醫(yī)療事故罪中疫學(xué)因果關(guān)系適用之探討

臧冬斌

摘要：以科學(xué)法則為依據(jù)的傳統(tǒng)因果關(guān)系理論難以勝任對醫(yī)療事故罪因果關(guān)系的判斷，有必要借鑒疫學(xué)因果關(guān)系理論分析、判明醫(yī)療事故罪因果關(guān)系。疫學(xué)因果關(guān)系以統(tǒng)計學(xué)為基礎(chǔ)對因果關(guān)系存在與否作高度蓋然性的推定，是對傳統(tǒng)因果關(guān)系理論的修正適用。只有在窮盡了其他傳統(tǒng)的因果關(guān)系判斷手段仍不能斷定因果關(guān)系存在與否時，才可以考慮疫學(xué)因果關(guān)系的適用，原則上不以疫學(xué)方法論一概地、積極地判定醫(yī)療事故罪因果關(guān)系的存在。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療事故罪；疫學(xué)因果關(guān)系；相當(dāng)性

中圖分類號：D924.11文獻標識碼：A文章編號：1003—0751(2008)03—0085—03

我國《刑法》第335條規(guī)定的醫(yī)療事故罪屬于過失犯罪，在過失犯罪的情況下，過失危害行為與危害結(jié)果之間存在刑法上的因果關(guān)系是行為人承擔(dān)過失刑事責(zé)任的前提條件。因果關(guān)系的確定在醫(yī)療事故刑事責(zé)任追究中的重要性由此可見一斑。本文嘗試著對傳統(tǒng)因果關(guān)系理論應(yīng)用于醫(yī)療事故罪的局限性，以及疫學(xué)因果關(guān)系對判明醫(yī)療事故罪因果關(guān)系的優(yōu)勢予以探討。

一、傳統(tǒng)因果關(guān)系理論應(yīng)用于醫(yī)療事故罪的局限性

醫(yī)療事故罪因果關(guān)系表現(xiàn)為醫(yī)療過失行為與危害結(jié)果之間的因果聯(lián)系。在一般的結(jié)果犯罪中，危害行為與危害結(jié)果之間的事實因果關(guān)系大多比較明了，而醫(yī)療事故罪中的因果關(guān)系則不然，其因果聯(lián)系過程具有一定的隱蔽性，依一般人的經(jīng)驗很難對事實因果關(guān)系作出判斷。從自然科學(xué)角度看，對醫(yī)療事故罪中的因果關(guān)系判斷至今還存在不少疑難問題，醫(yī)療事故罪的對象——就診人的個人特異體質(zhì)問題也使醫(yī)療事故罪事實因果關(guān)系的判斷更加困難：難以查清導(dǎo)致結(jié)果發(fā)生的原因；難以查清結(jié)果發(fā)生的過程。

醫(yī)療事故罪因果關(guān)系的上述特點，使得現(xiàn)有因果關(guān)系理論和因果判定方法難以勝任醫(yī)療事故罪因果關(guān)系的判斷。現(xiàn)有因果關(guān)系理論大都以科學(xué)法則為依據(jù)，即因果關(guān)系必須依賴于人類已經(jīng)掌握的科學(xué)經(jīng)驗得到證明，強調(diào)危害行為或者介入因素能夠“合乎規(guī)律”地引起危害結(jié)果的發(fā)生，而“合乎規(guī)律”一般就是要做到自然科學(xué)上的證明。醫(yī)療事故罪因果關(guān)系判斷中的難題恰恰在于因果發(fā)展過程難以用已有的自然科學(xué)法則予以證明，如果遵循傳統(tǒng)的因果證明原則，醫(yī)療事故罪因果關(guān)系的成立幾乎為不可能。因此，要求對醫(yī)療事故罪因果關(guān)系的環(huán)節(jié)一一加以科學(xué)證明無異于放棄對行為人責(zé)任的追究。

