新型抗腫瘤藥二對甲苯磺酸拉帕替尼及其臨床特點(diǎn)和市場潛力

二對甲苯磺酸拉帕替尼單水合物（lapatinib distosylate monohydrate/Tykerb，以下簡稱為拉帕替尼）是一能夠同時(shí)靶向人表皮生長因子受體（EGFR）和人表皮生長因子受體-2（HER2）的小分子激酶抑制劑，它由GlaxoSmithKline公司開發(fā)并已于2007年3月獲得美國FDA批準(zhǔn)，用于合用Roche公司的卡培他濱（capecitabine/Xeloda）治療已經(jīng)接受過包括一種蒽環(huán)類藥物、一種紫杉烷類藥物和曲妥珠單抗（trastuzumab/Herceptin）在內(nèi)在先療法治療且腫瘤過度表達(dá)有HER2的進(jìn)行性或轉(zhuǎn)移性乳腺癌。本文就此新型抗腫瘤藥及其臨床特點(diǎn)和市場潛力作一概要論述。

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1 領(lǐng)域背景

轉(zhuǎn)移性乳腺癌作為全球婦女因腫瘤死亡的最常見原由，它常與亦涉及正常乳房發(fā)育的EGFR族（也稱ERBB族）受體酪氨酸激酶的過度表達(dá)和激活有關(guān)。特別是，若乳腺癌患者的腫瘤過度表達(dá)著HER2（亦稱HER2/neu或ERBB2）時(shí)，她們就會處在較未過度表達(dá)HER2婦女顯著更高的疾病進(jìn)展和死亡風(fēng)險(xiǎn)之中。

1998年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了Genentech和Roche兩公司共同開發(fā)的曲妥珠單抗，后者是一可結(jié)合HER2胞外域的人源化單克隆抗體。自那時(shí)始，臨床對占全部乳腺癌患者20%～30％的腫瘤過度表達(dá)HER2婦女的治療便發(fā)生了根本性的變化。依據(jù)大型試驗(yàn)證實(shí)了的存活益處，曲妥珠單抗合用以紫杉烷類藥物為基礎(chǔ)的化療方案現(xiàn)已成為HER2過度表達(dá)轉(zhuǎn)移性乳腺癌治療的標(biāo)準(zhǔn)一線療法。曲妥珠單抗合用化療方案也已被證實(shí)能夠顯著減少HER2過度表達(dá)的早期乳腺癌婦女術(shù)后的疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，故后又獲準(zhǔn)用作此類患者的輔助療法而得到了更廣泛的實(shí)際應(yīng)用。

不過，由于患者對曲妥珠單抗療法存在初始或會獲得耐藥性，目前臨床仍對HER2過度表達(dá)轉(zhuǎn)移性乳腺癌的新療法有著顯著的客觀需求。曲妥珠單抗治療腦轉(zhuǎn)移腫瘤無效，然而乳腺癌卻常致腦轉(zhuǎn)移腫瘤發(fā)生。究其原由，恐是抗體大分子不能透過血腦屏障之故，而拉帕替尼則為FDA迄今批準(zhǔn)的第一個(gè)靶向HER2的小分子抑制劑。

2 開發(fā)原理

EGFR族有4個(gè)成員(即EGFR、HER2、HER3和HER4)，其中除HER2外的結(jié)合配基都已為人知曉。這些EGFR族成員的胞外域在與配基結(jié)合后便會觸發(fā)受體的同二聚化或異二聚化并激活酪氨酸激酶，進(jìn)而引起受體的自磷酸化且致細(xì)胞增殖及其存活相關(guān)各種信號傳導(dǎo)級聯(lián)的激活。盡管HER2的結(jié)合配基目前尚未明了，但它通過與EGFR族的其它成員發(fā)生異二聚化，由此在該族信號傳導(dǎo)過程中扮演關(guān)鍵角色則是肯定的。

EGFR和HER2在廣泛腫瘤中過度表達(dá)的事實(shí)業(yè)已促使人們致力開發(fā)靶向這些受體的藥物如曲妥珠單抗和鹽酸厄洛替尼（erlotinib hydrochloride/Tarceva OSI、Genentech、Roche三公司聯(lián)合開發(fā)）等，而鹽酸厄洛替尼是第一個(gè)獲準(zhǔn)用于治療非小細(xì)胞肺癌的小分子EGFR激酶抑制劑。稍后，隨著對EGFR族內(nèi)信號傳導(dǎo)過程特性的進(jìn)一步解析，科學(xué)家們又推測若有藥物能同時(shí)抑制EGFR和HER2，那它很可能會具有較之僅靶向其中一種受體物質(zhì)更為有效的抗腫瘤活性。拉帕替尼正是在此背景和假設(shè)支持下開發(fā)成功的這樣一個(gè)新型抗腫瘤藥。

