先天性血管性病變的分類及治療研究進(jìn)展

先天性血管性病變是一類較常見的疾病，可發(fā)生在身體任何部位，多見于皮膚和皮下組織，其次為口腔粘膜和肌肉等，位于眼瞼、外鼻、耳郭、口唇等部位的病變，除了造成美容缺陷外，還可引起相應(yīng)功能障礙，給患者及親屬帶來極大的精神創(chuàng)傷和心理負(fù)擔(dān)。本文就先天性血管性病變的分類及治療研究進(jìn)展綜述如下。

1先天性血管性病變的分類

先天性血管性病變在20世紀(jì)80年代前統(tǒng)稱為血管瘤，依照形態(tài)學(xué)分類法可分成毛細(xì)血管型血管瘤、海綿狀血管瘤、混合型血管瘤及蔓狀血管瘤。20世紀(jì)80年代以來，Mulliken等[1]提出了生物學(xué)分類方法，將傳統(tǒng)意義上的血管瘤劃分為血管瘤和血管畸形兩大類。即依照血管病變組織發(fā)生的不同分類：具有血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖的為血管瘤，而不具有增殖傾向的血管內(nèi)皮及襯里組成血管病變?yōu)檠芑?。此后，Jackson等[2]根據(jù)血液流速和動靜脈分流速度，將血管畸形進(jìn)一步區(qū)分為高流量的動靜脈畸形和低流量的靜脈畸形。1995 年，Waner等[3]在前者的基礎(chǔ)上又加以補(bǔ)充和改善，提出更新的分類方法，將血管畸形具體分為微靜脈畸形、靜脈畸形、動脈畸形、淋巴管畸形、動靜脈畸形及混合型血管畸形等。新的分類方法結(jié)合了細(xì)胞學(xué)特性和臨床行為，由于簡單實(shí)用，已成為國際脈管性疾病研究協(xié)會的正式分類方法。

2血管瘤和血管畸形的鑒別

按照新的分類方法，血管瘤和血管畸形是兩類不同的疾病，因此掌握它們的區(qū)別具有臨床意義。

2.1 病理學(xué)：血管瘤是以內(nèi)皮細(xì)胞增生為特征的腫瘤，而血管畸形不是新生物，其病程中內(nèi)皮細(xì)胞的增生率正常，它是血管形態(tài)發(fā)生的錯誤，表現(xiàn)為各種管腔的異常[4]。增生期血管瘤表現(xiàn)為內(nèi)皮細(xì)胞增生，基底膜增厚、呈多層，形成含有毛細(xì)血管大小的管腔或無腔的腫塊。消退期的血管瘤內(nèi)皮細(xì)胞較少，變得扁平，血管腔更加明顯、壁薄，形成葉狀結(jié)構(gòu)，血管周、葉間和葉內(nèi)纖維脂肪組織沉積。血管畸形的管腔則是由扁平的、靜止的內(nèi)皮細(xì)胞形成襯里，基底膜薄為單層，管壁發(fā)育不良。

2.2 臨床表現(xiàn)：真正的嬰幼兒血管瘤通常在出生時或出生后前幾個星期出現(xiàn)，并且在6～12個月內(nèi)呈現(xiàn)持續(xù)性、爆發(fā)性生長，在半歲至1 歲半即進(jìn)入穩(wěn)定期，并伴有緩慢的退化[5]，病變略突出皮膚，邊界清楚，常為較致密的團(tuán)塊，加壓縮小不明顯，皮膚溫度正?；蚵愿?，瘤體表面或周圍無淺靜脈擴(kuò)張，瘤區(qū)無動脈搏動。血管畸形或混合性病變多數(shù)在出生時呈現(xiàn)，畸形病變均緩慢持續(xù)增大，皮膚溫度明顯增高或正常，瘤體加壓明顯縮小，瘤體表面或周圍常見多條充盈擴(kuò)張的淺靜脈，動靜脈畸形時，瘤區(qū)可捫及動脈搏動。

