局麻下口內(nèi)入路下頜角肥大及顴骨突出磨削矯治術(shù)

[摘要]目的：探討一種安全、簡便、有效的下頜角肥大及顴骨突出矯治術(shù)。方法：根據(jù)下頜角肥大及顴骨突出的情況，在局部浸潤麻醉下，由口內(nèi)入路，應(yīng)用頜面骨電動手術(shù)器械行下頜角、顴骨磨削術(shù)。結(jié)果：2004～2008年，我們共實施35例該手術(shù)，所有病例治療過程順利，未出現(xiàn)骨折、大出血等并發(fā)癥，經(jīng)過1～36個月的隨訪，所有患者均對術(shù)后效果滿意。結(jié)論：局部浸潤麻醉下下頜角肥大及顴骨突出磨削術(shù)是一種操作簡便、安全合理的術(shù)式，并發(fā)癥少、恢復(fù)快、符合美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及美容手術(shù)原則。

[關(guān)鍵詞]局部浸潤麻醉；下頜角；顴骨；磨削術(shù)

[中圖分類號]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455（2008）08-1160-03

Correction of prominent mandibular angle and malar with a abrasive mothod through intraoral incision under local anesthesia

LI Dong

(Cosmetic Plastic Center of Guangxi Medical University，Nanning 530007，Guangxi，China)

Abstract：ObjectiveTo search a simple， safe and effective method for correction of prominent mandibular angle and malar under localanesthesia.MethodsAccording to the patient' s condition with prominent mandibular angle and malar， abrasive osteoplasty was performed using the special designed grinding burs with protecting sheath through intraoral incisions under local anaesthsia.ResultsFrom 2004 to 2008， we have performed 35 patients with prominent mandibular angle and malar using this method. Postoperative follow up for 1～36 months showed satisfactory results in all cases.ConclusionThe abrasive osteoplasty is a simple， safe and effective method for correction of prominent mandibular angle and malar， which accords with rules of aesthetic surgery.

Key words: local anesthesia;prominent mandibular angle;malar;abrasion

方臉畸形的特點為面中部兩側(cè)向前突出，面下1／3較寬，面中部向下沒有逐漸縮窄的一種弧度，下頜角及顴骨明顯突出，鼻背突度不足，面頰部凹陷，在東方民族中比較常見。方形臉與東方傳統(tǒng)觀念所崇尚的“瓜子臉”或“鵝蛋臉”為美的臉型相左，隨著人們生活水平的提高，想通過手術(shù)改變臉型者日益增多。矯正方臉畸形的術(shù)式多采取全麻下截骨，操作復(fù)雜并發(fā)癥多，安全性不足[1]。2004年7月～2008年5月，我們采用局麻，由口內(nèi)入路，應(yīng)用頜面骨電動手術(shù)器械對35例患者進(jìn)行治療，術(shù)后隨訪1～36個月效果滿意。報道如下。

1臨床資料

本組共35例患者，其中2例男性，其余均為女性。年齡20～43歲，平均年齡31.5歲。其中，5例為單純高顴骨磨削術(shù)，23例為單純下頜角肥大磨削術(shù)，6例為下頜角肥大合并高顴骨磨削術(shù)，1例為下頜角肥大合并高顴骨磨削術(shù)并硅膠假體隆頦術(shù)。

2手術(shù)方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備：①拍攝頭顱三維CT，了解雙側(cè)下頜角外翻度、下頜角角度、下頜支寬度和高度及雙側(cè)顴骨體外側(cè)寬度、顴弓寬度；全部病例面部發(fā)育及牙齒咬合關(guān)系正常；術(shù)前攝像；術(shù)前用手術(shù)標(biāo)記筆于皮膚上標(biāo)出擬磨削的肥大下頜角或/及突出的顴骨骨性標(biāo)志線；②檢查頰部豐滿程度，與患者溝通，確定是否去除頰脂墊；③檢查咬肌是否肥大，矚患者咬緊牙，檢查咬肌發(fā)達(dá)程度，以決定術(shù)中術(shù)后是否需輔助BoTox咬肌注射。

