跨區(qū)供血的反流軸型耳廓復(fù)合組織瓣Ⅰ期修復(fù)大面積鼻翼缺損

[摘要]目的：探討以眶上動(dòng)脈或滑車上動(dòng)脈為供血源的跨區(qū)反流軸型耳廓復(fù)合組織島狀瓣，修復(fù)大面積鼻翼缺損的臨床應(yīng)用特點(diǎn)。方法：從2004年5月～2008年3月間，我科選用游離眶上動(dòng)脈或滑車上動(dòng)脈與顳淺動(dòng)脈額支的吻合支為供血源所營(yíng)養(yǎng)耳廓復(fù)合組織瓣，經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移至鼻翼缺損區(qū)，Ⅰ期修復(fù)6例大面積的鼻翼缺損的患者。結(jié)果：在臨床上將該方法應(yīng)用于6例病人，除1例出現(xiàn)表皮水皰，后皮瓣部分壞死，面積約1.0 cm×2.0，其余5例取得滿意的臨床效果。結(jié)論：反流軸型的耳廓復(fù)合組織瓣能Ⅰ期修復(fù)大面積鼻翼缺損，是一項(xiàng)極具推廣的修復(fù)手段。

[關(guān)鍵詞]鼻翼缺損；反流軸型；復(fù)合組織瓣

[中圖分類號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2008）08-1147-03

One stage reconstruction for large alar defects with a straddling region reversal flow axial composite auricularisl flap

CHENG Biao，LI Qin，TANG Jian-bing，YU Wen-li，LIU Yong-bo，ZENG Dong，WU Yan-hong，CHEN Kui

(Department of Plastic Surgery，Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Region，Guangzhou 510010， Guangdong，China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate and explore the reconstruction technique of straddling region reversal flow axial composite auricular island flap with blood-supply from supraorbital artery or supratrochlear artery for repairing large alar defects.MethodsFrom May of 2004 to Macth of 2008， 6 patients with the lager alar defects were studied. The patients were treated with reversal flow axial composite auricular island flap based on supraorbital artery or supratrochlear artery.Results6 cases were treated with the technique， only one case underwent epidermal blisterand， and the partial skin flap necrosis， the necrosis area of flap was 1.0cm×2.0cm， 5 cases were successfully repaired with satisfactory.ConclusionThe island flap could be an ideal way for the one stage reconstruction of large alar defects， which is recommended to be widely used.

Key words: nasalala defect; reversal axial flap; composite auricularisl flap

鼻翼缺損是臨床常見(jiàn)的一類病癥，其修復(fù)方法有多種，包括耳廓復(fù)合組織瓣游離移植、鄰近皮瓣、額部皮瓣、耳后皮瓣轉(zhuǎn)移、游離皮瓣移植及植皮等[1-3]。其中耳廓復(fù)合組織因其形狀、色澤、弧度、厚薄、韌度和鼻翼最為相似，并可同時(shí)修復(fù)皮膚、軟骨、粘膜的三層組織缺損，繼發(fā)的耳廓缺損也易修整。故而成為鼻翼缺損首選的修復(fù)方法。但因血運(yùn)關(guān)系，耳廓復(fù)合組織瓣游離移植受到修復(fù)面積、受區(qū)血供等條件的限制。20世紀(jì)90年代起，陳宗基教授及其課題組根據(jù)動(dòng)脈經(jīng)吻合支跨區(qū)反流灌注供血的反流軸型皮瓣的理論[4]，通過(guò)解剖學(xué)研究和臨床證實(shí)，眶上動(dòng)脈為供血源的耳廓復(fù)合組織瓣帶蒂移植Ⅰ期修復(fù)鼻翼缺損效果良好[5]。我科自2004年5月～2007年12月，在臨床上采用該方法修復(fù)大面積鼻翼缺損6例，特總結(jié)如下。

1臨床資料

自2004年5月以來(lái)，我們用眶上動(dòng)脈為供血源的跨區(qū)反流軸型耳廓復(fù)合組織島狀瓣修復(fù)6例鼻翼缺損。年齡18～48歲，男性4例，女性2例。鼻翼缺損原因多為人和動(dòng)物咬傷，占4例，感染后繼發(fā)缺損1例，血管瘤硬化劑注射后引起鼻翼壞死缺損1例。缺損面積：最大面積為2.0cm×1.8cm，最小面積2.0cm×1.0cm。