我國刑法理論中的必然因果關(guān)系與偶然因果關(guān)系更難適應(yīng)判斷醫(yī)療事故罪因果關(guān)系的需要。在刑法范疇內(nèi)是無法區(qū)分必然性與偶然性的，區(qū)分必然性與偶然性的思路只能到哲學(xué)的范疇里去尋求，這樣一來就與我們長期堅持的刑法因果關(guān)系不同于哲學(xué)因果關(guān)系的主張相矛盾。其實，必然性與偶然性在哲學(xué)領(lǐng)域內(nèi)也只是相對的概念，“被斷定為必然的東西，是由純粹的偶然性構(gòu)成的，而所謂偶然的東西，是一種有必然性隱藏在里面的形式”①，況且必然性與偶然性的區(qū)分也只是抽象意義上的區(qū)分，而刑法中所討論的因果關(guān)系都是針對個案而言的。因此，當(dāng)某一事物蘊涵的可能性已經(jīng)轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實性時，這種現(xiàn)實性不但是必然性與偶然性相統(tǒng)一的產(chǎn)物，而且是必然性的最終反映，因果關(guān)系是一種現(xiàn)實的、必然的聯(lián)系。②換言之，在個案中原本就沒有必要區(qū)分必然性與偶然性。要判斷醫(yī)療事故罪中的因果關(guān)系存在與否，就必須跳出以科學(xué)法則為依據(jù)的因果關(guān)系論的樊籬，尋求有別于現(xiàn)有理論的因果關(guān)系判定方法。

二、疫學(xué)因果關(guān)系的提出及證明

1.疫學(xué)因果關(guān)系理論的提出。疫學(xué)即傳染病學(xué)或流行病學(xué)。疫學(xué)方法論在考慮因果關(guān)系的存在時，以蓋然性理論之合理蓋然說明為基礎(chǔ)，主張即使不能經(jīng)科學(xué)為嚴密之實驗，亦不影響因果關(guān)系之成立。③在大陸法系法學(xué)理論中，蓋然性理論并非完全意義上的因果關(guān)系認定理論，它只不過是一種因果關(guān)系證明方式。疫學(xué)的主要研究方法是：將有關(guān)某疾病發(fā)生的原因就疫學(xué)上可考慮的若干因素利用統(tǒng)計學(xué)的方法調(diào)查各該因子與疾病發(fā)生之間的關(guān)系，選出關(guān)聯(lián)性、蓋然性較大的因素進行綜合性的研究和判斷。疫學(xué)因果關(guān)系最早應(yīng)用于公害犯罪中，在公害犯罪中，有毒物質(zhì)的檢驗及其危險程度的確定常常涉及高深的科學(xué)技術(shù)，縱使經(jīng)過專門研究也很難準確無誤地確定因果關(guān)系的存在，如果嚴格遵循傳統(tǒng)的因果關(guān)系理論，就無法做到因果關(guān)系認定上的確定性與排他性，則對于大部分公害現(xiàn)象就無法追究有關(guān)責(zé)任人的刑事責(zé)任而只能坐視公害犯罪的日益擴大。為解決此種矛盾，便不能使因果關(guān)系之證明達到傳統(tǒng)刑法因果關(guān)系理論所要求的標準。為降低因果關(guān)系認定之標準，于公害犯罪中首先引入了疫學(xué)因果關(guān)系。④

2.疫學(xué)因果關(guān)系的證明。疫學(xué)在某種意義上屬于統(tǒng)計學(xué)的范疇，從疫學(xué)的觀點確認因果關(guān)系時，某因子無須是必要條件，認定某因子與某結(jié)果具備因果關(guān)系并不排除其他原因也可能導(dǎo)致該結(jié)果的發(fā)生，只要證明在眾多可能的原因中，某因子對結(jié)果的發(fā)生具有遠遠超過其他原因的高度的可能性即可。在判斷某因子對結(jié)果的發(fā)生的作用力是否具備超過其他原因的高度可能性時，以下四點是需要考慮的：第一，關(guān)聯(lián)性之一致性或普遍性。若某因子的分布與危害結(jié)果的發(fā)生在時間、空間等方面的分布具有一致性，則該因子與該危害結(jié)果之間可能存在因果關(guān)系。第二，關(guān)聯(lián)性的強度。在某因子存在的情況下，某危害結(jié)果發(fā)生的可能性愈大，該因子與該危害結(jié)果之間存在因果關(guān)系的可能性也愈大。第三，關(guān)聯(lián)性之時間性。被懷疑是原因的因子應(yīng)當(dāng)作用于危害結(jié)果發(fā)生之前，作用于危害結(jié)果發(fā)生之后的可以否定其為該危害結(jié)果發(fā)生之原因。第四，關(guān)聯(lián)性的整合性。因果關(guān)系的判斷不應(yīng)與現(xiàn)有的生物學(xué)、化學(xué)知識發(fā)生矛盾，盡管現(xiàn)有的科學(xué)知識未能證明致危害結(jié)果發(fā)生的機理，但因果關(guān)系的推定起碼不能違反現(xiàn)有的科學(xué)知識，如果因果關(guān)系的判斷將違反現(xiàn)有的科學(xué)知識，則應(yīng)當(dāng)否認因果關(guān)系的成立?？傊?，根據(jù)大量的統(tǒng)計和觀察，能說明某種因子對產(chǎn)生某種疾病具有高度的蓋然性時，就可以肯定因果關(guān)系的存在而沒有必要再去弄清楚為什么會是這樣，也沒有必要再去從嚴格的生理學(xué)或藥理學(xué)上去證明這種判斷的正確性，只要從流行病學(xué)上能夠證明該因子的有害性即可，但決不允許以人體內(nèi)沒有進入該因子也會得這種病為借口而否定該因子與危害結(jié)果之間的因果關(guān)系，也即沒有必要說明只有該因子才是致危害結(jié)果發(fā)生的唯一原因。⑤