2.2手術(shù)器械：國產(chǎn)的頜面骨電動手術(shù)器械裝置：各種骨膜剝離子，電動手柄，柱狀、傘狀、錐狀磨頭及彎弧骨銼，冷光源及光導(dǎo)拉勾。

2.3麻醉：全部手術(shù)均采用局部浸潤麻醉。用1％利多卡因加1∶2000000腎上腺素于擬手術(shù)區(qū)域緊貼下頜骨及顴骨表面作放射狀浸潤麻醉骨膜，并于口內(nèi)術(shù)區(qū)粘膜下作浸潤麻醉。 2.4手術(shù)入路：所有手術(shù)均采用口內(nèi)入路的齦頰溝粘膜切口。下頜骨磨削術(shù)由下頜骨升支下前緣的外側(cè)沿前庭溝外側(cè)粘膜向前延伸至下頜第二雙尖牙位置，顴骨磨削術(shù)由上頜第二側(cè)切牙至第一磨牙經(jīng)齦頰溝唇側(cè)粘膜切口，注意保留齒側(cè)粘膜6～8mm。

2.5手術(shù)操作

2.5.1下頜角肥大：垂直切開下頜骨升支下前緣的外側(cè)至下頜第二尖雙牙齦頰溝粘膜至骨面，注意保留齒側(cè)粘膜6～8mm，切開骨膜，用骨膜剝離器緊貼下頜骨骨面向下頜角方向充分剝離咬肌，暴露下頜骨：上至下頜骨升支中下段，下至下頜體下緣咬肌附著處，前至頦神經(jīng)孔后方。放置光導(dǎo)拉鉤充分暴露術(shù)野，先用柱狀磨頭磨除下頜骨粗隆，后磨除下頜體后外1/2外骨板，至骨面出現(xiàn)較密的點狀出血為止，再充分暴露下頜角，改用傘狀磨頭磨除下頜角肥厚的骨質(zhì)后，改用彎弧骨銼銼磨下頜緣至下頜升支下段，使下頜升支下段、下頜角至下頜體形成一線條流暢自然的弧形，最后用錐狀磨頭打磨使整個下頜骨術(shù)區(qū)的骨面平滑。磨削過程邊磨邊注水沖洗，注意保護(hù)頦神經(jīng)血管、下頜緣神經(jīng)血管及術(shù)區(qū)軟組織。如頰部豐滿者可順該切口摘除頰脂肪墊，術(shù)畢生理鹽水沖洗、止血。同樣方法處理對側(cè)。檢查無活動性出血后，填入明膠海綿，用快吸收縫合線關(guān)閉切口，加壓包扎。

2.5.2顴骨突出：垂直切開上頜第二側(cè)切牙至第一磨牙經(jīng)齦頰溝唇側(cè)粘膜至骨膜，同樣注意保留齒側(cè)粘膜6～8mm，切開骨膜，用骨膜剝離子在骨膜下剝離，顯露上頜前壁、眶下神經(jīng)血管、顴骨體，光導(dǎo)拉鉤充分暴露術(shù)野，操作時注意保護(hù)眶下神經(jīng)血管。用柱狀或錐狀磨頭沿顴骨高隆部位磨削，顴弓部位改用弧形骨銼銼磨，最突出部位采用點磨，直至磨除顴骨外板、出現(xiàn)骨松質(zhì)點狀出血為止。磨削過程邊磨邊注水沖洗。注意控制磨削層次和深度，過深易破入上頜竇，手術(shù)過程始終保護(hù)好眶下神經(jīng)血管及眶下壁。同法處理對側(cè)，術(shù)畢填入明膠海綿止血，檢查無活動性出血后，用快吸收縫合線關(guān)閉切口，加壓包扎。

2.5.3下頜角肥大合并高顴骨磨削術(shù)：可先行顴骨磨削，再行下頜角磨削，方法同上。聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)傷稍大，可置引流管，加壓包扎。

