康寧克通與維生素Ｅ聯(lián)合應用預防隆乳術后乳房硬化

[摘要]目的:觀察康寧克通與維生素E聯(lián)合應用對預防隆乳術后乳房硬化(纖維包膜攣縮)的效果。方法:對112例隆乳患者術后于胸大肌后腔穴內灌注康寧克通混懸液，并服用維生素E膠丸；另設同等數(shù)量對照組。結果:治療組112例(224個乳房)僅有4例(6個乳房)發(fā)生硬化(硬化率2.67%)，明顯低于對照組的23例（40個乳房）/112例（224個乳房），硬化率17.85%，P＜0.01。且攣縮程度較輕(BakerⅡ～Ⅲ級)。結論:康寧克通與維生素E聯(lián)合應用可明顯降低隆乳術后乳房硬化(纖維包膜攣縮)發(fā)生率。

[關鍵詞]隆乳術；乳房硬化(纖維包膜攣縮)；康寧克通-A；維生素E；氧自由基

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2008）08-1119-03

The investigation of joint using Kenacort-A and Vitamin E to prevent the zaranthan（capsules contracture） after augmentation mammoplasty

LI Ning，CHEN Yan-wei，CHI Gang-yi，LI Feng，QIN Chun-li

(Department of Plastic and Aesthetic Surgery，the First People'sHospital，Nanning 530022 Guangxi，China)

Abstract:ObjectiveTo observe the effect of using Kenacort-A combined with Vitamin E to prevent the zaranthan（capsules contracture）after augmentation mammoplasty.MethodsWe affused the Kenacort-A suspl in the Retropectoral antrums to 112 patients and gave them vitamin E to per os after augmentation mammoplasty. And there were equal quantity patients to contrast.ResultsZaranthan had happened in only 4 patients (6 breasts) in 112 patients (224 breasts) in treatment group( The rate of zaranthan was 2.67%). And 23 patients (40 breasts) in the control group had engendered zaranthan.( The rate was 17.85%). The rate of zaranthan in treatment group was obviously lower than that in control group（P＜0.01）.And the contractural degree in treatment group was also not at all serious than that in control group (BakerⅡ-Ⅲ).ConclusionUsing Kenacort-A combined with vitamin E can depress the rate of zaranthan after breast implants.

Key words: augmentation mammoplasty；Zaranthan（capsules contracture）；Kenacort-A；Vitamin E；Oxygen free radical

硅凝膠假體植入隆乳術后乳房硬化(纖維包膜攣縮)是迄今為止該手術后報道最多的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，多需手術治療，且復發(fā)率較高(30%以上)[1-2]。因此，預防極為重要。在目前國內外有關報道中，除強調植入層次(胸大肌后)，選擇高質量假體，術后乳房按摩等措施外，藥物防治日益被重視[3]。筆者自1997～2006年，通過術后在胸大肌后腔穴內注入康寧克通-A混懸液及術后口服維生素E的方法預防假體隆乳術后乳房纖維包膜攣縮，術后乳房硬化率明顯降低?，F(xiàn)報道如下。

1材料和方法

1.1 一般資料

1.1.1治療組：共112例(224側乳房)患者，年齡20～50歲。其中乳腺發(fā)育不良32例，哺乳后乳腺萎縮74例，隆乳后乳房硬化再次手術6例。

1.1.2對照組：共112例(224側乳房)患者，年齡19～48歲。其中乳腺發(fā)育不良30例，哺乳后乳腺萎縮78例，隆乳后乳房硬化再次手術4例。

1.2假體：治療組及對照組均采用毛面或磨砂面圓錐形凍狀硅凝膠乳房假體，其中國產（萬和、康寧、信晟）175例，進口（美國曼托、麥格，英國娜高）49例，規(guī)格180～260ml。

1.3手術方法：采用經(jīng)腋路切口或乳暈切口，手術過程與常規(guī)無異，在胸大肌后剝離腔穴，隆乳后乳房硬化再次手術者則視纖維包膜攣縮情況部分或全部切除攣縮的纖維包膜，或在胸大肌與纖維囊間重新剝離腔穴，乳房壓迫止血后植入假體，腔穴內留置引流管。分層縫合切口。