3.疫學(xué)因果關(guān)系理論與相當(dāng)因果關(guān)系說并無矛盾。在大陸法系國家，判斷因果關(guān)系的公認標準是相當(dāng)因果關(guān)系。相當(dāng)因果關(guān)系的實質(zhì)是，按照人類社會經(jīng)驗所認識到的在實行行為與結(jié)果之間存在實施某種行為就會產(chǎn)生某種結(jié)果的高度蓋然性。然而，在現(xiàn)實中能否斷定被作為原因的行為與結(jié)果之間具有百分之百的聯(lián)系，這在某種程度上是可以懷疑的。在很大程度上，相當(dāng)因果關(guān)系確定的就是一種高度蓋然性的因果關(guān)系而非完全肯定的因果關(guān)系，相當(dāng)因果關(guān)系最終是以一定社會中的科學(xué)的、健全的社會常識作為基礎(chǔ)來判斷的，而疫學(xué)因果關(guān)系也具有這種高度蓋然性的性質(zhì)，這種蓋然性也是根據(jù)健全的社會常識來確定的，這說明相當(dāng)因果關(guān)系與疫學(xué)因果關(guān)系并沒有本質(zhì)的不同。既然在社會觀念上已經(jīng)認識到兩個事實之間具有高度蓋然性的聯(lián)系，就不妨肯定其間存在刑法上的因果關(guān)系，這其實并不是在公害犯罪等領(lǐng)域例外地承認疫學(xué)因果關(guān)系，而實際上是在公害犯罪等存在很多未知問題的法律領(lǐng)域內(nèi)對相當(dāng)因果關(guān)系說的一種適用。⑥在司法實踐中，東京高等法院的判例就認為：在醫(yī)學(xué)或藥理學(xué)上，若某種因素與該結(jié)果之間無法以明確之法則加以證明其間之因果關(guān)系，則若依統(tǒng)計上之調(diào)查等高度關(guān)聯(lián)性（疫學(xué)之因果關(guān)系）予以承認，其只要系于科學(xué)上合理范圍之內(nèi)，此亦肯定其間有相當(dāng)因果關(guān)系之存在。⑦

三、疫學(xué)因果關(guān)系在醫(yī)療事故罪中的適用

某些醫(yī)療過失犯罪與公害事件有一定程度的相似性，其因果關(guān)系的證明難以達到毫無可疑之程度，不具有傳統(tǒng)犯罪中因果關(guān)系的單純性和明確性的特點，從目前的醫(yī)療技術(shù)水平來看，有必要將疫學(xué)方法引入醫(yī)療過失犯罪因果關(guān)系的判斷之中。我國臺灣地區(qū)有學(xué)者建議通過特別立法引入疫學(xué)因果關(guān)系理論來解決醫(yī)療過失案件中因果關(guān)系的判斷問題⑧，在日本，亦將疫學(xué)因果關(guān)系用于醫(yī)療過失犯罪中。日本司法實務(wù)界認為，“訴訟上的因果關(guān)系證明與毫無疑義的自然科學(xué)證明不同，它是根據(jù)經(jīng)驗法則綜合參考全部證據(jù)，證明能夠認定某特定結(jié)果之發(fā)生的高度蓋然性，這種判斷以具備通常人不加疑義之真實性確信為必要”⑨。嚴格遵守傳統(tǒng)的因果關(guān)系理論勢必因舉證困難而在事實上對一些危害行為排除追究責(zé)任的可能性，疫學(xué)方法論本身即建立于現(xiàn)有的科學(xué)發(fā)展水平之上，因而醫(yī)療過失行為與危害結(jié)果之間經(jīng)證實存在疫學(xué)上的因果關(guān)系也可以被認為具有相當(dāng)因果關(guān)系。在醫(yī)療事故罪因果關(guān)系的判斷中，我們往往不能通過人體試驗做到對因果關(guān)系的毫無疑問的確證，疫學(xué)方法論的運用就成為唯一的選擇。

