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    新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障困境

    2008-04-12 09:06
    南風(fēng)窗 2008年1期
    關(guān)鍵詞:合作醫(yī)療新型農(nóng)村新農(nóng)

    李 珍 王 平

    新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已經(jīng)具備了社會(huì)保險(xiǎn)制度“再分配性”和“政府主導(dǎo)”的特征,破冰的關(guān)鍵在于——改“自愿原則”為“強(qiáng)制原則”,明確政府的管理、財(cái)政投入責(zé)任。

    自2002年中央決定建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來(lái),全國(guó)各地陸續(xù)開(kāi)展了這一實(shí)踐工作。地方政府被賦予了較大的自主權(quán),發(fā)展出不同模式。政府隨之提出了在“2010年實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本覆蓋農(nóng)村居民”的目標(biāo)。

    然而,新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的根本目標(biāo)是什么?如何實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合的持續(xù)發(fā)展,切實(shí)保障農(nóng)民醫(yī)療保障的權(quán)利?單純的覆蓋面指標(biāo)并不能回答和解決上述問(wèn)題。實(shí)際上,當(dāng)前新農(nóng)合的制度構(gòu)架存在著一系列內(nèi)生問(wèn)題,環(huán)環(huán)相扣,形成不良循環(huán),阻礙著制度最大功能的發(fā)揮和持續(xù)發(fā)展。自愿還是強(qiáng)制?

    新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展之初,衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部在《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》中明確了制度的性質(zhì)是“農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度”。農(nóng)民之間的互助,意味著以政府力量為支撐的強(qiáng)制原則不可取,意味著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度不具備社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)。問(wèn)題核心在于,自愿參加則自愿繳費(fèi),強(qiáng)制則必須繳費(fèi)。

    自愿原則有一定歷史背景。2003年,國(guó)務(wù)院決定全面推進(jìn)農(nóng)村稅費(fèi)改革試點(diǎn)工作,確保改革后農(nóng)民負(fù)擔(dān)明顯減輕、不反彈。在這樣的政策環(huán)境下,強(qiáng)制收費(fèi)容易引起農(nóng)民誤解,政府在收費(fèi)環(huán)節(jié)上尤為謹(jǐn)慎,特別強(qiáng)調(diào)“農(nóng)民為參加合作醫(yī)療、抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)而履行繳費(fèi)義務(wù)不能視為增加農(nóng)民負(fù)擔(dān)”。

    其實(shí),強(qiáng)制原則是有利于農(nóng)民的。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已經(jīng)成為國(guó)家社會(huì)保障體系的一部分,定位于為全體農(nóng)民提供醫(yī)療保障。政府成為實(shí)施主體,通過(guò)強(qiáng)制性的確立,建立穩(wěn)定的籌資機(jī)制,則能集中有限的資源發(fā)揮制度分散疾病風(fēng)險(xiǎn)的作用,保障農(nóng)民在遭遇大病時(shí),能獲得費(fèi)用補(bǔ)償。

    自愿原則下,醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)上的“逆向選擇”不可避免。不同消費(fèi)者面臨的疾病風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期損失存在差異,高風(fēng)險(xiǎn)人群愿意參加,因?yàn)楦鶕?jù)平均風(fēng)險(xiǎn)所決定的保險(xiǎn)費(fèi)低于高風(fēng)險(xiǎn)所決定的保險(xiǎn)費(fèi)。而低風(fēng)險(xiǎn)人群往往不愿意參加,因?yàn)橹卮蠹膊『妥≡横t(yī)療服務(wù)發(fā)生在他們身上的概率較小,會(huì)降低參保者的預(yù)期收益。就新農(nóng)合來(lái)說(shuō),必然存在一部分身體健康狀況良好的農(nóng)民,認(rèn)為繳納費(fèi)用參加新農(nóng)合是不必要的,選擇不參加。

