皮膚外科系列講座（一）

[編者按]皮膚外科作為皮膚科重要的亞學(xué)科，近半個(gè)世紀(jì)以來在歐美國家發(fā)展蓬勃。在國內(nèi)由于種種原因，直至近年才逐步走入正軌，但發(fā)展非常迅速。那么，什么是皮膚外科？它的技術(shù)范疇和施治范圍又是什么？它與皮膚科學(xué)及其他兄弟學(xué)科之間又是怎樣的關(guān)系？為了使相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者對皮膚外科有一個(gè)全面、深入的了解，我刊特別組了這個(gè)共十二講的皮膚外科系列講座，希望能拋磚引玉，與更多同道廣泛、深入的交流。

皮膚外科系列講座目錄：第一講：皮膚外科的概念、范疇以及相關(guān)理念；第二講：皮膚外科的歷史沿革與發(fā)展現(xiàn)狀；第三講：皮膚外科的基本技術(shù)與適應(yīng)證；第四講：皮膚腫瘤的皮膚外科治療；第五講：皮膚外科經(jīng)典術(shù)種-Mohs顯微描記手術(shù)；第六講：皮膚外科經(jīng)典術(shù)種-毛發(fā)移植；第七講：皮膚外科經(jīng)典術(shù)種-磨削術(shù)；第八講：皮膚外科經(jīng)典治療-物理治療；第九講：皮膚外科技術(shù)進(jìn)展-填充治療；第十講：皮膚外科技術(shù)進(jìn)展-化學(xué)剝脫與注射治療；第十一講：皮膚外科技術(shù)進(jìn)展-激光治療；第十二講：皮膚外科發(fā)展現(xiàn)狀與展望。

李航，男，醫(yī)學(xué)博士，北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚科副主任醫(yī)師，2003年曾赴美國Case Western Reserve University學(xué)習(xí)皮膚外科，2006年曾赴韓國交流學(xué)習(xí)皮膚美容外科手術(shù)?，F(xiàn)兼任中國皮膚科醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚美容專業(yè)委員會(huì)副主任委員，中國中西醫(yī)結(jié)合會(huì)皮膚科分會(huì)皮膚外科學(xué)副組長，《實(shí)用皮膚病學(xué)》雜志、《皮膚病與性病》雜志編委，《皮膚科世界報(bào)道》雜志的醫(yī)學(xué)編輯及其皮膚外科專欄主持人?，F(xiàn)為《中華皮膚科雜志》審稿人。主譯了《皮膚外科手術(shù)技術(shù)與技巧》一書，參編了《皮膚外科學(xué)》（第一副主編）、《皮膚病治療與美容》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育教材）等專著。

皮膚外科學(xué)是指采用有創(chuàng)手段進(jìn)行診治的皮膚病學(xué)分支學(xué)科，它又是一門交叉學(xué)科，融合了皮膚病學(xué)理論和許多外科、成形美容技術(shù)。皮膚外科的技術(shù)范疇有廣義和狹義兩種。從廣義上講它涵蓋了手術(shù)、激光、物理治療（冷凍、電解等）、毛發(fā)移植、吸脂與脂肪移植、肉毒桿菌毒素注射、填充注射等多種治療手段和技術(shù)。狹義上說皮膚外科學(xué)則專指手術(shù)皮膚外科學(xué)。皮膚外科學(xué)發(fā)展之初目的是完整、徹底切除皮膚良性腫物和各種皮膚癌，并進(jìn)行精良修復(fù)成形，但是隨著技術(shù)的發(fā)展和社會(huì)需求的變化，現(xiàn)在越來越多地開展以美容為目的的治療。

皮膚外科作為皮膚病學(xué)的分支學(xué)科，顧名思義其施治目標(biāo)是皮膚疾患或缺陷。為達(dá)到完美施治效果，操作范圍可包括表皮、真皮和皮下組織等多個(gè)層次的組織。總之，皮膚外科既可以以治療為目的，也可以滿足美容需要。

