處方中的不合理用藥問題淺議

胡　光

【摘要】 目的 找出處方中存在的不合理用藥問題，提出改進意見。方法 參考多種文獻資料，運用臨床藥學知識對不合理用藥問題做出理論上的分析。結果 不合理用藥問題有：①給藥間隔不當；②給藥劑量不當；③靜脈滴注藥物溶媒量不夠；④不合理的藥物相互作用；⑤靜脈滴注藥物配伍不當。結論 醫(yī)師和藥師都應不斷更新知識，才能減少不合理用藥問題的發(fā)生。

【關鍵詞】不合理用藥；處方分析

據統(tǒng)計，全世界50%以上的藥品是以不恰當?shù)姆绞教幏?、調配和出售的，同時有50%的患者未能正確地使用藥品^[1]。因此，我們必須高度重視合理用藥問題。筆者每月定期分析我院門診和病房處方，發(fā)現(xiàn)以下一些用藥方式不恰當：

1 給藥間隔問題：左氧氟沙星注射液0．2 g每日兩次靜滴

本院臨床上左氧氟沙星注射液的給藥方案多是每日兩次，每次0．2 g 靜滴，雖然目前大部分藥學書籍都記載應每日兩次給藥，但最新研究進展表明此藥應1次/d給藥為宜。

氟喹諾酮類藥屬于濃度依賴性抗菌藥且有較長的抗菌后效應。此類藥當藥物峰濃度(Cmax)與致病菌株MIC之比大于10時，藥效才可完全發(fā)揮，并且可降低細菌耐藥的發(fā)生。這類藥1次/d給藥無疑可增加Cmax，提高Cmax與MIC之比，更有效地發(fā)揮殺菌作用。但大劑量1次/d給藥對品種的安全性要求較高，如不良反應嚴重則無法實施。美國食品藥品監(jiān)督管理局已根據大規(guī)模臨床試驗結果批準左氧氟沙星和加替沙星、莫西沙星采用日劑量單次給藥的方案，環(huán)丙沙星日劑量單次給藥劑型也正在申請批準。

2 給藥間隔及劑量問題

2．1 甲硝唑注射液0．5 g，1次/d靜滴 甲硝唑用于厭氧菌感染時，多年來本院許多醫(yī)師常用的給藥法是0．5 g，qd.iv.gtt，從未采用過“首劑加倍”法。近年來藥學書籍推薦的給藥方案都是靜滴時首劑15 mg/kg，(一次最大劑量不超過1 g)，維持劑量7．5 mg/kg，每8~12 h一次。這就意味著該藥應該像復方新諾明的給藥法一樣，采用“首劑加倍”法。甲硝唑的t1/2平均為8 h，每8 h靜滴一次就可維持穩(wěn)態(tài)血藥濃度。在這種情況下首劑加倍可使第一次用藥立即達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度。如不采用首劑加倍法，則需用藥后3．32個半衰期的時間血藥濃度才能達到穩(wěn)態(tài)濃度的90%。以甲硝唑t1/28 h計算，8 h×3．32＝26．6 h。不用首劑加倍法時，用藥26．6 h后血藥濃度才能達到穩(wěn)態(tài)濃度的90%。而對于嚴重厭氧菌感染的患者來說，延誤26 h的治療時間后果是可想而知的。(若達到穩(wěn)態(tài)濃度的99%則需6．64個半衰期的時間)。因此我們一定要重視“首劑加倍”的原則。

再說維持劑量和給藥間隔。該藥的消除半衰期為5~10 h，一次給藥只能維持藥效12 h。若患者體重67 kg，每次維持劑量應給7．5 mg×67＝503 mg，即0．5 g，每8 h或12 h靜滴一次。而本院部分醫(yī)師的0．5 g，qd 靜滴法，日劑量只給了規(guī)定劑量的1/2或1/3，不光劑量低了一倍，qd靜滴給藥間隔也太長，24 h中有一半時間不能維持有效血藥濃度，可造成厭氧菌殺不死，反而產生耐藥的情況。建議如果每天多次靜滴給藥不便實施時，可采用每天一次靜滴加兩次口服的方法。甲硝唑口服吸收良好(>80%)。625 mg×80%＝500 mg，故給予600 mg口服片劑可大致相當于500 mg靜滴的劑量。

2．2 患者男，42歲，穿琥寧注射劑240 mg，qd.iv.gtt。 第一點，給藥間隔太長。穿琥寧T1/2β為3．86 h,日劑量應分2次滴注；穿琥寧肌注的生物利用度達94%，表明肌注后吸收利用較完全。筆者認為，如臨床上有時不方便一日多次靜滴給藥，可以試用上午一次靜滴，下午和/或晚上肌注的方法(如有同種藥物的口服劑型，亦可采用下午和/或晚上口服的方法)，以維持有效血藥濃度。我們已做過這種每天靜滴一次，再加N次口服的新給藥方案的科研試驗，結果表明可取得與一日兩次靜滴相似的療效。