拉帕替尼是一能夠強(qiáng)力抑制EGFR和HER2胞內(nèi)酪氨酸激酶域的小分子化合物，它已經(jīng)臨床前研究證實(shí)對EGFR和HER2過度表達(dá)腫瘤具有強(qiáng)力活性且對耐曲妥珠單抗細(xì)胞系仍具活性，故被選擇進(jìn)入了用于治療耐曲妥珠單抗腫瘤患者的臨床試驗(yàn)。

3 研究數(shù)據(jù)

繼對轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者早期研究獲得有望結(jié)果后，對拉帕替尼進(jìn)行了一項(xiàng)旨在評價(jià)其合用卡培他濱與單用卡培他濱的安全性和療效比較的關(guān)鍵試驗(yàn)。后者屬多中心、隨機(jī)、開放性Ⅲ期研究，它共注冊有399例在經(jīng)蒽環(huán)類藥物、紫杉烷類藥物和曲妥珠單抗治療后疾病又在進(jìn)展的HER2過度表達(dá)之局部進(jìn)行性或轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者。

受試者在試驗(yàn)中經(jīng)隨機(jī)分組并分別接受每日1次口服1 250 mg拉帕替尼合用每3 wk為一療程、其中前2 wk每日口服卡培他濱2 000 mg/m2或每3 wk為一療程、其中前2 wk每日口服卡培他濱2 500 mg/m2治療。結(jié)果在預(yù)定期中分析時(shí)，經(jīng)獨(dú)立評價(jià)者在盲法條件下分析發(fā)現(xiàn)，相對于單用卡培他濱組，拉帕替尼合用卡培他濱組患者的到腫瘤進(jìn)展中數(shù)時(shí)間統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性地更長。具體數(shù)值分別為27.1 wk對18.6 wk，即風(fēng)險(xiǎn)比是0.57（P = 0.000 13）。換言之，接受拉帕替尼合用卡培他濱治療患者的疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)降低了43%。另外，拉帕替尼合用卡培他濱組的腫瘤響應(yīng)率也顯著更高（24%對單用卡培他濱組的14%），但存活相關(guān)數(shù)據(jù)目前還未成熟。

試驗(yàn)中拉帕替尼合用卡培他濱和單用卡培他濱兩組因副反應(yīng)而中止治療患者比例相當(dāng)（都是14%）。拉帕替尼治療相關(guān)最常報(bào)告的副反應(yīng)有腹瀉、惡心、嘔吐、皮疹、疲勞和手-足綜合征等，后者可能包括手、足的麻木以及麻刺感、泛紅、腫脹和不適等。少數(shù)患者也見無癥狀的（3/198例）和致使呼吸短促癥狀的（1/198例）左心室射血分?jǐn)?shù)降低，但通常程度較輕并是可逆的。

主要依據(jù)上述數(shù)據(jù)，F(xiàn)DA于2007年3月經(jīng)優(yōu)先審批程序批準(zhǔn)了拉帕替尼用于合用卡培他濱治療已經(jīng)在先療法、包括一種蒽環(huán)類藥物、一種紫杉烷類藥物和曲妥珠單抗治療的腫瘤過度表達(dá)有HER2的進(jìn)行性或轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者。

4 臨床益處

HER2靶向療法的發(fā)展代表著HER2過度表達(dá)乳腺癌治療獲得了一次顯著進(jìn)步。不過，盡管曲妥珠單抗已對此類腫瘤治療實(shí)踐產(chǎn)生相當(dāng)影響，但同時(shí)也存在一些與其使用相關(guān)的問題，而拉帕替尼正可用來部分解決這些問題。

第一，曲妥珠單抗治療轉(zhuǎn)移性疾病時(shí)存在疾病最初就對曲妥珠單抗或會逐漸發(fā)展對曲妥珠單抗的耐藥現(xiàn)象。然而相對于曲妥珠單抗僅靶向胞外HER2，拉帕替尼因具有雙重激酶抑制活性，故應(yīng)在耐藥性方面呈現(xiàn)某些理論益處。比如，曲妥珠單抗不太可能像拉帕替尼一樣有效地抑制含有EGFR或HER2的異二聚物。另外，腫瘤也可能發(fā)展截尾類型的EGFR和HER2。這些受體由于缺乏胞外域，不易受曲妥珠單抗的攻擊，而拉帕替尼是胞內(nèi)結(jié)合，故它對截尾類型受體腫瘤仍可能有效。

