腋臭外科治療的臨床與病理觀察

[摘要]目的：探討既可達到治療徹底、療效持久、局部美觀，又無功能影響、為大家公認的腋臭外科手術(shù)術(shù)式。方法：對臨床588例病例回顧總結(jié)及30例病理組織進行觀察對比分析。結(jié)果：四種主要手術(shù)方法（術(shù)式）中傳統(tǒng)的腋臭根治性切除術(shù)272例(其中一半行Z成形術(shù))治療徹底，只有3例（1.1%）有殘留氣味，但切口瘢痕長，要求修復瘢痕者有36例（包括外院手術(shù)后）。吸刮抽吸術(shù)46例中治療不夠徹底近期發(fā)現(xiàn)殘留氣味者就有5例。超聲抽吸者共43例，經(jīng)過病理學檢查30例中有22例有頂泌汗腺殘留，說明單靠超聲不能達到治療目的。腋窩皺襞橫形小切口分二層修剪掏出術(shù)共227例，有3例有殘留氣味，但從2007年后進一步改進修剪技術(shù)后從病理學觀察證實可以達到無頂泌汗腺殘留。結(jié)論：改良后的腋窩皺襞1～2個橫切口（2.5～3cm），翻轉(zhuǎn)皮瓣分二層剝離修剪（簡稱小切口分層修剪術(shù)）可以達到清除大小汗腺，使治療徹底、并發(fā)癥少、療效持久、外形美觀、無功能影響的效果。

[關(guān)鍵詞]腋臭；頂泌汗腺；切除術(shù)；修剪術(shù)

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2008）10-1421-04

Clinical and pathological Investigation about the surgical treatment of axillary osmidrosis

LU Kai-hua1，PENG Pai1，LIU Bin1，PAN Yong1，LIAO Wen-jun2，GUO Shu-zhong1，LIU Dan1

（1. Institute of Plastic Surgery，2. Department of Dermatology Xijing Hospital，F(xiàn)ourth Military Medical University，Xi'an 710032，Shaanxi，China）

Abstract： ObjectiveTo find a surgical technique to treat axillary osmidrosis which has good cosmetic and functional results with the thorough and permanent therapeutic effect.MethodsRetrospective study and 588 clinical cases and 30 pathological cases comparative analysis.ResultsFour different surgical techniques were used for the treatment of Axillary Osmidrosis. 272 cases were treated by traditional radical cure excision and 'Z' plasty was used for half of them. More than 36 cases (including the cases treated by other hospitals) complained about the incisional scar during the next four years although only 3 cases have residual odour. 46 cases were treated by scraping and sucking method. 5 cases were found to have resicual odour during a short time after-operation. 43 cases were treated by ultrasound sucking method. 22/30 cases have residual apocrine sweat gland by the pathological examination which suggest ultrasound effect is limited to reach the clinical requirement. 227 cases were treated by axillary laterigrade incision double layer trimming method. 3 cases have residual odour. After 2007， a new modified double layer trimming method were used to treat axillary osmidrosis and confirmed no residual apocrine sweat gland by the pathological examination.ConclusionsThe new modified double layer trimming method with one or two axillary laterigrade incision (2.5～3cm) is a good chose to treat axillary osmidrosis， which can clear up apocrine sweat gland and hair sebaceous follicle with less complication， more permanent clinical result， better cosmetic and functional effect.

Key words: axillary osmidrosis; apocrine sweat gland; excision; trimming

腋臭是臨床上的常見病，隨著人民生活水平的提高，要求治療者日益增多。腋臭的治療方法與術(shù)式繁多，國內(nèi)外文獻很多[1-4]，說明至今仍未找到一種療效持久、痛苦小、并發(fā)癥少，既達到治療徹底、局部美觀、無功能障礙、又為大家公認的方法。為此作者對常用的幾種手術(shù)方法（術(shù)式）作了臨床與病理學的觀察，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

2004年～2008年6月，我科門診手術(shù)的腋臭病人共635例，除再次治療與瘢痕修整者47例外，初期治療共588例，年齡10～50歲，以18～30歲者居多（占80%以上）。女性較多，男女比為22:78。手術(shù)治療方法：在2006年以前以傳統(tǒng)的腋臭切除術(shù)為主，棱形的長切口，為了防止瘢痕攣縮，有一半病例在縫合前作Z成形術(shù)。以后曾試探過小切口掏除術(shù)、吸刮抽吸術(shù)、皮瓣翻轉(zhuǎn)修剪術(shù)，以后又試行超聲去脂去大汗腺的方法，通過臨床及病理學觀察，本文將根據(jù)這些探索，提出一種比較理想的手術(shù)方法。