1皮膚外科與皮膚病學(xué)的關(guān)系

皮膚外科不是新興學(xué)科，它是皮膚病學(xué)的固有亞分支。從歷史角度看：醫(yī)學(xué)起源階段，古人就嘗試采用有創(chuàng)的方法治療簡單的皮膚病變，皮膚外科可謂歷史源遠(yuǎn)流長[1]；19世紀(jì)后期，當(dāng)皮膚病學(xué)作為獨(dú)立學(xué)科確立時(shí)，多數(shù)皮膚科醫(yī)師都是外科出身，他們及其后人始終都在運(yùn)用外科技術(shù)診治皮膚疾患，所以說現(xiàn)代西醫(yī)皮膚病學(xué)從來都是包含外科診治技術(shù)的[1]。從現(xiàn)實(shí)角度看：皮膚外科已經(jīng)成為現(xiàn)代皮膚病學(xué)不可或缺的重要治療手段。以美國為例，目前從事皮膚外科的醫(yī)師有3000余人，在皮膚科醫(yī)師總?cè)藬?shù)中占有很大的比例。美國皮膚外科學(xué)會(huì)已經(jīng)成為美國皮膚科學(xué)會(huì)中第二大的亞學(xué)科分會(huì)。皮膚外科學(xué)是皮膚病學(xué)的固有學(xué)科，還體現(xiàn)在皮膚外科以皮膚病學(xué)為基礎(chǔ)。皮膚外科之所以能夠成為一門亞學(xué)科分支，是因?yàn)樽鍪中g(shù)的皮膚科醫(yī)師熟知皮膚病理，能夠正確把握所面對的皮損該切多深、切多大，預(yù)后又如何。所以說皮膚外科醫(yī)師首先應(yīng)該是皮膚科醫(yī)師。從本質(zhì)上講，皮膚外科是皮膚病學(xué)的延伸，它豐富了皮膚病的治療手段，擴(kuò)展了皮膚科醫(yī)師的用武之地。這是皮膚病學(xué)自身可持續(xù)發(fā)展的需要，也是廣大患者的期待。

2皮膚外科與美容外科的關(guān)系

皮膚外科的誕生源于對體表病變治療的需求，現(xiàn)代皮膚外科學(xué)的確立更與皮膚腫瘤治療技術(shù)--Mohs顯微描記手術(shù)的誕生，以及治療雄性激素脫發(fā)--毛發(fā)移植技術(shù)的發(fā)展密切相關(guān)，可以說皮膚外科學(xué)是以治療為本來面目的。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，患者需求在發(fā)生變化，例如色素痣雖然是教科書中記載的一種皮膚病，但是現(xiàn)今很多患者切除色素痣?yún)s以美容為目的。與此同時(shí)，新技術(shù)飛速發(fā)展，能夠滿足人們更多在美學(xué)方面的需求。于是皮膚外科越來越多涉及到美容，以至于現(xiàn)在很多人把皮膚外科等同于美容外科。確切講美容外科是一個(gè)模糊概念，它是很多學(xué)科發(fā)展到一定程度為滿足患者需求而產(chǎn)生的，它不為任何一個(gè)學(xué)科所獨(dú)有，它是一個(gè)大的交集。目前美容外科在兩條高速路上發(fā)展：一方面整形外科醫(yī)師利用技術(shù)優(yōu)勢從頭治療到腳，從外治療到內(nèi)；另一方面則以器官系統(tǒng)來劃分，眼科、頜面外科、耳鼻喉科等學(xué)科的醫(yī)師都在自己的學(xué)科領(lǐng)域里開展美容手術(shù)滿足患者對美的追求。皮膚是人體最大的器官，皮膚科醫(yī)師有責(zé)任和義務(wù)在皮膚范圍內(nèi)開展美容手術(shù)。然而如果皮膚科醫(yī)師一味追求開展美容手術(shù)，那就背離了皮膚外科的主體，是在舍本逐末，必然會(huì)對學(xué)科的發(fā)展產(chǎn)生不良影響。從歷史的角度看，皮膚外科發(fā)展的源動(dòng)力來源于皮膚科學(xué)的發(fā)展，皮膚外科的優(yōu)勢也在于對皮膚科學(xué)深刻的認(rèn)知。一個(gè)只會(huì)做美容手術(shù)的醫(yī)師不等同于皮膚外科醫(yī)師。

