運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療對(duì)腦梗死患者平衡功能和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的研究

陳前飛　劉麗云

摘要：目的: 研究運(yùn)動(dòng)配合藥物對(duì)腦梗死患者平衡功能和運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)作用。方法: 所有90名患者被隨機(jī)分為運(yùn)動(dòng)組和對(duì)照組，共治療12周。治療后進(jìn)行Fugl睲eyer平衡積分、Sheikh軀干控制積分、簡式Fugl—Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 :運(yùn)動(dòng)治療配合藥物治療在對(duì)急性腦梗死患者Fugl瞞eyer平衡積分、Sheikh軀干平衡積分、日常生活指數(shù)等各指評(píng)價(jià)中均有明顯的改善，而基礎(chǔ)治療配合針刺治療優(yōu)于基礎(chǔ)治療組。結(jié)論 : 運(yùn)動(dòng)療法對(duì)腦梗死者平衡功能和運(yùn)動(dòng)功能有積極的恢復(fù)作用。

關(guān)鍵詞：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練;腦梗死;Fugl睲eyer平衡積分;Sheikh軀干控制積分; Fugl睲eyer運(yùn)動(dòng)積分

中圖分類號(hào)：G804.55文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1007-3612(2008)04-0486-03

腦梗死是指由于腦部血液供應(yīng)障礙、缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化［1］，具有較高的發(fā)病率、致殘率和死亡率。隨著現(xiàn)代診療水平和搶救技術(shù)的提高，死亡率呈下降趨勢，但是由于存在著重視搶救生命，忽視功能恢復(fù)，重治療、輕運(yùn)動(dòng)康復(fù)的傾向，而導(dǎo)致致殘率明顯增高，存活者中86.5%的人有不同程度的殘疾，其中15%的病人日常生活不能自理［2］。

目前運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)腦梗死后運(yùn)動(dòng)功能和平衡功能的研究尚未予以足夠的重視，雖己有部分研究，但都處初級(jí)階段，對(duì)運(yùn)動(dòng)功能和平衡功能的全面評(píng)價(jià)、規(guī)范化治療方案和隨機(jī)對(duì)照研究支持。因此 ，我們設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照研究方案，旨在探討運(yùn)動(dòng)康復(fù)在腦梗死患者平衡功能和運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)中的作用，研究運(yùn)動(dòng)是否可提高腦梗死患者整體功能康復(fù)的療效，并由此初步制定出科學(xué)規(guī)范、價(jià)格低廉、易于推廣的腦梗死后康復(fù)方案。

1研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

本研究的受試對(duì)象來源于2006年3月-2006年9月南昌市第一，第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科初發(fā)腦梗死住院患者90例，其中男49例，女41例，年齡(65.46±11.46)歲。均經(jīng)CT或MRI證實(shí)，均符合全國第四屆腦血管病會(huì)議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在40歲以上，70歲以下;符合上述腦梗死病的診斷標(biāo)準(zhǔn);發(fā)病在兩周以上已脫離危險(xiǎn)期病情穩(wěn)定的患者發(fā)病病程在半年以內(nèi)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；腦外傷、腦炎并發(fā)腦梗死的患者；合并有心肌梗死、肝、腎和造血系統(tǒng)嚴(yán)重危及生命疾病的患者；腫瘤患者;未按照規(guī)定計(jì)劃堅(jiān)持治療、無法判定療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

中止試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)： 臨床試驗(yàn)中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者應(yīng)中止試驗(yàn)； 出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或病情迅速惡化者應(yīng)中止試驗(yàn)。

1.2分組方法

將90名受試者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組僅進(jìn)行藥物治療，運(yùn)動(dòng)組進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)配合針刺也同時(shí)進(jìn)行藥物治療。