1.4術后處理：術后次日拔除雙側腔穴內引流管，治療組在拔管前將康寧克通-A 40mg用10m1生理鹽水稀釋成混懸液，兩側腔穴內各注入5ml，用手輕揉乳房，促進藥物擴散滲透；并予維生素E膠丸100mg B.i.d，連服3個月。對照組則不給予康寧克通-A混懸液腔穴內灌注及維生素E膠丸口服。治療組及對照組術后均常規(guī)靜滴3天抗生素；從術后第四天起囑患者按摩乳房，每日兩次，連續(xù)按摩半年。

1.5術后隨訪及評價標準：術后半個月起隨訪，術后一年評價療效。以Baker纖維囊分級法作為評價標準；結果進行統(tǒng)計學分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

Ⅰ級：術后乳房外形自然，觸摸不能察覺異常，手感與正常乳房一樣柔軟。

Ⅱ級：包膜輕度收縮，觸及乳房稍有韌感，術者可能觸摸察覺，但患者無任何不適。

Ⅲ級：包膜中度收縮，患者能感到乳房變硬。

Ⅳ級：包膜明顯收縮，乳房呈球形硬化，部分患者觸及疼痛。

2結果

見表1、2。

3討論

3.1 隆乳術后纖維包膜攣縮發(fā)生的原因及機理：隆乳術后纖維包膜攣縮的發(fā)生率，據(jù)國外文獻報道為25%～45%，國內報道為15%～17%[1-2]。目前臨床上應用的乳房假體盡管具有良好的組織相容性，畢竟是一種非生物材料，仍與人體不能完全相容，植入后機體必然會產生對異物的一種生理性的防御性反應，因而不可避免地產生纖維包膜，其形成過程類似于創(chuàng)傷修復形成瘢痕組織的過程。纖維包膜的成分主要由膠原纖維、成纖維細胞、淋巴細胞、中性粒細胞和吞噬細胞等組成，其功能就是將假體包繞，限制其移動，減輕外力對假體的損害，有一定的防御感染的作用[4]。纖維包膜攣縮是纖維組織固有的特性，纖維包膜厚度達到一定程度就會產生攣縮。目前認為隆乳術后纖維包膜攣縮的發(fā)生與以下因素有關：假體種類（光面、毛面、鹽水假體、硅膠假體、聚氨酯假體等）；假體置入層次（皮下、乳腺下、胸大肌下等）；隆乳術后的某些并發(fā)癥（感染、亞臨床感染、血腫、硅膠滲漏等）；手術操作（手術操作粗暴、血腫形成、剝離的腔穴過小等）；異物刺激（假體本身的異物反應、硅膠囊滲漏、手套上的滑石粉塵等）；術后處理（局部的包扎固定、術后引流與否、術后按摩與否等）；個體差異（年齡、膚色、瘢痕增生傾向、激素水平等）；其他因素（如心理緊張、胸部肌肉及腺體軟組織的松緊等）[1-2]。

纖維包膜的形成是機體正常的防御反應，但如果纖維包膜不斷增生、增厚并攣縮，則會導致乳房硬化、變形或有疼痛感，從而從形態(tài)上影響隆乳的效果，從心理上加重了患者的負擔。引起纖維包膜持續(xù)增厚以至攣縮的發(fā)生機制是什么?目前尚不完全清楚，目前比較公認的有兩個假說：

3.1.1細胞免疫反應假說：國內外的多項研究均發(fā)現(xiàn)纖維包膜存在廣泛的炎性細胞浸潤，以淋巴細胞為主。假體本身的異物反應、硅膠囊滲漏導致硅膠微粒的逸出、手套上的滑石粉塵等是引起纖維包囊慢性炎癥反應的主要原因。袁偉偉等對滑石粉在纖維包膜攣縮中的作用進行了觀察，發(fā)現(xiàn)滑石粉(含鎂和硅的礦物質)被細胞吞噬后不能被細胞內酶溶解或排出體外，其持續(xù)存在導致組織長期慢性炎癥，最終形成慢性異物性肉芽腫。慢性炎癥刺激纖維母細胞增生，合成膠原纖維，導致假體包膜形成。在局部淋巴因子的作用下，巨噬細胞釋放生長因子，促進了成纖維細胞(FB)的增生，并轉化成為有收縮功能的肌成纖維細胞(MFB)，導致纖維包囊形成、增厚并攣縮[2，4]。

