結(jié)核病治療合理用藥問答

1 治療結(jié)核病為什么必須聯(lián)合用藥？

結(jié)核病屬于慢性感染，其療程較長(zhǎng)，長(zhǎng)期應(yīng)用抗結(jié)核藥，藥物的使用易于選擇出耐藥菌。并且，在結(jié)核病灶中的菌群不均一，初治患者的大部分結(jié)核菌對(duì)一線抗結(jié)核藥敏感，而天然耐藥菌雖然很少，如耐利福平的概率僅為10^－8，耐異煙肼、鏈霉素概率為10^－6，但在單藥治療時(shí)，敏感菌被殺滅，耐藥菌反而大量生長(zhǎng)而成為主要致病菌，造成耐藥。若聯(lián)合用藥則藥物間具有交叉殺菌的作用，可防止耐藥的產(chǎn)生。

我國在過去雖然也強(qiáng)調(diào)聯(lián)合用藥治療結(jié)核病的原則，但由于貫徹不力，醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)情況不平衡，因此，不規(guī)范用藥仍然存在，致使結(jié)核耐藥嚴(yán)重。在衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中明確指出，結(jié)核病“需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性”，屬于聯(lián)合用藥的指征。

2 抗結(jié)核化療為什么分強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)治療階段(即二步治療)？

致病的結(jié)核菌按其生長(zhǎng)繁殖的狀態(tài)有處于“持續(xù)生長(zhǎng)繁殖”（A群）、“間斷繁殖”（B群）、酸性環(huán)境中“半休眠狀態(tài)”（C群）和“完全休眠”（D群）之分，不同的抗結(jié)核藥對(duì)不同狀態(tài)的結(jié)核菌的作用不一，如吡嗪酰胺對(duì)C群的作用很強(qiáng)，而鏈霉素卻對(duì)此幾無作用。C群與B群的結(jié)核菌若不能消滅很容易造成復(fù)發(fā)。因此在制定抗結(jié)核化療的方案時(shí)必須考慮聯(lián)合用藥和足夠的療程。

根據(jù)基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)，全世界均公認(rèn)宜將抗結(jié)核化療分為強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)治療階段，即在強(qiáng)化期采用強(qiáng)有力的聯(lián)合用藥方案，針對(duì)結(jié)核菌大量繁殖，抓住初用藥物最能發(fā)揮殺菌效能的有利時(shí)機(jī)，盡快殺死繁殖期菌群，使菌量急劇減少，防止和減少繼發(fā)性耐藥的產(chǎn)生，且有可能殺滅可能存在的原發(fā)耐藥菌及突變耐藥菌。實(shí)踐證明，初治時(shí)殺菌效果越佳，則以后產(chǎn)生頑固耐藥菌的機(jī)會(huì)就越小，復(fù)發(fā)率也越低。而鞏固期則主要針對(duì)病灶內(nèi)殘留的少數(shù)代謝低下或半靜止?fàn)顟B(tài)的、處于延緩生長(zhǎng)期的結(jié)核菌，這部分菌相對(duì)較頑固，對(duì)藥物不敏感，即使每日給藥也難見療效。有研究證明除氨硫脲（Tb1）外，其他的抗結(jié)核藥均使結(jié)核菌帶來不同程度（2～10 d）的延緩生長(zhǎng)期，其中鏈霉素與利福平最短。度過此期后結(jié)核菌又開始生長(zhǎng)繁殖，恢復(fù)對(duì)藥物的敏感性，最后在患者免疫功能的作用下被全部消滅。

鑒于上述原因，在鞏固期可采用間歇給藥的方式，每周服藥2～3次，加上療程延長(zhǎng)，長(zhǎng)于強(qiáng)化期，既使療效提高，又減少不良反應(yīng)和用藥費(fèi)用。

標(biāo)準(zhǔn)短程化療的總療程一般為6～9個(gè)月，即2～3個(gè)月的強(qiáng)化期加上3～6個(gè)月的鞏固期。強(qiáng)化期選3～4種藥物聯(lián)合，鞏固期以2～3種聯(lián)合。藥物包括異煙肼（H）、利福平(R)、鏈霉素(S)、吡嗪酰胺(Z)和乙胺丁醇(E) 等。常用方案：

1)2S（E）HRZ/4H₃R₃：即強(qiáng)化期2個(gè)月，每日使用H、R、Z和S（或E）；鞏固期4個(gè)月，每周3次間歇使用H和R。

2)2S₃（E₃）H₃R₃Z₃/4H₃R₃：全程間歇用藥方案。強(qiáng)化期2個(gè)月，每周3次間歇使用H、R、Z和S（或E）2個(gè)月；鞏固期4個(gè)月，每周3次間歇使用H和R。

3)2S（E）HRZ/4HR：全程每日用藥方案。強(qiáng)化期2個(gè)月，每日使用H、R、Z和S（或E）；鞏固期4個(gè)月，每日使用H和R。

3為什么抗結(jié)核藥通常采用頓服法給藥？

長(zhǎng)期以來抗結(jié)核藥均以每日分次給藥的方式服藥，當(dāng)時(shí)的理論依據(jù)為抗結(jié)核藥的作用與血中持續(xù)血濃度相關(guān)。但后來深入的研究發(fā)現(xiàn)抗結(jié)核藥的抗菌作用主要取決于血峰濃度，即峰濃度越高（未達(dá)到中毒水平），接觸結(jié)核菌的時(shí)間越長(zhǎng)，殺菌效果越好，且頓服法使用藥的順從性提高，保證了療效。臨床證實(shí)了這一結(jié)果，其療效提高而不良反應(yīng)并未增加，因此，抗結(jié)核藥通常采用頓服法給藥，但個(gè)別品種如丙硫異煙胺（PTH）需分次給藥。

(編輯部)(收稿日期：2008-10-13)