目前國家衛(wèi)生行政部門正在規(guī)范醫(yī)學(xué)美容行為和市場，初步確立了美容外科、美容皮膚科、美容口腔科和美容中醫(yī)四大領(lǐng)域，分別規(guī)范了整形科醫(yī)師、皮膚科醫(yī)師、口腔科醫(yī)師和中醫(yī)師在美容領(lǐng)域的作為，針對資質(zhì)而不是技術(shù)，故而這四大領(lǐng)域之間互有交叉，尤其是在技術(shù)和手術(shù)種類方面。相信皮膚科醫(yī)師能夠同兄弟學(xué)科同道一起在美容領(lǐng)域服務(wù)百姓，創(chuàng)造“美麗”的明天。

3皮膚外科與兄弟學(xué)科之間的關(guān)系

由于皮膚外科在中國還處于重新振興的初始階段（中國皮膚外科的發(fā)展歷史和現(xiàn)狀詳見下講），所以它的發(fā)展被許多人不理解甚至是誤解。皮膚外科在歐美發(fā)達(dá)國家的發(fā)展史和現(xiàn)狀，從客觀上證明了皮膚外科是一個(gè)獨(dú)立存在的皮膚病學(xué)亞學(xué)科。首先，皮膚外科擁有區(qū)別于其它外科分支的獨(dú)特術(shù)種，諸如Mohs顯微描記手術(shù)；其次，歷史上皮膚科醫(yī)師創(chuàng)立、發(fā)展了很多術(shù)種[1]，后來普及到多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域，諸如毛發(fā)移植、肉毒桿菌毒素注射、激光治療等。這些成果證明了皮膚外科具有可持續(xù)發(fā)展源動(dòng)力；再次，皮膚外科專注于皮膚范圍的各種手術(shù)，其精尖程度得到廣大患者的認(rèn)可，在歐美發(fā)達(dá)國家穩(wěn)固占據(jù)了相應(yīng)的醫(yī)療市場。

不可否認(rèn)皮膚外科借鑒了許多兄弟學(xué)科的技術(shù)，但是技術(shù)本身具有公共屬性，它不只專屬于任何一個(gè)學(xué)科，與學(xué)科的獨(dú)立性并不直接相關(guān)，就象“切皮、縫合”是所有外科系統(tǒng)學(xué)科的基礎(chǔ)技能一樣。

皮膚外科發(fā)展的基石是體表腫物切除，當(dāng)其發(fā)展到高端，尤其是涉及美容時(shí)，與其它兄弟學(xué)科之間確實(shí)互有交叉。這種交叉是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然，也是醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，它會(huì)在臨床實(shí)踐中轉(zhuǎn)化為市場競爭，進(jìn)而又反過來成為學(xué)科發(fā)展的動(dòng)力。壟斷導(dǎo)致停滯，競爭促進(jìn)發(fā)展，歐美皮膚外科發(fā)展現(xiàn)狀告訴我們與兄弟學(xué)科的交叉，不僅不妨礙皮膚外科學(xué)科的獨(dú)立性，而且促使皮膚外科執(zhí)業(yè)者不斷改進(jìn)技術(shù)，增強(qiáng)競爭力，這種競爭力對于兄弟學(xué)科的發(fā)展也是一種推動(dòng)力?？傊つw外科與兄弟學(xué)科互為借鑒、互相促進(jìn)，同時(shí)又彼此獨(dú)立，不可相互替代。