1.3治療方法藥物治療:根據(jù)梗死情況采用靜脈給予低分子右旋糖昔、丹參注射液、阿斯匹林、甘露醇及針對(duì)基礎(chǔ)疾病的處理措施。

運(yùn)動(dòng)治療:運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練由專業(yè)運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療師實(shí)施，治療師不參與課題設(shè)計(jì)。采用神經(jīng)促通技術(shù)，綜合應(yīng)用Bobath、Brunnstrom、Rood等技術(shù)［3-4］。訓(xùn)練內(nèi)容包括:1) 良肢體位的擺放，即在仰臥位、健側(cè)臥位或患側(cè)臥位的抗痙攣體位;2) 肢體各關(guān)節(jié)主、被動(dòng)訓(xùn)練，包括屈、伸、內(nèi)旋、外展等，每個(gè)方向運(yùn)動(dòng)動(dòng)作重復(fù)做10～20遍;3) 床上橋式運(yùn)動(dòng)，患者仰臥屈膝屈骸，兩足平放在床上，兩膝間加一小枕頭，行抬臀伸髓動(dòng)作，宜反復(fù)多次進(jìn)行，利用視、聽、觸、痛、溫等多種感覺輸入以促進(jìn)運(yùn)動(dòng)反應(yīng);4) 轉(zhuǎn)移及平衡訓(xùn)練，包括患側(cè)及健側(cè)翻身訓(xùn)練、從臥位到坐位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、坐位平衡能力訓(xùn)練、從床到輪椅的轉(zhuǎn)移、坐位到站立位的轉(zhuǎn)移、患側(cè)下肢負(fù)重的站立、立位平衡能力的訓(xùn)練、平地行走訓(xùn)練及上下樓訓(xùn)練等。運(yùn)動(dòng)中強(qiáng)調(diào)患者自我意識(shí)的參與。康復(fù)訓(xùn)練分步驟循序漸進(jìn)，因人而異，針對(duì)不同的情況選用合適的促進(jìn)技術(shù)處理，選擇合適的運(yùn)動(dòng)量。每天訓(xùn)練2次，每次45 min，共訓(xùn)練三個(gè)月。

1.4療效評(píng)定方法和標(biāo)準(zhǔn)患者治療前后由同一醫(yī)師各評(píng)定一次，前后對(duì)比進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)分人員不參與課題設(shè)計(jì)和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練康復(fù)操作。

1.5療效觀察指標(biāo)患者治療前及治療后Fugl-meyer平衡量表［5］，患者治療前及治療后Sheikh軀干控制量表［6］患者治療前及治療后簡式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表［7］。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 10．0軟件包建立數(shù)據(jù)庫及統(tǒng)計(jì)分析， 所有數(shù)據(jù)以(X±SD)表示，應(yīng)用進(jìn)行自身前后t檢驗(yàn),以P<0.05為差異有顯著性。

2結(jié)果

2.1受試者治療前后Fugl-meyer平衡量表的得分變化情況結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)組經(jīng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后，F(xiàn)ugl-meyer平衡量表評(píng)分顯著增加（P<0.05），而對(duì)照組無明顯變化(表1)。

2．2受試者治療前后Sheikh軀干控制量表的得分變化情況結(jié)果顯示，對(duì)照組經(jīng)治療后，Sheikh軀干控制量表得分顯著增加（P<0.05），而運(yùn)動(dòng)組則出現(xiàn)了非常明顯的增加（P<0．01）(表2)。

2．3受試者治療前后簡式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表的得分變化情況結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)組經(jīng)治療后，簡式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表得分出現(xiàn)了非常明顯的增加（P<0.01）。而對(duì)照組無明顯變化(表3)。

3討論

腦梗死早期介入運(yùn)動(dòng)治療，降低了病人的致殘率，生存質(zhì)量大大提高。但到目前為止，還沒有一種固定的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練模式，綜合康復(fù)中還遇到許多亟待解決的臨床問題。本研究采取運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合藥物治療的的方法對(duì)腦梗死病人進(jìn)行康復(fù)， 采用Fugl-meyer平衡量表、Sheikh軀干控制量表、簡化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法等方法，綜合評(píng)定腦梗死病人的平衡功能和運(yùn)動(dòng)功能。對(duì)比觀察了普通藥物治療組、藥物治療結(jié)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練組腦梗死病人的各項(xiàng)指標(biāo)。