第二，曲妥珠單抗雖治療腫瘤已向內(nèi)臟轉(zhuǎn)移病例有效，但它似不能治療或預(yù)防腫瘤的腦轉(zhuǎn)移，而后者在HER2過度表達(dá)轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者中的發(fā)生率卻約高達(dá)1/3。這一事實(shí)提示，血腦屏障阻止了曲妥珠單抗在腦脊髓液中達(dá)到適當(dāng)濃度。相比之下，拉帕替尼為小分子化合物，它能透過血腦屏障，所以很可能在治療和預(yù)防腫瘤腦轉(zhuǎn)移方面仍具活性。事實(shí)上，在拉帕替尼加卡培他濱對單用卡培他濱的Ⅲ期試驗(yàn)中，拉帕替尼加卡培他濱組里發(fā)展了中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的復(fù)發(fā)例（4例）較單用卡培他濱組（11例）少得多，盡管這種差異沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著程度。

第三，近11%的轉(zhuǎn)移性乳腺癌婦女會因接受曲妥珠單抗治療發(fā)展心毒性，而拉帕替尼則可引致輕至中度的皮膚反應(yīng)和腹瀉。不過，由于在先HER2靶向療法存在更為嚴(yán)重的潛在心毒性，研究人員也對在18項(xiàng)Ⅰ～Ⅲ期試驗(yàn)中接受拉帕替尼治療的3 558例患者進(jìn)行了心功能分析。結(jié)果顯示，總計(jì)有1.6%個(gè)體的左心室射血分?jǐn)?shù)經(jīng)歷下降，其中無和有癥狀的患者比例分別是1.4%和0.2%，但有癥狀的0.2%個(gè)體對隨即給予的標(biāo)準(zhǔn)心管理措施都呈迅速響應(yīng)。更重要的是，拉帕替尼治療相關(guān)無和有癥狀的左心室射血分?jǐn)?shù)下降患者發(fā)生率既小于對總?cè)丝谄ヅ浣M的預(yù)期數(shù)值，也小于曲妥珠單抗治療乳腺癌婦女所見數(shù)值。即拉帕替尼的心毒性極可能小于曲妥珠單抗。拉帕替尼治療的心評價(jià)還在進(jìn)行之中，然而其誘導(dǎo)的充血性心力衰竭病例迄今仍屬罕見。總之，拉帕替尼這一新藥的上市將有助于解決某些曲妥珠單抗療法存在的如對曲妥珠單抗的耐藥性、對腫瘤腦轉(zhuǎn)移無效和心毒性較大等問題。

5 市場預(yù)測

全球每年有100多萬婦女被診斷出罹患乳腺癌，這一數(shù)字約占全部新診出腫瘤患者數(shù)的10%和所有女性腫瘤新診出病例的23%。在乳腺癌靶向療法中，抗HER2抗體曲妥珠單抗現(xiàn)在市場上處于領(lǐng)先地位，其2006年的世界銷售額高達(dá)26億美元，比2003年增長78%。

拉帕替尼是一口服有效的EGFR和HER2雙重抑制劑，它已于2007年3月在美國率先獲得批準(zhǔn)，用于合用卡培他濱治療已經(jīng)在先療法治療的HER2過度表達(dá)之進(jìn)行性或轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者。拉帕替尼這一新藥上市申請已向歐盟、日本、加拿大、瑞士、澳大利亞、新西蘭、巴西和韓國等藥政當(dāng)局提出。

拉帕替尼因可口服及能同時(shí)靶向HER2和EGFR等，它較之曲妥珠單抗（需注射并只作用于HER2）有更顯著的潛在競爭優(yōu)勢。拉帕替尼的心毒性似也小于曲妥珠單抗且由于它可透過血腦屏障（曲妥珠單抗不能透過血腦屏障），故亦能用來治療或預(yù)防腫瘤腦轉(zhuǎn)移病例。拉帕替尼目前還在進(jìn)行合用紫杉醇（paclitaxel）或氟維司群（fluvestrant）用于治療HER2過度表達(dá)乳腺癌婦女的臨床試驗(yàn)；用于治療頭頸部腫瘤和腎癌的研究也已處在Ⅱ/Ⅲ期評價(jià)階段。分析家們預(yù)測，拉帕替尼將能至2010年擠占曲妥珠單抗現(xiàn)在轉(zhuǎn)移性乳腺癌市場中的10%～20%份額，由此使其屆時(shí)的世界總銷售額達(dá)到3.8億～7.0億美元。若今后拉帕替尼的適應(yīng)證還可成功獲得擴(kuò)展，則它最終成長成為年銷售額超10億美元的“重磅炸彈”應(yīng)是不容質(zhì)疑的。

(馬培奇 編譯)

(收稿日期：2007-11-23)