雙層面兩階梯遞進(jìn)式接力提升面中部除皺術(shù)

[摘要]目的：探討顳部雙層面分離、固定除皺術(shù)遞進(jìn)式接力于中面部，雙層面分離后提升固定，兩階梯復(fù)合術(shù)式在面中部年輕化中的應(yīng)用療效。方法：應(yīng)用顳部皮下和顳中筋膜下雙層面分離顳部除皺術(shù)接力于下瞼皮下和眼輪匝肌下，直到眶下部骨膜淺層的雙層面分離，眶肌筋膜韌帶（王韌帶）松解、切斷、提升，并將王韌帶固定于眶外側(cè)骨膜或外眥韌帶上，解決中老年人面中部皮膚和眼輪匝肌松弛、皺紋、眶隔脂肪突出等老化問題。9例患者因淚槽畸形而同時行眶隔脂肪弓狀緣釋放。結(jié)果：本組69例患者均施行了雙層面兩階梯遞進(jìn)式接力提升面中部除皺術(shù)。術(shù)后隨訪3～18個月，均取得滿意效果。結(jié)論：雙層面兩階梯遞進(jìn)式接力提升除皺術(shù)治療面中部老化療效可靠。

[關(guān)鍵詞]除皺術(shù)；面中部；年輕化

[中圖分類號]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455（2008）08-1122-03

Double-dissection and two-terrace rhytidectomy in midface lifting

GAO Jun-ming，LIU Zhong-ce，ZHOU Peng-qi，LENG Kui-fang，HUANG Wei

(Department of Plastic and Cosmetic Surgery， Hangzhou Huashan Medical Aesthetic Hospital，Hangzhou 310016， Zhejiang，China)

Abstract:ObjectiveTo explore the clinical effects of the composite surgery of the fixed progressively temporal rhytidectomy of double-dissection and the relayed midface lifting of double-dissection on midface rejuvenation.MethodsBy applying rhytidectomy ofdouble-dissection both temporally subcutaneous and under temporal middle aponeurosis separation， being relayed midface lifting ofdouble-dissection both subcutaneous and under the orbicularis oculi muscle separation to the inferior border of the orbit ， and further dissecting on the superficial surface of orbital periosteum in the lower eyelids. Then orbital muscle fascia and ligament (Wang's ligament) is released， cut off ， lifted， and slung on the orbital periosteum or external palpebral ligament， thus to resolve the aging problem in midfacial tissue and orbital muscle fascia and ligament (Wang's ligament) relaxation， wrinkles， the orbital fat prominent， to achieve facial rejuvenation. \"Tear trough deformity\"of 9 patients were performed simultaneously arcus marginalis release.Results69 patients in the group were performed on the double-dissection and two-terrace rhytidectomy. By following-up for 3-18 months，found all of them having achieved satisfactory results.ConclusionDouble-dissection and two-terrace midfacial rhytidectomy is a kind of reliable and effective way in the treatment of the facial aging.

Key words: rhytidectomy midface rejuvenation

隨著年齡的增長，人體頰部逐漸失去了面中部筋膜韌帶系統(tǒng)的支撐，導(dǎo)致面中部皮下脂肪組織向下移位，使下頰部脂肪相對增多，而上頰部的脂肪相對減少，加重了面部的衰老[1]，出現(xiàn)下瞼皮膚和眼輪匝肌松弛、眶隔脂肪突出，甚至出現(xiàn)淚槽畸形和魚尾紋。我院于2006年5月～2008年1月對69例患者施行了顳部雙層面分離、固定除皺術(shù)遞進(jìn)式接力于中面部雙層面分離、固定提升術(shù)的兩階梯復(fù)合術(shù)式治療面中部老化，取得了滿意療效。

1臨床資料

本組收集了我院2006年5月～2008年1月面中部老化的患者共69例，其中男3例，女66例，年齡42～56歲。均施行了雙層面兩階梯遞進(jìn)式接力提升面中部除皺術(shù)。其中9例因淚槽畸形而行眶隔脂肪弓狀緣釋放。

2手術(shù)方法

2.1 術(shù)前畫線標(biāo)志

2.1.1 在下瞼睫毛下方1～1.5mm作平行于瞼緣的皮膚切口標(biāo)志線。內(nèi)側(cè)為淚小點下2mm；外側(cè)于外眥處隨自然笑紋向外下方向延伸，延長線長1.5cm，且位于上、下瞼之間溝下方1～1.5mm。