2.6術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)給予靜脈用抗生素、止血藥3天，頭部加壓包扎3天后解除，置引流管者術(shù)后48h拔除、10天拆線。

3結(jié)果

本組35例手術(shù)過程順利，患者均無明顯疼痛感，無骨折或血腫等并發(fā)癥。下頜角手術(shù)時間平均1.5h，出血約50ml；顴骨手術(shù)手術(shù)時間平均1h，出血約30ml。術(shù)后下頜緣圓滑，無二次成角形成，顴骨平順，流線自然。經(jīng)1～36個月的隨訪，患者均對手術(shù)效果滿意（見圖1～3）。

4討論

4.1 方臉畸形為蒙古人種特征性面型，相對高加索人種比較寬，其發(fā)生與遺傳、種族、生活習(xí)慣有關(guān)，如夜磨牙和長期咀嚼，表現(xiàn)以骨性肥大為主，可合并咬肌肥大。高聳的顴骨顴弓增加了面中1/3的寬度，突出的下頜角增加了面下1/3的寬度，且面部五官特征不明顯，使面容呈現(xiàn)不和諧的特征，加上東方人文化傳統(tǒng)中對高顴骨的審美偏見，下頜角肥大整形術(shù)及高顴骨降低手術(shù)在我國相當(dāng)盛行，治療所采取的手術(shù)方式亦在不斷改進(jìn)。

4.2 目前的手術(shù)方式大致可分為兩種：截骨術(shù)及磨削術(shù)。如行顴骨磨削術(shù)，磨削厚度最大可相當(dāng)于去除前外骨板、保留后內(nèi)骨板，正常情況下可使顴骨向后縮小4.4mm左右，向內(nèi)縮小1.5mm左右；如行截骨術(shù)則截骨量的控制可根據(jù)顴骨后間隙的大小及需要縮小量來確定，正常情況下可使顴骨向后移位5mm左右，向內(nèi)移位3mm左右而不影響下頜骨冠突的活動[2]。下面部的寬度由下頜角間寬決定，下頜角外翻角度與下頜角間寬呈顯著正相關(guān)，外翻下頜角的骨質(zhì)也相應(yīng)增厚，下頜支高度及寬度也是影響面部輪廓的重要因素。下面部的寬度還決定于咬肌及下面部脂肪的厚度[3]。下頜角部下頜骨外板寬度為(5.83±1.63)mm，下頜骨下緣至下頜管下緣寬(11.50±3.51)mm，在行肥大下頜骨矯正術(shù)時，去除的骨質(zhì)只要不超過下頜管下緣則可以避免損傷下牙槽神經(jīng)血管[4]。故無論是磨削術(shù)或是截骨術(shù)，均需在安全的解剖范圍內(nèi)操作。

4.3 截骨術(shù)切口入路常常是口內(nèi)與口外入路相結(jié)合才能充分暴露術(shù)野，術(shù)后往往存在瘢痕顯露的缺點，否則操作較困難[5]。行截骨或劈骨時對手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)要求較高，以避免因操作不當(dāng)引起并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后較易出現(xiàn)凹陷或臺階感及失去立體感，形成呆板臉型。而磨削法亦可以達(dá)到截骨法的去骨量及對骨外板處理的要求[6]，只需行口內(nèi)入路便可完成，避免了面部瘢痕形成，手術(shù)在直視下進(jìn)行，不同部位選用不同的專用設(shè)備，磨削器械的頂端均用保護(hù)罩，手術(shù)過程中角度可以隨意調(diào)整，不用鋸、鉆、鑿、咬，因此操作方法相對容易掌握，不易出現(xiàn)骨折及損傷神經(jīng)血管等并發(fā)癥，克服早期截骨方法的角性突起和截骨線之間的弧度不理想的缺點，對肥大、突出的下頜骨、顴骨進(jìn)行整體縮小成形，術(shù)后線條流暢自然，整個面部輪廓變得柔美又保持了下頜骨、顴骨的空間立體感。但是對于嚴(yán)重的下頜角肥大及顴骨突出，磨削術(shù)能達(dá)到的效果是相對有限的。