4皮膚外科醫(yī)師培養(yǎng)的模式

目前中國皮膚外科醫(yī)師有兩個(gè)來源：①皮膚科醫(yī)生被送往外科學(xué)習(xí)；②直接從外科系統(tǒng)聘請人才。其實(shí)皮膚外科醫(yī)師不在于出身，只要具備足夠的皮膚病學(xué)知識和相關(guān)手術(shù)技能就是合格的皮膚外科醫(yī)師。從歐美發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)來看，目前多數(shù)皮膚外科醫(yī)師都是在完成了皮膚科住院醫(yī)師培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，然后學(xué)習(xí)手術(shù)技巧并進(jìn)行皮膚外科專科訓(xùn)練。中國皮膚科醫(yī)師協(xié)會(huì)也正是按照這個(gè)模式制定了皮膚外科專科培養(yǎng)流程和考核指標(biāo)。

5關(guān)于發(fā)展皮膚外科的思考

5.1正確定位皮膚外科，尋找開展皮膚外科的切入點(diǎn)：目前很多醫(yī)院在皮膚外科領(lǐng)域還是空白，但是擁有強(qiáng)烈開拓該領(lǐng)域的愿望。作為皮膚科醫(yī)師，首先應(yīng)該自己正確定位皮膚外科。如前所述，皮膚外科主要是以治療為目的的，尤其是在皮膚腫瘤診治方面有著其它兄弟學(xué)科無法比擬的優(yōu)勢。作為皮膚科醫(yī)師還應(yīng)認(rèn)識到皮膚外科是皮膚科固有亞學(xué)科，皮膚外科醫(yī)師必須是一名合格的皮膚科醫(yī)師，皮膚病學(xué)是皮膚外科的立身之本，發(fā)展之源，要盡量避免皮膚外科醫(yī)師與常規(guī)皮膚科醫(yī)師之間的分割。作為皮膚科醫(yī)師更要肩負(fù)起宣傳皮膚外科的責(zé)任，以提高公眾對皮膚腫瘤的重視程度。

5.2從簡單到復(fù)雜，循序漸進(jìn)：當(dāng)前很多醫(yī)院都有開展皮膚外科的愿望，但又畏懼手術(shù)技術(shù)的艱難和高風(fēng)險(xiǎn)。皮膚外科涵蓋的范圍很廣，技術(shù)也是從簡單到復(fù)雜。開展皮膚外科初始，可結(jié)合自身基礎(chǔ)，首先選擇簡單易行的操作，諸如：皮膚活檢，CO2激光治療，非暴露部位的梭形切除和單純閉合等。其后通過學(xué)習(xí)逐漸開展頭面部腫物切除、Mohs顯微描記手術(shù)、皮瓣成形和植皮等。作為皮膚科醫(yī)師，只要敢于邁出第一步，就會(huì)感到海闊天空。開展皮膚外科是每一位皮膚科醫(yī)師的權(quán)力，也是皮膚科醫(yī)師對患者所承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)。相信隨著中國皮膚科醫(yī)師協(xié)會(huì)各項(xiàng)工作的開展，皮膚外科醫(yī)師的培訓(xùn)會(huì)越來越正規(guī)化和常規(guī)化。