3.1.2氧自由基假說：1990年Ecrert首先提出，纖維包囊形成與氧自由基有關[5]。國內陳小平等的研究也發(fā)現(xiàn)，隆乳術后由于腔內積血液化，纖維囊慢性炎癥反應，硅膠微粒逸出等原因，纖維囊內可產生大量氧自由基。它通過充當原膠原蛋白轉化為膠原蛋的中間體，促使原膠原蛋轉化為膠原蛋白，從而促使膠原合成。因此，氧自由基的大量產生可增加纖維囊厚度[6]。

3.2 包膜攣縮的預防和治療

多年來，國內外學者針對各種有可能導致隆乳術后纖維包膜攣縮的原因，提出了各種預防及治療措施。如使用毛面假體、假體置于胸大肌下、術中徹底止血、嚴格無菌操作、術后早期按摩等。在藥物應用方面，由于包膜攣縮與瘢痕增生攣縮發(fā)生機制是類似的，其本質是成纖維細胞、肌成纖維細胞異常增殖，細胞外基質中膠原合成與降解失衡，細胞因子的大量產生所導致的病理結果，因此從理論上講能夠影響以上因素，能有效抑制成纖維細胞增殖，膠原合成及增強膠原降解，抑制瘢痕增殖的藥物都可嘗試用來預防和治療包膜攣縮。目前臨床上報道較多，比較有效的有以下兩類：

3.2.1 皮質類固醇激素：用皮質類固醇激素治療瘢痕已有多年歷史，目前報道最多的是康寧克通-A（Kenacort-AIM）注射劑（曲安奈德注射液），它是人工合成的類固醇藥物，整形外科常用于增生性瘢痕的局部注射治療。它對成纖維細胞合成膠原影響不大，但可使組織中的a巨球蛋白及a 胰蛋白酶活性降低，進而使膠原酶的活性增強并導致膠原的降解，能抑制、阻止成纖維細胞(FB)的增生、轉化，并促使其退變，減少膠原纖維的生成；通過抑制白三烯的釋放，消除過敏反應及纖維包囊的慢性無菌性炎癥反應，從而使纖維包囊形成緩慢、變薄。其療效可維持數(shù)周，甚至終生，可有效防止纖維包膜攣縮。但受術者的乳腺組織菲薄被列為使用類固醇激素的禁忌證[3，7]。

3.2.2 維生素E：由于腔內積血液化，纖維囊慢性炎癥反應，硅膠微粒逸出等原因，纖維囊內可產生大量氧自由基，而維生素E是良好的氧自由基清除劑，能有效清除術后體內產生的大量氧自由基，選擇性抑制膠原蛋白的合成，降低傷口抗張強度；并可抑制炎癥反應，從而防止纖維包囊增厚攣縮。其作用和皮質類固醇激素相似[3]。動物實驗證實大劑量維生素E能夠使包膜中膠原含量減少，肌成纖維細胞數(shù)量降低，包膜的張力及重量下降，從而起到干預假體包膜形成的作用[9]。臨床報道應用大劑量維生素E可使增厚的纖維囊變薄，而且維生素E安全、副作用小[3]。

3.3 康寧克通與維生素E聯(lián)合用藥對預防隆乳術后纖維包膜攣縮的效果評估：康寧克通與維生素E均被證明可預防隆乳術后纖維包膜攣縮，而兩者聯(lián)合應用是否會效果更好？筆者自1997年開始將康寧克通與維生素E聯(lián)合應用于預防和治療隆乳術后纖維包膜膜縮，術后隨訪最短者1年半，最長者8年，在治療組112例(224個乳房)患者中，僅有4例(6個乳房)術后出現(xiàn)纖維包囊攣縮(其中2例為隆乳后乳房硬化再次手術者)，攣縮率2.67%，明顯低于對照組的23例（40個乳房，攣縮率17.85%），P＜0.01。也低于國內外有關報道(15%～17%)，且攣縮程度較輕(BakerⅡ～Ⅲ級)。在治療組的全部病例中，無一例出現(xiàn)藥物反應及副作用。因此，筆者認為，隆乳術后聯(lián)合應用康寧克通和維生素E可有效預防術后纖維包膜攣縮的發(fā)生。

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[收稿日期]2008-03-12[修回日期]2008-07-15

編輯/張惠娟