2.3 影像學(xué)表現(xiàn)：大多數(shù)血管性疾病可通過臨床表現(xiàn)和體檢做出診斷，但不典型病例的診斷可借助于影像學(xué)檢查：①注射造影劑后做CT：血管瘤表現(xiàn)為一邊界清楚的腫塊，增生期密度均勻、增高，血管造影顯影時間長，滋養(yǎng)動脈在腫瘤的周圍可形成赤道樣的網(wǎng)，很少發(fā)生骨骼或軟骨的變形或增生；而血管畸形表現(xiàn)為彌漫性的病灶，完全由血管組成而沒有間質(zhì)顯影，且密度不均，其具體表現(xiàn)形式依其主要畸形管道的類型而定：②超聲：可以區(qū)分血管瘤和血管畸形，并進(jìn)一步區(qū)分各種類型的血管畸形[6-7]。彩色超聲波尤其能有效地區(qū)別淋巴管畸形和靜脈畸形。缺點(diǎn)是對于表現(xiàn)病變的范圍或病變與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系有一定的局限性：③磁共振成像：是區(qū)別血管瘤和血管畸形檢查的金標(biāo)準(zhǔn)[8]，尤其能區(qū)分高流量的血管病變，但它不能進(jìn)一步區(qū)分低流量血管病變，解剖定位也較差：④選擇性血管造影：對大血管畸形的檢查最有效，有明顯的血液分流時可在同一張造影片上見到動脈和靜脈。

2.4 細(xì)胞因子：在血管瘤的增生期，血管內(nèi)皮生長因子[9]、堿性成纖維細(xì)胞生長因子及胰島素樣生長因子往往都呈高水平的表達(dá)，而血管畸形上述因子水平則呈正常水平表達(dá)[10-12]。

3血管瘤和血管畸形的治療

3.1 血管瘤的治療：鑒于血管瘤自然病程，在增生期積極抑制其發(fā)展，以后等待自行消退仍是一種十分合理的原則，當(dāng)然，對增長迅速或特殊的重癥血管瘤更需積極處理。

3.1.1 激素治療：國內(nèi)、外應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素治療血管瘤已有40多年的歷史，取得了較好療效[13]，適應(yīng)證主要有如下幾種情況：①1歲以內(nèi)增殖期血管瘤；②位于功能部位或有較嚴(yán)重并發(fā)癥的血管瘤；③面部血管瘤影響患者容貌；④多發(fā)性、難治性及危重兒童血管瘤。Bennett報道[14]84%的患者口服皮質(zhì)類固醇激素后，處于活躍增生性損害縮小或停止生長，所以推薦在第1個月內(nèi)服強(qiáng)的松2～3mg/(kg#8226;d)，如損害有消退或縮小，激素劑量逐漸減少。皮質(zhì)類固醇激素劑量與有效率成正相關(guān)。

3.1.2 局部藥物治療：適用局限的小面積病灶，以硬化劑、平陽霉素、干擾素注射較為常見。①硬化劑：瘤腔內(nèi)注射硬化劑可使局部細(xì)胞脫水、出現(xiàn)無菌性壞死、纖維化，而使瘤體閉合，達(dá)到治療目的。臨床上常用的硬化劑有消痔靈注射液， 其用于瘤內(nèi)分次注射治療顏面部血管瘤，除局部有輕到中度的腫脹反應(yīng)外，無其他不良反應(yīng)[15]；②平陽霉素：能與DNA 發(fā)生特異性結(jié)合，引起cDNA 斷裂，干擾腫瘤細(xì)胞分裂、增殖，最終促使血管瘤內(nèi)皮細(xì)胞萎縮壞死，組織纖維化，瘤體得以退化消失。鐘愛梅等[16]使用平陽霉素注射治療31 例體表血管瘤，治愈22 例、好轉(zhuǎn)4 例、無效5例，有效率83.8%；③干擾素：一般很少使用。Whiet等[17]提出對于較為嚴(yán)重并可能危及生命的血管瘤，激素不敏感者，可以使用干擾素治療。其主要原理是抑制血管的形成，抑制內(nèi)皮細(xì)胞、纖維細(xì)胞的生長，干擾血管生成。