2.1.2 于顳部發(fā)際內(nèi)2～3cm后設(shè)計左右各一個平行四邊形切口，上下方向邊長6.5～7.5cm，前后方向邊長是由前下向后上的斜線，與耳前發(fā)際線的走向一致。根據(jù)皮膚松弛程度決定去皮寬度，一般為1.2～2.0cm。

2.2 麻醉：以0.5％利多卡因＋1:200 000腎上腺素混合液行下瞼和顳部切口處浸潤麻醉。以0.25%利多卡因＋1∶200000腎上腺素混合液行顳部術(shù)區(qū)皮下浸潤麻醉。

2.3 手術(shù)（如圖1～5）

2.3.1 中面部雙層面分離提升懸吊術(shù)：術(shù)前患者取站立位，術(shù)者用自己的左、右手拇指分別上推患者的右、左側(cè)下瞼皮膚，了解患者去除下瞼皮膚的寬度。同時觀察其眼周圍組織器官的情況，做到整體設(shè)計。如近視眼或甲亢有眼球突出者，或顴骨較低、皮膚彈性差的患者，去皮量適當(dāng)保守，不要多去皮。反之顴骨高突、眼球低凹、皮膚彈性好的，可適當(dāng)多去皮。

沿設(shè)計線切開下瞼皮膚，于皮膚與眼輪匝肌間向下銳性分離達(dá)眶緣，其外下側(cè)方向盡可能多分離，以便與顳部皮下分離腔隙做好打通的準(zhǔn)備。電凝止血后，于下瞼緣下方4mm處，平行于皮膚切口切開眼輪匝肌，于皮膚魚尾紋處，僅于皮膚切口下方1mm處斜形切斷眼輪匝肌，眼輪匝肌與眶隔之間分離達(dá)眶緣。于眼輪匝肌深面外1/3處松解、分離、切斷眶肌筋膜韌帶（王韌帶，以后稱王韌帶）[2]。打開眶隔膜，將疝出的內(nèi)、中、外自然疝出的眶隔脂肪去除，電凝燒灼斷端止血，6-0可吸收線縫合收緊眶隔，以加強眶前壁。在眶下緣于骨膜表面向下分離切斷下瞼支持韌帶（Lower lid retaining ligament）達(dá)眶下緣下方2～4cm，注意不要損傷眶下神經(jīng)血管。9例有淚槽畸形（tear trough deformity）患者由外向內(nèi)沿眶下緣剪開眶隔，釋放眶隔脂肪，平鋪于眶下緣下方5mm的眶骨骨膜表面，并且用6-0可吸收線將眶隔脂肪縫合固定于眶骨骨膜表面，即弓狀緣釋放，不去除眶隔脂肪[3]。用3-0絲線將已切斷的王韌帶及眼輪匝肌向外上方提緊，并懸吊固定于外眥韌帶或眶外側(cè)的骨膜上，暫不去除眼輪匝肌及下瞼皮膚。

2.3.2 顳部雙層面分離除皺固定術(shù)：按毛發(fā)生長方向切除顳部設(shè)計的平行四邊形頭皮。皮下分離內(nèi)側(cè)至上、下瞼皮膚的外側(cè)1/4處，其中，顳部皮下分離要達(dá)下瞼皮下腔隙與中面部提升時的下瞼皮下分離的腔隙貫通；向下分離至顴弓下方；向上分離至額顳部的分界線處。在顳部作皮下分離時，應(yīng)正確掌握分離平面。過深有可能損傷面神經(jīng)分支出現(xiàn)額癱，過淺則可能損傷真皮下血管網(wǎng)或毛囊，造成皮膚壞死或顳部脫發(fā)，同時這里有一支顳淺血管分枝避免損傷?？v形切開顳淺筋膜和顳中筋膜，鈍性分離，內(nèi)側(cè)達(dá)眶緣，見到“哨兵”靜脈后要停止分離[4]。下達(dá)顴弓下方，上至額顳部交界處。將松弛的顳淺筋膜和顳中筋膜瓣的前后唇重疊褥式縫合，拉緊面中部的SMAS筋膜，然后縫合顳部頭皮切口。此時完成了遠(yuǎn)端雙層面固定提升及近端（下瞼部）深層的懸吊。這時，在仰視狀態(tài)下去除松弛的眼輪匝肌及下瞼皮膚，最后縫合下瞼部皮膚切口。