5.3注重兼容并蓄，把基礎(chǔ)和臨床相結(jié)合進(jìn)行創(chuàng)新：一個(gè)學(xué)科發(fā)展的原動(dòng)力在于創(chuàng)新。回顧歷史，皮膚外科每一次技術(shù)飛躍都是兼容并蓄、基礎(chǔ)和臨床密切結(jié)合的結(jié)果。Mohs顯微描記手術(shù)是皮膚病學(xué)、病理學(xué)、手術(shù)技術(shù)的結(jié)合[2]；毛發(fā)移植是毛發(fā)病生理、手術(shù)技術(shù)及美學(xué)的交叉產(chǎn)物[3]；肉毒桿菌毒素注射則是眼科醫(yī)師和皮膚科醫(yī)師（夫婦兩人）完美合作的成果，其內(nèi)涵涉及局部解剖、毒理學(xué)、皺紋形成的動(dòng)力學(xué)和組織學(xué)知識等[4]。總之，學(xué)科交叉融合是科學(xué)發(fā)展的一大趨勢，作為皮膚科醫(yī)師應(yīng)該把握住時(shí)代的脈搏，注重兼容并蓄，注重把基礎(chǔ)和臨床相結(jié)合進(jìn)行創(chuàng)新，只有這樣皮膚外科才能可持續(xù)發(fā)展，在技術(shù)上挺立潮頭，造福患者，促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展。

雖然皮膚外科學(xué)具有悠久的歷史，而且目前在國外發(fā)展得如火如荼，但在國內(nèi)畢竟還處于發(fā)展的初始階段，作為皮膚外科醫(yī)師任重道遠(yuǎn)。然而國外成熟的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)正好給予我們借鑒，有助于少走彎路，相信中國皮膚外科的水平能夠在短時(shí)間內(nèi)快速與世界先進(jìn)水平接軌。

5.4重視開展皮膚外科的非技術(shù)因素[5]：手術(shù)技術(shù)精湛與否是評價(jià)皮膚外科醫(yī)師的一項(xiàng)重要指標(biāo)，然而單純的手術(shù)技術(shù)因素還不足以保證皮膚外科的成功開展。在手術(shù)過程中，無疑醫(yī)生必須具備精湛的技術(shù)，但是除此以外對醫(yī)師本身的要求還有許多，諸如責(zé)任心，與患者溝通的能力，預(yù)期突發(fā)事件的敏感性，以及處理問題的靈活、果斷性等，甚至手術(shù)當(dāng)時(shí)醫(yī)師的身體、精神狀態(tài)，都會(huì)直接影響到手術(shù)的結(jié)果。試想，如果一個(gè)醫(yī)師手術(shù)漫不經(jīng)心，粗枝大葉；或是與患者交流態(tài)度生硬，引起患者煩感；或是面對手術(shù)意外手忙腳亂；又或醫(yī)師自身極度疲憊，手術(shù)效果怎能有所保障？又怎能得到患者的認(rèn)同？最終會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療糾紛發(fā)生率升高。

患者是手術(shù)的對象，其對手術(shù)成效的影響常常被忽視。例如以美容為目的淺表腫物切除，患者往往對手術(shù)效果有過高的期盼，使得手術(shù)效果的最終評價(jià)大打折扣。還有些患者對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不認(rèn)同，或不能主動(dòng)配合手術(shù)，例如兒童和過度緊張的患者，也會(huì)對手術(shù)效果產(chǎn)生不利影響。因此手術(shù)之前醫(yī)師一定要做好患者的術(shù)前教育及溝通工作，以便讓患者在心理和生理上都達(dá)到一個(gè)適應(yīng)手術(shù)的最佳狀態(tài)，讓患者成為手術(shù)成功的加分因素。

手術(shù)過程實(shí)際上是一個(gè)流程問題。許多醫(yī)師把大量精力投入到皮瓣成形等技巧方面，卻忽視了流程中許多重要的環(huán)節(jié)，比如術(shù)前評估和術(shù)后隨診。切不要因?yàn)槭中g(shù)小而忽略全面術(shù)前評估，一旦小概率事件發(fā)生，后果不堪設(shè)想。術(shù)后隨訪同樣非常重要，規(guī)范化的術(shù)后隨訪能保證患者出現(xiàn)的并發(fā)癥在第一時(shí)間得到治療，同時(shí)對于醫(yī)師積累臨床經(jīng)驗(yàn)也非常有意義。重視手術(shù)流程，還保證了手術(shù)質(zhì)量的同一性、高效性。作為皮外科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)自己手術(shù)室的具體情況制定具有自己特點(diǎn)的規(guī)范化工作流程。