1.1 腋臭根治切除術(shù)：傳統(tǒng)的比較有效的方法是將腋窩區(qū)有腋毛的皮膚連同皮下脂肪組織棱形完整的切除，深達筋膜層上，因而手術(shù)能較徹底的去除大汗腺（又稱頂泌汗腺或稱頂漿汗腺）術(shù)后復發(fā)率低，但因術(shù)后留下較長的切口瘢痕，有時被拉得很寬或不規(guī)整，甚至影響肩關(guān)節(jié)功能，即便如此，仍有部分病例還有腋臭殘留，主要是在腋毛外0.5～1.0cm的范圍內(nèi)可能仍有大汗腺未切除所致。為減少瘢痕攣縮，曾在棱形切除后在中線部位形成二個Z形皮瓣，換位縫合可以緩解瘢痕增生及攣縮。

腋毛區(qū)過寬過大的病例，可能造成更大的張力，很難關(guān)閉切口時，可以采用縮小切除范疇，而將未能切除的部分行皮下修剪去除毛囊-大汗腺（頂泌汗腺）然后分二層關(guān)閉傷口。

1.2腋皺襞橫切口（或稱小切口）分層剝離清除頂泌汗腺（簡稱小切口修剪術(shù)）即在腋窩部作1～2個橫切口，腋毛范圍廣且很長者作二個橫切口，中間距離為2.5～3cm，腋毛范圍小者僅作一個橫切口（長約2.5～3cm即可）。在腫脹麻醉后切開皮膚分二層剝離，淺層在真皮深層，深面在筋膜表面，將皮下脂肪盡可能掏除，另外還要翻轉(zhuǎn)皮瓣用利剪將真皮深層能看到的毛囊球均剪除，然后細致檢查有無出血點并用小電凝止血。傷口用雙氧水沖洗后，縫合切口，并用3-0細黑線打皮釘固定皮片，傷口下沖洗沾干后可外用慶大霉素8萬單位另加地塞米松5mg。

在剝離區(qū)的外圍，用7號黑線留長線6針，傷區(qū)先后用酒精消毒后，涂紅霉素或四環(huán)素軟膏，外用凡士林紗布，碎紗布填塞后打包包扎。

1.3 吸刮術(shù)（吸刮抽吸法）：腫脹麻醉后，按吸脂法作小切口，用吸脂器械抽吸，另加一刮頭在腋窩處劃出的范圍內(nèi)（周邊超出腋毛區(qū)1cm）在真皮下盡量刮凈，此時皮膚呈紫紅色，腋毛易拔出，可以注入生理鹽水沖洗、抽凈，最后注入慶大霉素，每側(cè)8萬單位、地塞米松5mg，切口縫合2～3針后放負壓引流加壓包扎。

1.4 超聲加小切口分層剝離修剪法：此法是探討超聲能否去除頂泌汗腺，腫脹麻醉后，在擬清除頂泌汗腺的切口外上臂側(cè)作一0.5cm的縱形小切口至皮下層后，將超聲探頭伸入腋部，先超聲碎脂，功率調(diào)節(jié)至3.7。操作時盡量靠近真皮下來回超聲，試圖能將真皮深層及皮下的頂泌汗腺粉碎破壞，然后通過腋窩橫切口翻轉(zhuǎn)皮瓣檢查超聲的效果，發(fā)現(xiàn)未清除的部分仔細修剪至真皮層，將毛囊皮脂腺及頂泌汗腺復合體剪除。以后的操作與1.2相同。但通過病理學觀察，必須將真皮深層一部分毛囊球均剪除才能達到清除全部頂泌汗腺的目的，事實證明真皮深層毛囊-皮脂腺復合體不可能完全清除，否則就會太薄破壞血運，而保留真皮淺層血管網(wǎng)，經(jīng)皮釘固定包扎，腋窩皮膚可以完全成活Ⅰ期愈合的。

2病理組織學觀察

為探討如何才能達到徹底清除頂泌汗腺，必須了解其所在的層次，以及超聲是否能達到清除的效果，我們對30例病人的病理標本進行了觀察。

2.1正常腋窩部皮膚、皮下組織結(jié)構(gòu)的觀察，在腋部真皮深層有毛囊-皮脂腺復合體，以及腋部在真皮深層及皮下有頂泌汗腺的導管及腺體（圖1）。

頂泌汗腺比皮脂腺稍深一點，多在真皮深層與皮下交界處，亦有在皮下脂肪層，頂泌汗腺導管可以比較淺，且多數(shù)分泌部分比小汗腺淺一些，緊靠皮脂腺下方[5-6]。

2.2 超聲后的組織學觀察：超聲對皮下脂肪有較好的碎脂作用，如超聲后在皮下可清除出不少脂肪碎片，對毛囊皮脂腺復合體和頂泌汗腺也有一定破壞作用，組織變性等（圖2）。在送檢的皮膚標本中，在真皮深層仍有毛囊皮脂腺以及部分頂泌汗腺和小汗腺（外泌汗腺）殘留（圖3）。