本研究中兩組病例治療前后采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，運(yùn)動(dòng)組與對(duì)照組Sheikh軀干控制量表得分均明顯增加（運(yùn)動(dòng)組P<0.01對(duì)照組p<0.05），即兩組治療前后Sheikh軀干控制評(píng)分均有顯著性差異(表2),說明在肯定腦梗死恢復(fù)的自然發(fā)展過程的影響的同時(shí)，藥物治療、藥物治療結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練兩種方法均能不同程度的改善病人的軀干控制能力。而軀干控制能力也直接的影響患者的運(yùn)動(dòng)能力和平衡能力。此結(jié)果與其他一些研究的［8-9］的結(jié)果一致，均從不同角度證實(shí)了運(yùn)動(dòng)的方法或運(yùn)動(dòng)結(jié)合其他現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)的綜合康復(fù)的方法相比藥物治療能更好的提高病人的軀體控制能力，也就改善其運(yùn)動(dòng)功能。分析其原因，主要由于運(yùn)動(dòng)具有擴(kuò)張血管、調(diào)整血液流變學(xué)、血液動(dòng)力學(xué)及神經(jīng)電生理的異常等作用即可改善病人的運(yùn)動(dòng)功能，加之連續(xù)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)對(duì)運(yùn)動(dòng)功能障礙的功能訓(xùn)練 ，更加使其功能改善明顯。

進(jìn)行平衡功能評(píng)定的主要目的有以下幾個(gè)方面:1) 確定患者是否存在平衡功能障礙;2) 如果患者存在平衡功能障礙，確定引起障礙的原因;3) 確定是否需要進(jìn)行藥物或康復(fù)治療;4) 重復(fù)評(píng)定以評(píng)定治療手段是否有效;5) 預(yù)測患者可能發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)性［10］。

平衡功能的損傷必然導(dǎo)致各種運(yùn)動(dòng)功能的失常。目前己知急性腦梗死后恢復(fù)實(shí)用步行能力應(yīng)達(dá)到的先決條件之一是靜態(tài)和動(dòng)態(tài)的直立平衡［11］。正常獨(dú)立步行的能力與患者軀干控制能力，站立平衡呈高度正相關(guān)［12］。由于平衡反應(yīng)及自發(fā)的保護(hù)性姿勢反應(yīng)是隨意運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)，這些反應(yīng)恢復(fù)正常，患者就能做正常的或接近正常的運(yùn)動(dòng)。多項(xiàng)研究也表明，平衡功能的康復(fù)對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力的提高有促進(jìn)作用［13-14］。因此，促進(jìn)腦梗死后患者平衡功能的恢復(fù)是康復(fù)醫(yī)師必須重視的關(guān)鍵。

我們的研究中發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)組經(jīng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后，F(xiàn)ugl-meyer平衡量表評(píng)分顯著增加（P<0.05），而對(duì)照組無明顯變化。這也證明了運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)腦梗死后平衡功能的影響。

本研究強(qiáng)調(diào)病人的自我主動(dòng)參與意識(shí)，這與Sherrington和Lloyd的“時(shí)空總和”概念有關(guān)，當(dāng)外周和中樞的輸入信號(hào)經(jīng)突觸匯聚而傳人共同的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)時(shí)，如果這兩個(gè)信號(hào)單獨(dú)作用于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，只能使其處于閾下興奮，無沖動(dòng)釋放［15］；但當(dāng)外周反射信號(hào)(由訓(xùn)練獲得)傳人時(shí)，病人意識(shí)性促進(jìn)信號(hào)(由主動(dòng)參與獲得)也同時(shí)到達(dá)，則兩信號(hào)總和超過神經(jīng)元閾值，進(jìn)而導(dǎo)致沖動(dòng)釋放，促進(jìn)神經(jīng)再通。在一般情況下，病人運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練越多，功能重組就越容易進(jìn)行，并且適宜的訓(xùn)練環(huán)境可以加快刺激功能重組。加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)可促使軀干功能恢復(fù)，通過軀干控制和相互協(xié)調(diào)的特殊訓(xùn)練與學(xué)習(xí)，可使病人的軀干肌肉再次結(jié)合到正常的活動(dòng)模式之中。運(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)病人各個(gè)關(guān)節(jié)的伸展控制能力，同時(shí)可以有效地鍛煉肌力，預(yù)防痙攣的發(fā)生和發(fā)展，為站立、步行作準(zhǔn)備，并有助于糾正偏癱步態(tài)。運(yùn)動(dòng)還可促進(jìn)腦梗死局部腦血流灌注，這對(duì)于改善腦梗死病人平衡功能的恢復(fù)有較大幫助。

