腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈帶蒂肌瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)膝部軟組織缺損

王順炳，章 鳴，彭俊洋

2005年5月～2011年8月，我們應(yīng)用腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈帶蒂肌瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)膝部軟組織缺損創(chuàng)面，效果滿意，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組9例，男性6例，女性3例;年齡23～49歲，平均31歲。左膝軟組織缺損6例，右膝3例。損傷原因:道路交通傷6例，機(jī)械性損傷2例，跌傷1例。手術(shù)時(shí)機(jī):3例急診清創(chuàng)后Ⅰ期修復(fù);6例脛骨近端骨折術(shù)后皮膚壞死病例中有5例在壞死切除后Ⅰ期修復(fù)，1例因感染行內(nèi)固定取出后持續(xù)沖洗，經(jīng)換藥創(chuàng)面感染控制后行擇期手術(shù)修復(fù)。軟組織缺損面積20～48cm2。

2 治療方法 采用硬膜外麻醉，患者平臥位，健側(cè)臀部稍墊高，患側(cè)髖關(guān)節(jié)外展外旋，膝關(guān)節(jié)屈曲。在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭縱軸線上作切口，切口近端稍偏向內(nèi)側(cè)。縱行分開(kāi)內(nèi)側(cè)頭近側(cè)肌腹，解剖腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)、靜脈血管束入肌點(diǎn)，向遠(yuǎn)端細(xì)心分離，結(jié)扎沿途至肌肉的細(xì)小分支，血管蒂游離至需要的長(zhǎng)度，將需要切取肌瓣部分的腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與比目魚(yú)肌分開(kāi)，切取比受區(qū)稍大的肌瓣。放松止血帶，觀察肌瓣血運(yùn)良好，無(wú)明顯出血點(diǎn)后經(jīng)隧道將其轉(zhuǎn)移至受區(qū)，供區(qū)直接縫合，留置引流管。將肌瓣覆蓋受區(qū)創(chuàng)面，然后從同側(cè)股部取中厚游離皮片，網(wǎng)狀移植在肌瓣之上。

術(shù)后常規(guī)使用抗生素，患肢石膏托制動(dòng)10～14d，抬高患肢，用棉墊將血管蒂部位架空，使血管蒂不受壓，游離植皮部位留于外面觀察。術(shù)后48h去除負(fù)壓引流管。

3 結(jié)果 本組肌瓣全部成活，傷口Ⅰ期愈合。隨訪10～33個(gè)月，平均18個(gè)月。供區(qū)愈合良好，未見(jiàn)明顯的功能障礙，無(wú)剩余部分肌肉壞死表現(xiàn)。肌瓣質(zhì)地、厚薄及顏色均較好，局部外形較好。除原有感染的1例膝關(guān)節(jié)功能較差外，功能恢復(fù)滿意。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 患者男性，32歲，左膝前外側(cè)軟組織缺損

討 論

膝關(guān)節(jié)周圍軟組織缺損植皮存活率較低，即使成活亦容易瘢痕攣縮而影響膝關(guān)節(jié)功能［1］，多需要皮瓣修復(fù)，可用的皮瓣較多，以腓腸肌皮瓣最為常用。腓腸肌皮瓣以肌肉為蒂，蒂部較大，外形臃腫，切取以后對(duì)快速行走和上坡等功能有影響［2］。以腓腸內(nèi)側(cè)血管為蒂旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)更靈活，肌肉的切取量可以根據(jù)供區(qū)的需要，保留了部分內(nèi)側(cè)頭的功能［3］。供區(qū)可以直接縫合，改善了局部外形。由于肌瓣上植皮，術(shù)后觀察血運(yùn)不及皮瓣方便，耐磨性較皮瓣差。應(yīng)用本術(shù)式注意事項(xiàng):(1)術(shù)前或術(shù)中若懷疑腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈有損傷應(yīng)放棄本術(shù)式;(2)在止血帶下操作，不驅(qū)血，在血管蒂上保留少許肌纖維、沿途分支結(jié)扎，防止血管蒂損傷;(3)在顯露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭近端時(shí)，皮下與肌筋膜之間不做過(guò)多分離以保護(hù)肌肉與皮膚間的血供，預(yù)防剩余部分肌肉的缺血壞死;(4)血管蒂轉(zhuǎn)移過(guò)程中，防止扭轉(zhuǎn)及銳性成角，隧道要足夠?qū)?，防止血管蒂的卡?(5)術(shù)后膝關(guān)節(jié)短時(shí)間石膏托制動(dòng)并用棉墊將血管蒂部位架空，以防止因體位的擺放造成血管蒂受壓。

［1］張波，杜剛，黃克，等.腓腸肌內(nèi)側(cè)頭島狀肌皮瓣修復(fù)膝部軟組織缺損［J］.中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)，2010，3(4):365－367.

［2］Kramers QIA，Lauffer JM，Kach K，et al.Functional donor－site morbidity during level and upill gait after a gastrocnemius or soleus muscle－flap prcedure［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2001，83(2):239－246.

［3］張功林，章鳴，張金福，等.應(yīng)用腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)下肢軟組織缺損［J］.中華顯微外科雜志，2007，30(1):8－10.