4.4 在對待咬肌肥大的處理問題上，早期采用切除部分咬肌的方法，但兩側(cè)出現(xiàn)不對稱或局部不平整的情況比較多見。一方面在行下頜骨磨削的過程中，已使肌肉的附著點縮短，隨著肌張力的變小，咬肌會自然發(fā)生適應(yīng)性萎縮，本身就可使咬肌的體積減小，對咬肌肥大明顯的病例可于術(shù)后6個月手術(shù)效果確定后用BoTox注射的方法，起到加速咬肌萎縮的效果，而發(fā)生因切除肌肉導(dǎo)致面部不對稱等并發(fā)癥得以有效控制，手術(shù)安全性進(jìn)一步提高。對于雙側(cè)顳窩欠豐滿的假性顴骨復(fù)合體肥大，則需行顳部填充整復(fù)術(shù)而不僅僅是縮小顴骨復(fù)合體。如下頜角肥大及顴骨突出并存時需一并磨削才能達(dá)到較理想的效果，否則會在視覺上加重中面部或下面部的寬度，整體效果會不協(xié)調(diào)。

4.5 行顴骨降低術(shù)后，部分患者會出現(xiàn)頰部下垂的改變，面頰部軟組織較豐滿者尤明顯[1]。所以此類患者我們會建議術(shù)中一并行頰脂墊部分取出。因顴骨及下頜骨縮小整形術(shù)引起頰部下垂而呈現(xiàn)出老態(tài)，針對年紀(jì)較大患者可以聯(lián)合除皺術(shù)，而對于大多數(shù)年輕患者而言，能預(yù)防術(shù)后面部松垂即可，損傷小、無瘢痕遺留的口內(nèi)懸吊解剖性復(fù)位方法可取得良好效果[7]， 目前我們?nèi)栽谶M(jìn)一步探討中。

4.6 截骨手術(shù)已經(jīng)過半個多世紀(jì)發(fā)展，但至今要在局麻下行口內(nèi)切口截骨方法對下頜骨和顴骨進(jìn)行一次理想的骨性改造仍然不是一件易事[8]。過去常常采取全麻，多為經(jīng)鼻或口腔插管麻醉。全麻藥物選用吸入麻醉，靜脈麻醉或復(fù)合藥[9]。插管全麻有利于較長的手術(shù)操作及大出血等意外的處理，為加強(qiáng)麻醉效果、減少麻醉用藥和出血，可在下頜角附近對咬肌及翼內(nèi)肌附著區(qū)附加局部浸潤麻醉[10]。因下頜角肥大及高顴骨的治療采取磨削術(shù)相對截骨術(shù)其出現(xiàn)骨折、損傷神經(jīng)血管的幾率更小、更安全，所以我們在臨床實踐中采用局麻下行磨削術(shù)，并且發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)全麻相比，局麻具有明顯優(yōu)越性：①微創(chuàng)，出血少；②術(shù)中患者清醒，可較好地配合術(shù)者；③恢復(fù)快，無術(shù)后呼吸困難發(fā)生，無需麻醉后監(jiān)護(hù)；④操作簡單，易于在各級醫(yī)院開展。但由于術(shù)中處于清醒，部分患者對手術(shù)時動力器械產(chǎn)生的噪音較敏感而產(chǎn)生恐懼心理，術(shù)前良好的溝通均可以取得配合和理解，此類患者還可于術(shù)前給與適當(dāng)鎮(zhèn)靜藥物以緩解緊張情緒。

我們采用局部浸潤麻醉下磨削法行下頜角肥大及顴骨突出矯治，患者無明顯心理壓力，術(shù)者操作較簡易，損傷小、出血少，術(shù)后面部輪廓曲線柔和自然，效果確定，符合美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，可廣泛應(yīng)用于各級醫(yī)院。

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[收稿日期]2008-03-27[修回日期]2008-07-04

編輯/張惠娟