組織被超聲呈蜂窩狀，頂泌汗腺有損傷或破碎，但未能完全清除。只有經(jīng)過進一步翻轉(zhuǎn)皮瓣仔細的用剪刀修剪后才能達到基本上無頂泌汗腺，經(jīng)超聲后進一步翻轉(zhuǎn)皮瓣修剪比較容易，同時出血也可以少一些。

3結(jié)果

四種主要手術(shù)方法的效果可以從臨床及病理學二方面總結(jié)，見表1。

4討論

4.1 腋臭的病因至今不明，與不同種族和遺傳有關(guān)：過去的教科書及文獻均稱腋臭是頂泌汗腺分泌物經(jīng)定植細菌作用后產(chǎn)生不飽和脂肪酸及氨等物質(zhì)產(chǎn)生臭氣[7]。兒童時期頂泌腺體積較小，青春期體積增大且具活性，故青春期及夏季加重。皮膚病理學也提到在哺乳動物它們分泌的氣味，對吸引異性非常重要，這種情況可能分泌出來就有異味，而非細菌作用后才產(chǎn)生氣味，另外我所研究生在培養(yǎng)毛囊汗腺時發(fā)現(xiàn)打開培養(yǎng)皿后就有比較濃的腋臭味，此種無菌條件下的培養(yǎng)，說明頂泌汗腺分泌物本身已有臭味，而非經(jīng)細菌作用后，而我們在術(shù)中切開皮膚清除大汗腺時，也可聞到較濃烈的腋臭味，故此，值得進一步研究證實。

4.2根據(jù)病理學的觀察我們可以比較明確的指出，在搞清頂泌汗腺的范圍與層次后，采用較小切口，細致的分層修剪是可以治愈腋臭的，吸刮術(shù)及超聲對碎脂效果較好，對頂泌汗腺可以造成一定的損傷破壞，但想完全清除比較困難，造成損傷也較大，細致修剪后病理組織學觀察剩下的皮膚里已無大小汗腺（圖4），只有少許毛囊-皮脂腺復合體殘留（圖5），它們有時較淺，在真皮網(wǎng)狀層，治療腋臭不必要清除毛囊-皮脂腺復合體，也不可能完全清除，因為破壞了真皮的血供，影響愈合是不可取的。

4.3 為保證腋皺襞1～2個橫切口分層剝離術(shù)（簡稱小切口腋臭修剪術(shù)）能取得理想效果，手術(shù)成功的要點有：①首先剃毛（或剪毛）、畫出需清除修剪范圍及切口線；②腫脹麻醉每側(cè)各150～160ml；③超聲，盡可能的貼近真皮，不停的移動探頭（無條件的單位也可省略此步驟）；④作1～2個橫形小切口，長約2.5～3.0cm。若二個切口間距也是2.5～3cm；⑤翻轉(zhuǎn)皮瓣細致修剪，包括肉眼可見的高起的毛囊球（毛囊-頂泌汗腺復合體）；⑥仔細用微型電凝器對皮瓣上及創(chuàng)基上的出血點止血；⑦ 吸引器吸凈，干紗布沾干；⑧縫合切口，旁邊的皮膚打皮釘（共6～8個）；⑨每側(cè)注入慶大霉素8萬單位及地塞米松5mg；⑩在修剪范圍的外圍用7號黑線縫6根打包線；皮膚再次用酒精消毒后，用凡士林紗布（或酒精紗布）襯墊后，無菌干紗布打堆包扎；外面再填塞包扎，傷后5天檢傷換藥一次，術(shù)后10～12天拆線。

以上細節(jié)決定手術(shù)成敗，必須仔細耐心完成，方能取得良好的效果。

5結(jié)論

通過四年多臨床各種方法對比，特別是病理組織學的觀察后，我們認為腋臭的大汗腺（頂泌汗腺）在皮脂腺下真皮深層以及真皮下脂肪層內(nèi)，因此必須在這二個層面上將其清除，周邊范圍需超過腋毛1～1.5cm，在腫脹麻醉下通過小切口分層清除，還要翻轉(zhuǎn)皮瓣細致修剪，術(shù)中仔細止血，用抗生素，薄皮瓣打皮釘良好固定包扎，可以取得滿意效果。

致謝：韓巖、馬顯杰教授，楊力、盧丙侖、栗勇副教授，舒茂國、宋保強、張輝、夏煒、夏文森、易成剛等醫(yī)師參加了腋臭的手術(shù)，由于人數(shù)多未列入作者名單，在此一并表示深深地感謝！

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[7]Mekee PH主編，朱學駿、孫建方 主譯：皮膚病理學-與臨床的聯(lián)系[M].北京:北京大學醫(yī)學出版社，2006: 22-28.

[收稿日期]2008-07-21[修回日期]2008-09-23

編輯/張惠娟