2手術(shù)方法

術(shù)前除常規(guī)的外科準(zhǔn)備外，較為特殊的是用多普勒血流儀探測(cè)出眶上動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈及其分支相互間吻合支的走向，并設(shè)計(jì)出島狀耳廓瓣。根據(jù)鼻翼軟骨和皮膚缺損大小、形狀，設(shè)計(jì)出應(yīng)取耳廓及皮膚大小和部位。一般選擇同側(cè)耳部稍平坦、與鼻翼缺損健側(cè)相似，并且弧度、厚度與缺損區(qū)合適的區(qū)域?yàn)楣﹨^(qū)。

皮瓣的游離：采用局部浸潤(rùn)麻醉的方法，掀起表面皮膚，顯露血管軸，在血管軸旁開(kāi)1.0～1.5cm處向深部做切口，切開(kāi)筋膜層達(dá)筋膜下以保護(hù)血管；額部順顳淺額支平行走行，在其向頭頂部走行部位截?cái)囝~頂支，并以同樣寬窄向內(nèi)截取，因額部血管不易與額肌分離，故常常需要帶上與蒂同寬的部分額肌，形成血管軸周圍含有足夠?qū)捊钅ず蜕僭S肌肉的軸型血管蒂。

受區(qū)處理：鼻翼部缺損區(qū)周圍的瘢痕應(yīng)全部切除，以創(chuàng)造良好的血管床，因瘢痕攣縮引起移位的鼻部組織應(yīng)予以良好的復(fù)位。

皮瓣轉(zhuǎn)移：蒂的長(zhǎng)度合適時(shí)，可在額部耳廓復(fù)合組織島狀瓣蒂根部與鼻缺損部之間打一皮下隧道，從中引出復(fù)合瓣并對(duì)應(yīng)縫合于鼻部創(chuàng)面上。鼻腔內(nèi)填以適量的碘仿紗條，耳廓瓣的鼻翼面應(yīng)打包，做適當(dāng)?shù)募訅喊A(yù)防復(fù)合瓣在無(wú)意中被撕脫，并可減少水腫、瘀血。

供區(qū)處理：耳部供區(qū)可根據(jù)情況修整縫合。

3結(jié)果

3.1 6例中5例Ⅰ期完全成活，術(shù)后7天，打開(kāi)打包線，并拆線，形態(tài)功能均良好。1例表皮水皰，后出現(xiàn)1.0cm×1.0cm的皮瓣遠(yuǎn)端壞死，再次手術(shù)清除壞死部分，行鼻唇溝皮瓣局部轉(zhuǎn)移后修復(fù)，效果基本滿意。其余病例經(jīng)術(shù)后6～12個(gè)月隨診，形態(tài)穩(wěn)定，無(wú)收縮或攣縮，色澤滿意。

3.2 典型病例：某男，24歲，右側(cè)鼻翼人咬傷后缺損近1年，缺損面積為2.0cm×1.8cm。診斷：右側(cè)鼻翼缺損。手術(shù)于局部麻醉下進(jìn)行，將跨區(qū)反流軸型耳廓復(fù)合組織島狀瓣游離之后，皮下隧道轉(zhuǎn)移至鼻部缺損。術(shù)后形態(tài)和功能俱佳（圖1～3）。

4討論

臨床上面部組織器官的缺損極為常見(jiàn)，主要有先天性畸形、創(chuàng)傷和腫瘤的切除等情況造成。由于面部組織器官的特殊性，修復(fù)時(shí)不僅要注重功能恢復(fù)、外形完整，而且要求色澤與質(zhì)地一致，否則可能造成患者心理及精神方面的障礙。因此，選擇合適的組織瓣修復(fù)面部器官缺損已成為手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。鼻作為面部中心，又占據(jù)最突出位置的特殊器官，鼻翼缺損在臨床上極常見(jiàn)，人們一直希望尋找到理想的修復(fù)方法。18世紀(jì)初，出現(xiàn)耳廓復(fù)合組織移植修復(fù)鼻缺損的方法受到人們的重視。但由于被游離移植的復(fù)合組織缺乏直接的血液供應(yīng)，其移植的最大直徑不超過(guò)1.2～1.5cm。同時(shí)，它對(duì)受區(qū)條件也有嚴(yán)格的要求。從而限制了這種方法的使用。1990年報(bào)導(dǎo)了一種新的鼻翼缺損修復(fù)方法，以顳淺動(dòng)脈的額支終末支遠(yuǎn)端逆行為蒂的復(fù)合組織島狀瓣，皮瓣包括耳輪前部。使用這種皮瓣修復(fù)部分鼻翼不需顯微外科[6]。