第二點，日劑量太低。每日劑量應400~800 mg。有資料表明，效果明顯的病例，其用量均≥480 mg/日，可見適當加大用量可提高療效^[2]。

3 靜滴用溶媒量問題

3．1 氯化鉀靜脈滴注液溶媒量太少 處方中常見將10%氯化鉀注射液20 ml溶于250 ml溶媒中，其氯化鉀濃度已達8 g/L；更有甚者，將10%氯化鉀注射液50 ml溶于250 ml溶媒中，這樣氯化鉀濃度竟然高達20 g/L。有資料表明氯化鉀靜滴液濃度一般不應超過2 g~4 g/L，治療心律失常時可加至6 g~7 g/L，且滴速宜慢，否則不僅引起局部劇痛，且可導致心臟停搏^[3]；還有資料報道，靜脈給藥濃度若超過3 g/L時，藥物可刺激靜脈，引起劇烈疼痛，甚至可發(fā)生靜脈炎或血栓性靜脈炎^[4]。

3．2 磷霉素鈉注射劑溶媒量不夠 處方中常見磷霉素鈉注射劑8 g溶于250 ml溶媒中靜滴。雖然多數(shù)藥物手冊上講可以這樣用，但2004年10月由衛(wèi)生部等聯(lián)合發(fā)布的“抗菌藥物臨床應用指導原則”中明確規(guī)定，磷霉素鈉靜脈用藥時，應將每4 g磷霉素鈉溶于至少250 ml液體中，滴注速度不宜過快，以減少靜脈炎的發(fā)生?！翱咕幬锱R床應用指導原則”對規(guī)范醫(yī)療機構的用藥行為，促進臨床合理用藥具有重要意義，我們在工作中應切實遵循這些原則。當各種資料說法不一時，應以此為準。

4 不合理的藥物相互作用問題

異煙肼片0．3 g，qd.po.+螺旋藻膠囊0．7 g，tid.Po.+碳酸鈣片0．7 g，tid.Po.：第一點，含多價金屬離子(鈣、鎂、鐵、鋁、鉍等)的藥物可與異煙肼在胃腸道形成螯合物，影響吸收，降低療效^[5];第二點，昆布、海藻、含碘藥物在胃酸中可與異煙肼發(fā)生氧化反應，使異煙肼喪失抗菌活性^[5]。異煙肼應餐

后頓服，如不能避免與上述兩類藥同服，處方上應注明異煙肼與后兩藥至少間隔2 h服用 。

5 靜脈滴注藥物的配伍問題

5．1 復方丹參注射液與右旋糖酐40葡萄糖注射液聯(lián)合輸注:這種配伍臨床常見。有關此兩藥配伍的說法不一。按照以前的報道，兩藥配伍后在6 h內溶液的pH值、顏色、澄明度、原兒茶醛和右旋糖酐40的含量均無明顯變化，然而近兩年臨床上卻出現(xiàn)了因兩者配伍使用所導致的不良反應發(fā)生率較高的問題，特別以過敏性休克對機體的危害為最大。右旋糖酐本身是一種強有力抗原，主要不良反應是過敏性休克，配伍后共同作用的結果就是導致過敏性休克或嚴重過敏癥。故較新的資料建議盡可能不要配伍在一起混合靜滴^[6]。

5．2 酚磺乙胺與氨甲苯酸共溶于5%葡萄糖注射液中聯(lián)合輸液：此種配伍是否合理也是有爭議的。雖然多種資料都顯示這樣配伍可行，但是嚴格說起來，如有可能，最好還是把酚磺乙胺溶于生理鹽水中單獨給藥，輸液時遮擋黑布以避光。理由如下：第一，酚磺乙胺不宜與其他藥物混合靜脈滴注，否則會加速其氧化變色而失效^[7-8]；第二，酚磺乙胺以不同方式與其他藥物配伍，測得其半數(shù)致死量均比單獨應用時低，說明配伍后的毒性比單獨應用時要大^[9]；第三，有人采用正交試驗分析方法考察了酚磺乙胺在輸液中的穩(wěn)定性，結論是光線對酚磺乙胺的穩(wěn)定性影響最大，其次為輸液種類及配伍溫度；試驗提示臨床使用時宜避光，并選用0．9%氯化鈉注射液稀釋^[10]。

以上分析如有不當之處，愿與同道共同討論，以期提高臨床合理用藥水平。

參 考 文 獻

［1］ 王海蓮，陳蓮珍.不合理用藥調研概況與干預策略.中國藥師，2005，8(4)：335-336.

［2］ 王睿主編.臨床抗感染藥物治療學.人民衛(wèi)生出版社，2006：818.

［3］ 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學.人民衛(wèi)生出版社， 2007：701.

［4］ 趙漢臣，曲國君，王希海等.注射藥物應用手冊.人民衛(wèi)生出版社，2003：702-703.

［5］ 賈公孚，謝惠民主編.藥物聯(lián)用禁忌手冊.中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2001：97-98.

［6］ 馮國旗.中西藥注射劑配伍變化.軍事醫(yī)學科學出版社，2005：429.

［7］ 賈博琦，魯云蘭.現(xiàn)代臨床實用藥物手冊.北京醫(yī)科大學出版社，2001：524.

［8］ 趙漢臣，曲國君，王希海等.注射藥物應用手冊.人民衛(wèi)生出版社，2003：589.

［9］ 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學.人民衛(wèi)生出版社，2007：38.

［10］ 廖偉雄.酚磺乙胺在輸液中的穩(wěn)定性考察.西北藥學雜志，2000，15(4)168.