理論界對疫學(xué)因果關(guān)系的質(zhì)疑主要在于其是一種推定的因果關(guān)系，不完全符合事實，違背了因果關(guān)系的客觀性。有觀點認為，相當(dāng)因果關(guān)系是決定刑法因果關(guān)系的法律性的標準，而不是決定事實因果關(guān)系的標準，并不是說在判斷是否存在事實因果關(guān)系時也可以以蓋然性為標準，也可以采用“相當(dāng)因果關(guān)系說”，以此為標準判斷傷害案件中的因果關(guān)系必然會使判決失去可靠的事實基礎(chǔ)。⑩筆者認為，我們應(yīng)當(dāng)注意到哲學(xué)上研究因果關(guān)系和刑法學(xué)上研究因果關(guān)系的目的是不同的，哲學(xué)上研究因果關(guān)系是為了考察事實上的因果聯(lián)系過程，以追求事實為其目標；而刑法學(xué)上研究因果關(guān)系是為了找到一個行為，使該行為的行為人依照某種規(guī)則合理地對某危害結(jié)果承擔(dān)刑事責(zé)任。作為事物之間規(guī)律性的哲學(xué)上的因果關(guān)系是事實上的、經(jīng)驗上的和邏輯上的；而刑法學(xué)上的因果關(guān)系卻是規(guī)范性的、有選擇的，是為了歸責(zé)而設(shè)置的。刑法因果關(guān)系是一種規(guī)范性關(guān)系，而不完全是事實性關(guān)系，那么在對刑法因果關(guān)系判斷上就不一定完全要依照對事實關(guān)系的判斷法則。從規(guī)范關(guān)系的立場出發(fā)，既然刑法因果關(guān)系是指實行行為（危害行為）和構(gòu)成要件結(jié)果（危害結(jié)果）之間的引起和被引起的關(guān)系，那么，在刑法因果關(guān)系的判斷上，就應(yīng)當(dāng)在與結(jié)果的發(fā)生有關(guān)的各種行為當(dāng)中，根據(jù)一般生活經(jīng)驗挑選出可能引起危害結(jié)果發(fā)生的違法行為，然后以此為基礎(chǔ)，判斷其與實際發(fā)生的作為犯罪構(gòu)成要件的結(jié)果之間是不是具有引起和被引起的關(guān)系。對醫(yī)療事故罪因果關(guān)系之判斷采用蓋然性之判斷方式，必將使犯罪成立之情形增加而對醫(yī)療行為人極為不利。

疫學(xué)因果關(guān)系在本質(zhì)上不是依靠自然科學(xué)法則得到直接證明的因果關(guān)系，而是一種推定的因果關(guān)系，因此在采用疫學(xué)方法判斷因果關(guān)系的存在時應(yīng)持謹慎態(tài)度。疫學(xué)方法論只不過是判斷醫(yī)療事故罪因果關(guān)系的最后手段而已，只有在窮盡了其他傳統(tǒng)的因果關(guān)系判斷手段仍不能斷定因果關(guān)系存在與否時才可以考慮疫學(xué)因果關(guān)系的適用。一般可以將疫學(xué)因果關(guān)系用于醫(yī)療事故罪因果關(guān)系的消極判斷中，以疫學(xué)方法論作為斷定醫(yī)療過失行為與危害結(jié)果之間不存在刑法意義上的因果關(guān)系的手段，原則上不以疫學(xué)方法論一概地、積極地判定醫(yī)療事故罪因果關(guān)系的存在。