顳淺動(dòng)脈額支是顳淺動(dòng)脈分支之一，在額部向前下和后上發(fā)出額眶支和額頂支兩分支，額眶支行向前下方，其終末支與滑車上動(dòng)脈吻合。此外，額支還發(fā)分支穿額肌與深面走行的眶上動(dòng)脈深支吻合，大量分支參與構(gòu)成前額動(dòng)脈吻合網(wǎng)。即顳淺動(dòng)脈額支及滑車上動(dòng)脈和眶上動(dòng)脈成為額部皮瓣的兩大供血系統(tǒng)，且存在豐富的吻合支。但同名靜脈與動(dòng)脈伴行關(guān)系不密切或不伴行，僅能依靠動(dòng)脈周圍的毛細(xì)血管，靜脈回流受限，這就要求形成皮瓣時(shí)動(dòng)脈蒂周圍保留一定量的組織，以保證靜脈回流。同時(shí)，形成皮瓣時(shí)應(yīng)注意皮瓣的分離平面。在前額的內(nèi)半側(cè)顳淺動(dòng)脈額支避免越過(guò)額中線，在顳區(qū)，顳淺動(dòng)脈位于顳淺筋膜深面的疏松組織層內(nèi)，顳區(qū)的分離平面不能淺于顳深筋膜的淺層，否則可能損傷皮瓣或筋膜瓣的營(yíng)養(yǎng)血管[7-8]。

反流軸型皮瓣改變了軸型皮瓣原有的血液供給源和方向，變換了血管蒂的位置或形成更長(zhǎng)的血管蒂，從而能作較遠(yuǎn)部位的帶蒂轉(zhuǎn)移，拓寬了軸型皮瓣的應(yīng)用范圍。反流軸型皮瓣是經(jīng)軸型血管之間的吻合支供血和回流的，其動(dòng)力是吻合支兩側(cè)的動(dòng)靜脈壓力差。因此，術(shù)后72h內(nèi)易出現(xiàn)靜脈回流障礙，72h以后蒂部血管逐漸向反流區(qū)延伸，形成一條新的軸型血管，為皮瓣提供可靠的供血和回流渠道，保證皮瓣成活[6-9]。

我們所做的6例患者中有1例皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)1.0cm×1.0cm壞死。分析其原因，可能與我們?yōu)橛^察皮瓣血運(yùn)，術(shù)后第2天即將打包線拆除，造成靜脈回流障礙有關(guān)。另外，在我們的應(yīng)用過(guò)程中還發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前后要注意：顳淺動(dòng)脈位于顳淺筋膜與顳深筋膜之間，且在走行途中逐漸變淺，在掀起皮瓣及解剖血管蒂時(shí)注意務(wù)必層次準(zhǔn)確；受區(qū)要有良好的血管床；隧道腔隙應(yīng)寬敞，以確保移轉(zhuǎn)后的血供和回流；術(shù)中注意止血，術(shù)后留置引流條或負(fù)壓引流裝置，避免血腫形成；術(shù)后包扎在血管蒂經(jīng)過(guò)的隧道部位不可過(guò)緊，以免影響血運(yùn)。

總之，該術(shù)式皮瓣的膚色、質(zhì)地與鼻部皮膚接近，供區(qū)隱蔽，可直接拉攏縫合，局部影響小。對(duì)于鼻翼大部分缺損的修復(fù)安全可靠，操作簡(jiǎn)單，效果滿意，便于推廣。

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[收稿日期]2008-03-16[修回日期]2008-06-25

編輯/張惠娟