    “逆向選擇”存在的客觀性與“人人有保障”的目標(biāo)產(chǎn)生矛盾。衛(wèi)生部提出“2010年基本覆蓋”的目標(biāo),黨的十七大報(bào)告里也明確提出實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”是“全面建設(shè)小康社會(huì)奮斗目標(biāo)的新要求”。為減少逆向選擇,上級(jí)政府追求高參合率,下級(jí)政府常陷入尷尬境地。在不少試點(diǎn)地區(qū),實(shí)現(xiàn)一定參合率成為上級(jí)政府派發(fā)給下級(jí)政府的工作任務(wù),地方政府甚至為了追求政績(jī)先行,用財(cái)政資金墊支,再向農(nóng)民征收費(fèi)用,如此一來(lái),又違背了“自愿原則”的精神。

    個(gè)人效率還是社會(huì)公平?

    新型農(nóng)村合作醫(yī)療的目標(biāo)是使更多農(nóng)民獲得醫(yī)療保障,通過(guò)再分配的制度設(shè)計(jì)實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平。然而政府為提高參合率,傾向于強(qiáng)調(diào)個(gè)人效率,由此派生出政府目標(biāo)定位模糊的問(wèn)題。在制度設(shè)計(jì)和運(yùn)行過(guò)程中,政府采取了家庭賬戶、保小病等做法,吸引農(nóng)民參加。以制度運(yùn)行有效性為指標(biāo)分析,這些措施實(shí)質(zhì)上削弱了制度保障大病風(fēng)險(xiǎn)的能力,背離了制度以大病統(tǒng)籌為主的目標(biāo),并且大大增加了行政成本。

    因此,首先,家庭賬戶制需要再思考。設(shè)立家庭賬戶借鑒了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的做法,根本目的在于吸引農(nóng)民參合。我國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)踐已經(jīng)表明,在醫(yī)療保險(xiǎn)中引入個(gè)人賬戶是不適宜的。

    新農(nóng)合中引入家庭賬戶已經(jīng)產(chǎn)生了一些問(wèn)題,影響制度的持續(xù)。首先,管理成本昂貴——要投入登記、建賬、發(fā)本、結(jié)算等一系列管理費(fèi)用,并加大門(mén)診報(bào)銷(xiāo)的工作量。其次,沉淀資金弱化制度共濟(jì)功能——減小了統(tǒng)籌基金的規(guī)模,影響患大病農(nóng)民受益的可能性和額度。再次,預(yù)期目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度低——報(bào)銷(xiāo)程序麻煩,農(nóng)民較少使用。此外,按照目前的籌資水平,家庭賬戶人均資金為10元左右,在現(xiàn)實(shí)中,農(nóng)民看一次病的花費(fèi)往往高于這個(gè)數(shù)額。

    其次是“保小病”的問(wèn)題。地方政府支持“保小病”的初衷在于“保小病”能夠體現(xiàn)人人受益,吸引農(nóng)民參合。不少學(xué)者支持“保小病”,著眼于提高農(nóng)民實(shí)際收益率和對(duì)“保大病”下會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療資源過(guò)多流向治療而非預(yù)防的擔(dān)憂。

    很多地方的制度設(shè)計(jì)是農(nóng)民自己繳納的資金計(jì)人家庭賬戶,用于補(bǔ)償小病費(fèi)用,用于保障大病的資金則來(lái)源于政府財(cái)政資金。這一做法不禁讓人生疑:直接依靠政府財(cái)政資金建立大病統(tǒng)籌基金,農(nóng)民小額醫(yī)療費(fèi)用自行負(fù)擔(dān),豈不是能節(jié)省大量的行政成本?此外,小額費(fèi)用補(bǔ)償基金損耗制度分散風(fēng)險(xiǎn)的能力,和家庭賬戶是一個(gè)道理。

    重視預(yù)防的觀點(diǎn)富于先見(jiàn),但預(yù)防保健和常見(jiàn)病治療屬于公共衛(wèi)生服務(wù)的領(lǐng)域。黨的十七大報(bào)告中明確提出,“建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系”。應(yīng)當(dāng)明確,新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療體系的一個(gè)重要部分,而不是全部。