一支優(yōu)良的護(hù)理、技術(shù)員隊(duì)伍對于成功開展皮膚外科也非常重要。手術(shù)室護(hù)士平時(shí)起到大管家的作用，她要負(fù)責(zé)手術(shù)室的維護(hù)、手術(shù)室與醫(yī)院其它部門的溝通、手術(shù)室許多資料的整理歸納等；手術(shù)前后，護(hù)士還能協(xié)助醫(yī)師與患者溝通，幫助醫(yī)師完成某些醫(yī)療處理；在手術(shù)過程中護(hù)士還是醫(yī)師的得力臺(tái)上助手；對于Mohs顯微描記手術(shù)、植發(fā)手術(shù)來說，護(hù)士和技術(shù)員更是起到了關(guān)鍵技術(shù)支持作用?？傊?，沒有一支得力的護(hù)士、技術(shù)員隊(duì)伍，手術(shù)室就無法正常開展工作。成功開展皮膚外科，還需要把精力投入到專業(yè)護(hù)士、技術(shù)員隊(duì)伍的組建和培養(yǎng)方面。

除了人員因素以外，手術(shù)成功與否還得益于硬件的配置。手術(shù)空間不僅要求醫(yī)學(xué)上的相對無菌，而且應(yīng)該注意舒適性和患者隱私的保護(hù)。從手術(shù)床到手術(shù)燈，從刀剪線等手術(shù)器械到電凝器，無一不對手術(shù)質(zhì)量具有重要影響。手術(shù)相關(guān)藥品的合理配制與保存也直接會(huì)影響到手術(shù)的效果。此外，還應(yīng)該注意手術(shù)硬件是否搭配合理，其保養(yǎng)是否到位。有時(shí)這些因素容易被手術(shù)醫(yī)生所忽視，對手術(shù)產(chǎn)生直接或間接的負(fù)面影響?！昂民R配好鞍”，作為外科醫(yī)師不僅需要熟悉、了解手術(shù)所需的各種硬件設(shè)施，而且應(yīng)該變被動(dòng)接受、應(yīng)用到主動(dòng)關(guān)心，掌握手術(shù)硬件從購置到保養(yǎng)的每一個(gè)環(huán)節(jié)，真正做手術(shù)室的主人。

皮膚外科作為一門學(xué)科，還應(yīng)該通過醫(yī)教研等形式達(dá)到學(xué)科可持續(xù)發(fā)展的目的。為了滿足醫(yī)教研的需要，除上述因素以外，還有許多圍手術(shù)管理內(nèi)容也顯得非常重要。比如術(shù)前術(shù)后的照片或是錄像資料，該如何在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)下照射，又該如何保存便于檢索呢？有些醫(yī)師照相很隨意，導(dǎo)致術(shù)前術(shù)后攝影條件相差太遠(yuǎn)，以至于失去了相片本身的對照意義；再者，有些醫(yī)師未能及時(shí)整理手術(shù)照片，導(dǎo)致大量術(shù)前、術(shù)后照片混放在電腦中無法檢索出來，造成珍貴資料的浪費(fèi)。另外部分醫(yī)師認(rèn)為從事皮膚外科是純粹的醫(yī)療行為，其實(shí)不然，在社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)條件下，皮膚外科手術(shù)室必須對其收入支出做出衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)統(tǒng)計(jì)，否則很難保證這一學(xué)科的可持續(xù)發(fā)展，而從事這些所謂的“經(jīng)濟(jì)”工作也會(huì)占用很大的精力。

總之，皮膚外科的實(shí)施是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，只有全面達(dá)標(biāo)才能讓患者滿意，才能使學(xué)科可持續(xù)發(fā)展，否則在木桶原理下，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的欠缺都可能導(dǎo)致不可估量的負(fù)面作用。

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[收稿日期]2007-12-13

編輯/何志斌