)修復(fù)是其唯一的治療方法，文獻(xiàn)報道的方法較多，并發(fā)癥也多[1-13]。我們自2004年應(yīng)用本方法治療陰莖型尿道下裂，取得良好效果，報道如下。

1解剖學(xué)基礎(chǔ)

陰莖皮膚及包皮外板的血供主要來自陰莖背淺血管，陰莖背淺動脈來自陰部內(nèi)動脈的分支，陰莖背淺靜脈向后分成左右支注入陰部外淺靜脈，繼入大隱靜脈。尿道動脈來自陰部內(nèi)動脈的陰囊球動脈分支，由陰莖根部分左右兩支入尿道海綿體，至冠狀溝入陰莖頭。尿道板為尿道在發(fā)育過程中附于陰莖海綿體的尿道粘膜、粘膜下組織及發(fā)育不全的尿道海綿體[1，3-4]。

2臨床資料

本組34例，均為男性。年齡 1～5歲，平均3歲。類型中：龜頭型3例，冠狀溝型16例，陰莖體型15例，伴異位尿道外口狹窄者18例。34例患者均伴有不同程度的陰莖向腹側(cè)彎曲，陰莖陰囊發(fā)育良好。尿道板瓣最大面積為0.5cm×2.0cm。

3手術(shù)方法

患兒氣管插管全身麻醉后，兩腿分開平臥于手術(shù)臺，在陰莖頭背側(cè)縫合3-0牽引線，由異位尿道外口插入6～10號雙腔氣囊導(dǎo)尿管。按設(shè)計沿尿道板兩側(cè)切開皮膚、皮下至陰莖海綿體白膜，遠(yuǎn)端至龜頭頂端，形成包括舟狀窩殘跡的尿道板瓣，組織瓣下銳形分離至出現(xiàn)正常尿道海綿體。龜頭部向背側(cè)切開皮膚皮下形成“V”形龜頭瓣，組織瓣下銳形分離，矯直彎曲的陰莖海綿體。沿冠狀溝下向背側(cè)切開陰莖包皮皮膚皮下及筋膜層，背側(cè)保留冠狀溝下8～10mm的內(nèi)板。皮下筋膜下分離背側(cè)包皮，保留筋膜層及其內(nèi)的陰莖背淺血管，在兩側(cè)陰莖背淺血管間縱形剪開陰莖包皮，縫合保留適度之陰莖背側(cè)皮膚。在異位尿道外口下斜向一側(cè)切開皮膚至背側(cè)切口，皮下分離形成以一側(cè)包含陰莖背淺血管在內(nèi)的筋膜蒂包皮瓣及另一側(cè)的包皮瓣，創(chuàng)面嚴(yán)密止血。將筋膜蒂包皮瓣與尿道板瓣用5-0可吸收線線連續(xù)縫合，形成一復(fù)合組織瓣。以導(dǎo)尿管為支撐，復(fù)合組織瓣用5-0可吸收線連續(xù)縫合形成新的尿道，將新形成的尿道縫合口與陰莖腹側(cè)正口白膜組織間斷縫合。遠(yuǎn)端多余組織修整后與龜頭“V”形瓣用3-0絲線嵌入縫合并保留縫合線。將另一側(cè)包皮瓣從另一側(cè)轉(zhuǎn)移至陰莖腹側(cè)創(chuàng)面上，筋膜層與對側(cè)白膜層縫合固定兩針，皮瓣修整后逐層縫合切口。將一石臘油球用龜頭部縫合線結(jié)扎固定于尿道外口。常規(guī)陰莖纏繞包扎，留置導(dǎo)尿管接引留尿袋。術(shù)后48h去除龜頭石臘油球，7天折除縫合線，拔除導(dǎo)尿管。

4結(jié)果

4.1 本組34例中，3例出現(xiàn)包皮瓣遠(yuǎn)端血運(yùn)障礙而并發(fā)尿道外口狹窄，Ⅱ期手術(shù)切開。余31例均一次手術(shù)成功。書信及電話隨訪1～3年，排尿通暢，陰莖無扭轉(zhuǎn)，無彎曲，無尿瘺及再造尿道狹窄等并發(fā)癥。

4.2 典型病例：患兒，男，3歲，生后即發(fā)現(xiàn)尿道外口異位，未經(jīng)治療，于2005年11月10日入院。查體：雙側(cè)睪丸已降入陰囊，大小無異常。陰莖頭向腹側(cè)彎曲，尿道外口位于陰莖腹側(cè)冠狀溝處，尿道外口如針鼻大小，尿線細(xì)，陰莖包皮在陰莖背側(cè)冠狀溝下堆積呈帽狀（圖1）。術(shù)中矯直陰莖，設(shè)計形成尿道板瓣，長1.2cm，寬0.5cm（圖2、3）。由冠狀溝向兩側(cè)切開包皮，背側(cè)切口在冠狀溝下1.0cm，筋膜下分離包皮瓣（圖4）。在兩則陰莖背淺血管之間切開包皮，形成左側(cè)以陰莖背淺血管供血的島狀包皮瓣，近側(cè)寬1.0cm，遠(yuǎn)側(cè)寬1.6cm。包皮瓣近端與尿道板瓣縫合形成復(fù)合組織瓣（圖5）。將復(fù)合組織瓣以引流導(dǎo)尿管為支撐5-0可吸收線全層縫合呈管狀，將右側(cè)包皮瓣轉(zhuǎn)移至陰莖腹側(cè)創(chuàng)面上（圖6）。術(shù)后7天拆線，拔除尿管，術(shù)后8天見排尿正常，陰莖外形良好（圖7、8）。隨訪2年，排尿無狹窄、尿瘺形成，陰莖無彎曲，外形良好。