    突破困局

    政府目標(biāo)定位模糊下,地方為追求政績(jī)形成一種導(dǎo)向:判斷制度好壞的標(biāo)準(zhǔn)在于能否吸引農(nóng)民參加,而不論制度的成本與收益。

    例如,河南是全國(guó)勞務(wù)輸出大省,信陽(yáng)為河南勞務(wù)輸出第一大市。為解決外出勞動(dòng)力難以享受實(shí)際保障的難題,吸引有外出勞動(dòng)力的家庭整體參合,信陽(yáng)在北京、上海、鄭州、武漢、蘇州、大連、吳江、惠州等地建立了新農(nóng)合農(nóng)民工定點(diǎn)醫(yī)院,被稱贊為“讓新型農(nóng)村合作醫(yī)療惠及每個(gè)農(nóng)民工”,被一些勞務(wù)輸出地效仿,如重慶。

    外設(shè)農(nóng)民工定點(diǎn)醫(yī)院的出發(fā)點(diǎn)是善意的,并在解決農(nóng)民工看病難問(wèn)題上發(fā)揮了一定作用,但可行性尚待考究:

    其一,在未建立定點(diǎn)醫(yī)院的地區(qū),農(nóng)民工的利益又如何得到保障?這種做法造成了農(nóng)民工之間的不公平。其二,實(shí)際操作更是難題。新型農(nóng)村合作醫(yī)療以縣為統(tǒng)籌單位,統(tǒng)籌單位數(shù)量較多,農(nóng)民工流人的縣市也比較多。需要建立多少定點(diǎn)醫(yī)院,才能真正滿足農(nóng)民工群體的醫(yī)療保障需求?其三,增加了行政成本,代價(jià)昂貴。建立定點(diǎn)醫(yī)院,必然要建立管理機(jī)構(gòu)、監(jiān)督委員會(huì)等,需要人力、物力的長(zhǎng)期投入。其四,對(duì)農(nóng)民選擇的影響以及產(chǎn)生的監(jiān)管難題。一般來(lái)說(shuō),縣外醫(yī)院擁有更高水平的醫(yī)療技術(shù)。農(nóng)民可能為了獲得更好的醫(yī)療服務(wù),以在外地打工的形式獲得其期望的醫(yī)療服務(wù),將嚴(yán)重影響制度的正常運(yùn)行。

    當(dāng)前制度的根本問(wèn)題源于制度的定性與政府目標(biāo)的不一致,致使制度的要件設(shè)計(jì)發(fā)生了偏差。為減少“互助”和“自愿原則”下的“逆向選擇”,政府采取了大量措施,地方政府樂(lè)于創(chuàng)新,結(jié)果或是花費(fèi)大量行政成本,或是強(qiáng)調(diào)個(gè)人效率,與合作醫(yī)療基金有限性約束并存,弱化了制度的保障作用。制度保障作用弱化將影響農(nóng)民參合積極性,政府又面臨著制度公平與個(gè)人效率之間的選擇。這些問(wèn)題形成一個(gè)鏈條,危及制度的持續(xù)發(fā)展。

    歸根結(jié)底,“逆向選擇”是醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)失靈的表現(xiàn),需要政府的干預(yù)。政府在這一領(lǐng)域最有效的干預(yù)手段是建立具有強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)制度,在社會(huì)范圍內(nèi)分散風(fēng)險(xiǎn)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已經(jīng)具備了社會(huì)保險(xiǎn)制度“再分配性”和“政府主導(dǎo)”的特征,則破冰的關(guān)鍵在于——改“自愿原則”為“強(qiáng)制原則”,明確政府的管理、財(cái)政投入責(zé)任。

    新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展為農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的時(shí)機(jī)已經(jīng)成熟。新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)的成功,為農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立準(zhǔn)備了良好制度條件;農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的信任度提升,發(fā)展新農(nóng)合事業(yè)是順民心而為;十七大“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生”目標(biāo)的提出,更成為這一突破的契機(jī)。

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