由于疫學(xué)因果關(guān)系在本質(zhì)上是一種推定的因果關(guān)系，其證明方法必將不同于傳統(tǒng)因果關(guān)系理論下因果關(guān)系的證明方法。傳統(tǒng)因果關(guān)系理論下，應(yīng)由控方證明被告人的危害行為與危害結(jié)果的發(fā)生之間存在刑法意義上的因果關(guān)系，被告人并不承擔(dān)舉證責(zé)任。在使用疫學(xué)方法論證明因果關(guān)系的存在時，因果關(guān)系在事實上是否存在是不能肯定的，在這種情況下，傳統(tǒng)的因果關(guān)系證明方法與疫學(xué)方法論必然是矛盾的，因為傳統(tǒng)的因果關(guān)系證明方法要求控方必須證明因果關(guān)系的肯定存在，而疫學(xué)因果關(guān)系在實質(zhì)上是一種推論。因此，疫學(xué)因果關(guān)系的適用就要求在因果關(guān)系的證明方法上采用有別于傳統(tǒng)因果關(guān)系證明方法的新的證明方法。

在醫(yī)療事故犯罪訴訟中，很難用直接的證據(jù)證明因果關(guān)系的存在，“然而，并不總是需要用直接的證據(jù)來證明傷害或損失的真實原因是由治療造成的。該原因可借助雄辯的事實用推理的方法予以證實。在許多醫(yī)療過失案件中，因果關(guān)系的吻合并不是易于清晰地觀察到的或者顯而易見地能加以確定的。換句話說，在直接的證據(jù)中可能會有缺陷。不過，直接證據(jù)中的這種缺陷可以合法地用從實際觀察到的和驗證過的事實中所作的推論加以彌合”。因此，控方只要依據(jù)行為人的醫(yī)療過失行為同受害人的傷害、死亡結(jié)果發(fā)生的時間上的接近性以及醫(yī)療過失行為的發(fā)生與受害人身體狀況變化的對應(yīng)性等事實認定醫(yī)療過失行為具有較大的導(dǎo)致危害結(jié)果發(fā)生的概率，即可斷定二者之間具備刑法上的因果關(guān)系?？胤郊词篃o法提出嚴格的科學(xué)證明，但只要其能夠證明行為人的醫(yī)療過失行為與危害結(jié)果的生成之間存在因果關(guān)系的蓋然性大于不存在因果關(guān)系的蓋然性，就可以斷定行為人的醫(yī)療過失行為與危害結(jié)果之間存在因果關(guān)系。這種方法在日本法學(xué)界也被稱為“優(yōu)勢證據(jù)”證明方法。

注釋

①馬克思、恩格斯：《馬克思恩格斯選集》（第4卷），人民出版社，1972年，第240頁。②楊興培：《刑法新理念》，上海交通大學(xué)出版社，2000年，第186—187頁。③楊素娟：《論環(huán)境侵權(quán)訴訟中的因果關(guān)系推定》，《法學(xué)評論》2003年第4期，第137頁。④20世紀70年代，日本熊本縣水俁灣周圍的居民多患有發(fā)病原因不明的水俁病，在醫(yī)學(xué)及藥理學(xué)上無法找到病因。但地處水俁市的肥料公司的工廠所排放的含有汞的廢水污染了水俁灣的魚貝類，吃了這種魚貝類的人極有可能患上水俁病。依此，日本熊本縣地方裁判所1979年3月22日判決認為該公司的經(jīng)理和工廠廠長犯有業(yè)務(wù)上過失致死傷罪。（參見日本最高法院：《刑事裁判月報》1979年第11卷第3號，第168頁。）這是西方國家于刑事案件中引入疫學(xué)因果關(guān)系的典型案例。⑤［日］藤木英雄：《公害犯罪》，叢選功等譯，中國政法大學(xué)出版社，1992年，第32頁。⑥［日］大塚仁：《犯罪論的基本問題》，馮軍譯，中國政法大學(xué)出版社，1993年，第105頁。⑦曾淑瑜：《醫(yī)療過失與因果關(guān)系》（下冊），翰蘆圖書出版有限公司，1998年，第640頁。⑧曾淑瑜：《醫(yī)療過失與疫學(xué)因果關(guān)系》，《現(xiàn)代刑事法與刑事責(zé)任》，刑事法雜志社基金會，1997年，第436頁。⑨參見日本最高法院昭和50年10月24日的判決，《日本最高法院刑事判例集》1975年第29卷第9號，第1417頁。⑩張紹謙：《刑法因果關(guān)系研究》，中國檢察出版社，1998年，第210—211頁。楊彩霞：《刑法因果關(guān)系論之危機、反思與出路》，《國家檢察官學(xué)院學(xué)報》2004年第4期，第30頁。［英］安迪?卡恩：《英國法院審理醫(yī)療過失案件的某些新近的趨向》，萊夫譯，《法學(xué)譯叢》1987年第2期，第34—35頁。

責(zé)任編輯：林墨