3.1.3 微波治療：微波是一種高頻電磁波，可使組織瞬間產(chǎn)生高溫，發(fā)生凝固性壞死。歐陽瑩等[18]用微波治療32例兒童毛細(xì)血管瘤（即血管瘤），僅1例復(fù)發(fā)，治愈率96.9%。微波治療適用于除眼瞼及睪丸部位以外的增殖性血管瘤。微波治療雖然有留下瘢痕的缺點(diǎn)，但它可以抑制消除進(jìn)一步增大的血管瘤，且時間短、痛苦小、創(chuàng)面愈合快， 操作簡便、安全。

3.1.4 放射性核素：一般采用³²P 局部敷貼或瘤體內(nèi)注射。其作用機(jī)制為放射性同位素作用在血管瘤處，引起微血管萎縮、閉塞等退行性改變。王建方等[19]以³²P 局部敷貼的方法治療血管瘤，取得了較好的療效，且治療中的不良反應(yīng)也較輕。但也有報道說該療法會導(dǎo)致少數(shù)患者發(fā)生放射性皮炎，個別患者由于劑量過大，局部皮膚色素脫失、萎縮，小兒易引起造血系統(tǒng)改變[20]，因此，在以³²P治療血管瘤的過程中，嚴(yán)格掌握³²P的用量是十分必要的。

3.1.5 激光治療：自1968年Soloman首次報道用氬離子激光和紅寶石激光治療毛細(xì)血管瘤以來，血管瘤的激光治療已取得了很大的進(jìn)展，如今用于治療血管瘤的激光種類很多，如Nd: YAG激光、CO₂ 激光、脈沖染料激光等，但目前趨向于應(yīng)用480～640mm波長的激光和它的選擇性光熱作用治療淺表性的血管性疾病[21]。選擇性光熱作用的原理是指利用毛細(xì)血管的血紅蛋白在580mm波長附近存在吸收高峰而周圍組織吸收熱量較少的原理， 以及利用脈沖間期散熱的原理， 實(shí)現(xiàn)對血紅蛋白的較高選擇性的熱凝固作用， 最終導(dǎo)致血管閉塞。一般可選用脈沖染料激光， 倍頻ND:YAC激光等。但本法不足損傷大多數(shù)血管瘤的全層病灶，故僅能應(yīng)用于淺表面積較小、生長緩慢或已停止的部分血管瘤。

3.1.6 手術(shù)治療：原則上講， 手術(shù)切除是徹底去除血管畸形和血管瘤最有效的方法之一，對局限性的、切除后能縫合的小病灶， 原則上可以通過手術(shù)切除，不留后遺畸形及瘢痕。而對于生長速度快，可能危及生命的大塊腫瘤，也是手術(shù)治療的適應(yīng)證。此外對已經(jīng)自行消退的血管瘤患者，也可進(jìn)行手術(shù)修整。對于嬰幼兒巨大的血管瘤，生長快速，可能危及生命，而激光、激素治療等慢性手段已經(jīng)無法奏效者， 或?qū)⒉爸匾芑蚣帮B底者， 則應(yīng)決然采用手術(shù)方法，以挽救患者的生命[21]，手術(shù)應(yīng)盡可能全切病變，以免復(fù)發(fā)。必要時術(shù)前可行血管瘤造影檢查，以確定病變范圍，利于手術(shù)切除。