簡式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表評(píng)分:運(yùn)動(dòng)組出現(xiàn)著性差異(p<0.05)，即應(yīng)用運(yùn)動(dòng)結(jié)合藥物治療的方法的病人的運(yùn)動(dòng)功能改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組的病人，說明對(duì)于改善腦梗死病人的運(yùn)動(dòng)功能，運(yùn)動(dòng)結(jié)合藥物治療的方法是這兩種治療方法中的最優(yōu)方法。產(chǎn)生上述結(jié)果，充分顯示出運(yùn)動(dòng)結(jié)合藥物治療的綜合方法更能顯著改善腦梗死病人的運(yùn)動(dòng)功能，此結(jié)論與其他相似研究報(bào)道結(jié)論一致。運(yùn)動(dòng)結(jié)合藥物治療的方法更加充分地適應(yīng)了腦梗死的恢復(fù)原理，在藥物治療同時(shí)配合相應(yīng)的有針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，能最大限度地提高了腦梗死病人的運(yùn)動(dòng)功能。

大量研究表明運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)腦功能重組具有重要意義。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練促進(jìn)腦損傷功能恢復(fù)的同時(shí)可促進(jìn)樹突的發(fā)芽，刺激突觸增生，使大腦皮質(zhì)血管增多［16］。另外運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可重新形成大腦皮質(zhì)環(huán)路的完整性，環(huán)繞大腦皮質(zhì)缺血損傷區(qū)域經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練后的興奮性增加，可能是由于GABA受體活性下調(diào)所致，從而增加了腦的適應(yīng)性改變和自身恢復(fù)的敏感性。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練還可影響神經(jīng)遞質(zhì)并可上調(diào)海馬區(qū)、皮層等部位的腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF) 和NGF的基因表達(dá)。大量資料都非常支持早期活動(dòng)與訓(xùn)練，而一些實(shí)驗(yàn)卻顯示與之相矛盾的結(jié)果，Bregman等在大鼠局灶性腦缺血的實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示［17］:動(dòng)物缺血后24 h即進(jìn)行功能鍛煉，與對(duì)照組相比運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)明顯好轉(zhuǎn)，但生理學(xué)和組織病理學(xué)檢查無明顯差異。McTigue等的研究發(fā)現(xiàn)早期訓(xùn)練雖能改善缺血?jiǎng)游锕δ埽屑又啬X皮層損傷的危險(xiǎn)。有研究表明腦缺血損傷后第1周，過度使用患側(cè)肢體，能增大損傷面積，第2周過度使用患側(cè)，則不出現(xiàn)這種情況。推測早期訓(xùn)練組的功能結(jié)局較好可能與對(duì)側(cè)半球、皮質(zhì)下區(qū)或小腦的代償適應(yīng)有關(guān)［18］;組織損傷加重可能是由于興奮性突觸功能增強(qiáng)，而氨基丁酸的抑制減弱，使興奮性和抑制性突觸功能失衡，導(dǎo)致缺血早期腦缺血周圍的皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)過度興奮，而且機(jī)體運(yùn)動(dòng)可刺激谷氨酸和兒茶酚胺釋放，在缺血組織的興奮和毒性物質(zhì)的基礎(chǔ)上，使周圍神經(jīng)元更加易損傷。

綜上所述，運(yùn)動(dòng)結(jié)合藥物治療作為一種綜合康復(fù)方法，已被逐漸應(yīng)用于臨床，對(duì)其作用機(jī)理的研究仍需進(jìn)一步探討。運(yùn)動(dòng)對(duì)腦梗死的康復(fù)療效已被大量的臨床實(shí)踐證明，目前一致認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)可擴(kuò)張血管、調(diào)整血液流變學(xué)、血液動(dòng)力學(xué)及神經(jīng)電生理的異常，增加腦的適應(yīng)性改變和自身恢復(fù)的敏感性等?，F(xiàn)代康復(fù)學(xué)對(duì)腦梗死的康復(fù)己經(jīng)形成了比較完善的體系，主張以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的方法重建運(yùn)動(dòng)功能。由于中樞性癱瘓的特異性是運(yùn)動(dòng)模式的改變，訓(xùn)練的方法應(yīng)以促進(jìn)正常的運(yùn)動(dòng)模式恢復(fù)、抑制異常的運(yùn)動(dòng)模式為原則。我們的研究結(jié)果表明：

積極開展運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療對(duì)腦梗死病人平衡功能和運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，提高生活質(zhì)量、具有重要意義。而關(guān)于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后早期的恢復(fù)是否與降低顱內(nèi)壓、改善腦組織水腫、側(cè)肢循環(huán)的建立、減少梗死區(qū)的缺血壞死及增加肌力有密切的關(guān)系，還有待進(jìn)一步研究。

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