4討論

4.1 先天性陰莖遠(yuǎn)段型尿道下裂常伴有陰莖頭的彎曲，異位尿道外口狹窄，手術(shù)修復(fù)時尿道的重建多以包皮瓣法常用[1-4，10，12]。一側(cè)包皮瓣卷管時，陰莖側(cè)面的包皮取材后，局部遺留較大的創(chuàng)面，覆蓋此創(chuàng)面的組織量有限，對尿道下裂一次修復(fù)的成功及陰莖外形產(chǎn)生不利影響。增加了尿瘺及再造尿道狹窄出現(xiàn)率。應(yīng)用殘余尿道板及其下纖維組織形成尿道板瓣，與一側(cè)包皮瓣的近段共同形成再造尿道的近段部分，有效地增加了再造尿道的組織量及血供，改善了局部組織量不足的弊病。

4.2 殘余尿道板是先天性尿道下裂患者在發(fā)育過程中，遺留在陰莖腹側(cè)異位尿道以遠(yuǎn)的部分尿道粘膜及退化成纖維組織的尿道海綿體組織。是陰莖彎曲產(chǎn)生的主要因素，常與舟狀窩殘跡一起被切除以矯直彎曲的陰莖頭。通過解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)此類患者的尿道動脈存在良好，將尿道板組織與舟狀窩組織一起在陰莖海綿體淺層分離后，可以形成一個蒂在異位尿道口處，有良好血運(yùn)的尿道板瓣，并不影響陰莖矯直的效果。此組織瓣可以再造尿道的近側(cè)段部分組織。

4.3 將以陰莖背淺血管供血的一側(cè)包皮瓣與尿道動脈供血的尿道板瓣共同形成缺損的尿道組織，以另一側(cè)包皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋供區(qū)及陰莖腹側(cè)創(chuàng)面，有效地提高了陰莖遠(yuǎn)段尿道下裂一次修復(fù)的成功率，降低了并發(fā)癥的產(chǎn)生，手術(shù)操作簡便易行，陰莖外形良好。

4.4 尿道板瓣及包皮瓣的組織量有限，只適于對陰莖型尿道下裂的修復(fù)手術(shù)，對其它較重型尿道下裂患者還需用其它方法修復(fù)。在陰莖白膜淺層分離以保證尿道板瓣的血供，皮下分離以保證包皮瓣的血供，將成形尿道裂緣與陰莖腹側(cè)白膜組織縫合直至陰莖頭部，是尿道成形的關(guān)鍵。將另一側(cè)包皮瓣覆蓋陰莖腹側(cè)創(chuàng)面時，與對側(cè)陰莖海綿體白膜固定，是避免陰莖扭轉(zhuǎn)的有效措施。

[參考文獻(xiàn)]

[1]謝向輝，黃澄如，孫寧，等.保留尿道板手術(shù)在尿道下裂治療中的應(yīng)用[J]. 中華小兒外科雜志，2003，24（2）：136-138.

[2]李 強(qiáng)，李森愷，李養(yǎng)群，等.包皮內(nèi)板游離移植耦合包皮島狀瓣治療陰莖型尿道下裂[J]. 中華整形外科雜志，2005，21(6)：426-428.

[3]易傳勛，馮曉玲，孫家明，等.逆行復(fù)合尿道板瓣聯(lián)合陰囊瓦合皮瓣尿道成形修復(fù)重度尿道下裂[J].臨床泌尿外科雜志，2005， 20(10)：590-592.

[4]何大雄，李旭良，魏光輝，等.尿道板在尿道下裂一期手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中華泌尿外科雜志，2003，24(12)：854-856.

[5]張濰平，孫 寧，黃澄如，等.應(yīng)用Snodgrass尿道成形術(shù)治療遠(yuǎn)端尿道下裂[J]. 中華小兒外科雜志，2006，27(10):525-527.

[6]Emir L， Germiyanoglu C， Erol D， et al. Onlay island flap urethroplasty: A comparative analysis of primary versus reoperative cases[J]. Urology，2003， 61(1)：216-219.

[7]Warren T， Snodgrass， Michael T， et al. Current technique of tabularized incised plate hypospadias repair[J]. Urology， 2002，60(1)：157-162.

[8]Mahmoud M. The concept ofTIP hypospadias repair for different type of hypospadias[J].InteUrol Nephrol，2005，37(1)：89-91.

[9]Shankar KR， Losty PD， Hopper M， et al. Outcome of hypospadias fistulas repair[J]. BJU Int， 2002，89(1):103-105.

[10]陳 文，李養(yǎng)群，楊明勇，等.尿道下裂術(shù)后遠(yuǎn)端尿道狹窄的早期修復(fù)[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2005，19(6)：457-458.

[11]劉國昌，袁繼炎，周學(xué)鋒，等.尿道下裂術(shù)后尿道狹窄的預(yù)防及再手術(shù)術(shù)式選擇[J].臨床泌尿外科雜志，2004，19（2）：93-94.

[12]王善良，程開祥，張如鴻.陰莖包皮島狀皮瓣一期修復(fù)陰莖陰囊型和會陰型尿道下裂[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2004，18(6)：464-465.

[13]Uygur MC， Unal D， Tan MO， et al. Factors affecting outcome of one-stage anterior hypospadias repair: analysis of 422 cases[J]. Pediatr Surg Int， 2002，18(2-3):142-146.

[14]李鵬程，李 強(qiáng)，趙穆欣，等.復(fù)雜性尿道下裂治療初探[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2007，16(10):1360-1362.

[收稿日期]2008-06-26[修回日期]2008-09-28

編輯/張惠娟