3.2 血管畸形的治療：先天性血管畸形常為彌散性疾病，可累及多種組織和器官，外科手術(shù)多難以根治，其治療方法依其不同類型而有所不同。

3.2.1 微靜脈畸形的治療：微靜脈畸形即過去所稱的毛細(xì)血管畸形，位置表淺，多位于表皮真皮之間，近來多采取激光光動力療法，主要有脈沖染料激光、氬激光，機(jī)制是利用產(chǎn)生的光化學(xué)反應(yīng)產(chǎn)物(單態(tài)氧、自由基等) ，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，管壁破壞、機(jī)化后，毛細(xì)血管閉鎖。此法具有破壞病灶血管，但不損傷皮膚的選擇性特點(diǎn)，療效顯著。近來的工作集中于探索更為精確的激光治療的最佳波長及能量參數(shù)，以期達(dá)到更好的治療效果[22]。

3.2.2 靜脈畸形： 除部分小的局限型能治愈外，多數(shù)彌漫型病變不能達(dá)到根治?；局委熓遣≡钣不瘎┳⑸浜褪中g(shù)切除。但單一的硬化劑注射治療已少用，常與其他方法聯(lián)合應(yīng)用來提高治療效果。外科手術(shù)處理靜脈畸形仍然是臨床普遍采用的基本方法。手術(shù)治療原則應(yīng)在保存功能的情況下，盡量切除一切病變組織。手術(shù)治療的最大危險在于術(shù)中大量失血。近幾年臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，Nd：YAG激光的1 064nm紅外光能被血管畸形組織內(nèi)大量還原型血紅蛋白高選擇性吸收，而其他組織吸收極少，因此激光的能量主要分布在病變內(nèi)部。光能以熱能方式作用于血管內(nèi)皮層，產(chǎn)生選擇性凝固破壞作用[23]?；谶@一特點(diǎn)，激光照射在病變區(qū)域時，瘤體會出現(xiàn)灰白或黑色改變，并明顯萎縮，達(dá)到消除病灶的目的。其他組織如肌肉、血管、神經(jīng)等則無類似變化。因此，先通過外科手術(shù)翻瓣顯露血管瘤瘤體，然后應(yīng)用Nd：YAG激光照射的方法治療彌漫性靜脈畸形，具有出血少、療效確切、術(shù)后基本不出現(xiàn)功能障礙等特點(diǎn)。黃新天等[24]近年來應(yīng)用這一方法處理靜脈畸形患者逾百例，顯效80%以上，總有效率100%。

3.2.3 動靜脈畸形：動靜脈畸形即過去所稱的蔓狀血管瘤或動靜脈瘺，是一種高流速的血管畸形，由于異常豐富的側(cè)支循環(huán)存在，單純手術(shù)結(jié)扎主干動脈和營養(yǎng)血管幾乎無任何作用。如果僅作病灶滋養(yǎng)動脈的結(jié)扎或栓塞，而不處理病灶的血管池，幾乎不可避免地出現(xiàn)復(fù)發(fā)。對一些病灶局限、位置表淺的動靜脈畸形先作瘺支結(jié)扎，再行病灶切除，可望獲得臨床治愈，但這類病例僅占15%左右。大多數(shù)先天性動靜脈畸形患者，其病變呈彌漫性、部位較深或累及重要組織、器官，手術(shù)無法切除或術(shù)中無法控制出血，治療非常困難。近年來，經(jīng)皮穿刺經(jīng)導(dǎo)管腔內(nèi)選擇性動脈栓塞術(shù)成為動靜脈畸形的首選治療[25]。栓塞的目的是在毛細(xì)血管前或毛細(xì)血管水平阻斷動靜脈異常分流，使病灶內(nèi)通血的橫截面積減少，阻抗增大，血流量減少，最終恢復(fù)正常的血流動力學(xué)規(guī)律。大量實(shí)踐證明，應(yīng)用導(dǎo)管技術(shù)行病灶部位的栓塞治療是有效的，可以較好地緩解癥狀[26]。為了控制癥狀，避免復(fù)發(fā)，維持較好的治療效果，往往需要數(shù)年、多次的介入栓塞。一些病例在病灶栓塞后，再行外科手術(shù)切除，可達(dá)到完全根治的目的。

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[收稿日期]2008-05-04[修回日期]2008-07-17

編輯/李陽利