3結(jié)果

本組69例患者均施行顳部雙層面提升固定遞進(jìn)式接力中面部雙層面提升固定兩階梯復(fù)合手術(shù)。對有明顯淚槽畸形的9例患者采用了弓狀緣眶隔脂肪釋放。術(shù)后隨訪3～18個月，手術(shù)效果良好。有12例患者術(shù)后發(fā)生眶周瘀斑，給予止血藥治療，10～14天逐漸消退。5例發(fā)生球結(jié)膜水腫伴瘀血，予以氯霉素眼藥水+地塞米松液滴眼后緩解。2例顳部切口處出現(xiàn)3cm×0.5cm和4cm×0.6cm脫發(fā)，與剝離過淺，損傷毛囊有關(guān)。經(jīng)3個月后二期切除脫發(fā)區(qū)域而改善。1例出現(xiàn)左面部大片瘀血斑，與患者術(shù)前應(yīng)用維生素E有關(guān)，經(jīng)熱敷，3周后吸收消退，典型病例治療情況見圖6、7。

4討論

皮膚老化與遺傳、年齡及紫外線照射有關(guān)。主要表現(xiàn)為皮膚變薄、彈性降低、皮下組織減少及皮膚和深層軟組織結(jié)構(gòu)的松弛下垂。中老年人由于下瞼皮膚及眶隔的松弛、眶隔脂肪的疝出形成瞼袋，是中面部老化的標(biāo)志之一[5]。為此，諸如去瞼袋、顳部除皺術(shù)應(yīng)運而生。然而單一術(shù)式、單一層面手術(shù)又不足以解決面中部老化的全部問題。因為面中部組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜、層次深，因而引起面部老化征象的組織結(jié)構(gòu)也復(fù)雜[6]。王志軍[7]認(rèn)為松垂對面部老化的影響大于皺紋的影響，而分離范圍越大，被提緊的組織越多，提緊的效果也就越好。所以，只行顳部皮下分離，而沒有拉緊SMAS筋膜的顳部除皺術(shù)的遠(yuǎn)期療效不好；只行顳中筋膜下分離，未行皮下剝離，則不利于皮膚拉緊[8]。當(dāng)然顳部皮下剝離和下瞼皮下剝離腔隙貫通，更有利于皮膚的拉緊。即使行顳部皮下和顳中筋膜下雙層面分離顳部除皺術(shù)，由于考慮到顳部除皺切口隱蔽和皮膚的血液供應(yīng)，術(shù)中剝離難以達(dá)到前頰區(qū)[9]。而且顳脂肪墊下移是導(dǎo)致面中部鼻唇溝加深的主要原因[10-11]，這也就同時為眼輪匝肌和眶隔脂肪下垂、疝出讓出了空間，它們的移位又促進(jìn)了顴脂肪墊的下垂，彼此互為因果，形成衰老的面中部外貌[9]。為此，若不同時行中面部提升，也就不能解決面中部老化的問題。王煒等[2，12]采用王韌帶松解和提緊手術(shù)，起到了提緊眶筋膜、眼輪匝肌、下瞼皮膚及眶區(qū)部分軟組織的作用，在去除眶隔脂肪的同時加強了眶隔前壁，使鄰近松垂的顴眶部組織上提，改善了顴眶部組織的松垂[13]，鼻唇溝變淺。但是王韌帶上提懸吊后，在外眥聯(lián)合部出現(xiàn)局部軟組織堆積，眶外側(cè)外眥處凹陷變小，影響眶周的美學(xué)形態(tài)，而顳部除皺又解決了外眥聯(lián)合部組織堆積的問題。Hamra[3]的弓狀緣釋放解決了淚槽畸形的問題。

基于上述原因，我們采用了下瞼部皮下分離與顳部皮下分離腔隙貫通，同時眼輪匝肌下及眶緣下骨膜表面分離，王韌帶松解后固定于眶外側(cè)骨膜或外眥韌帶上，構(gòu)成了第一級的提升固定。既提升了顴眶部組織，使下垂的組織復(fù)位，保障了松弛的下瞼皮膚和眼輪匝肌的有效去除，又不至于引起下瞼退縮或外翻。然后通過顳部雙層面的除皺提升，使已經(jīng)上提的顴眶部組織進(jìn)一步上提固定，構(gòu)成了第二級提升。同時也解決了因中面部提升后外眥聯(lián)合部組織的堆積，達(dá)到面中部年輕化。而且眼輪匝肌下分離、符合正常解剖層次[14]，顳中筋膜下分離和下瞼皮下分離以及顳部頭皮下分離也很容易。為此，我們認(rèn)為本方法對面部年輕化是一種損傷小、效果好的術(shù)式。

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[收稿日期]2008-03-12[修回日期]2008-07-08

編輯/張惠娟