外傷后眼球內(nèi)陷的治療進展

羅 謙 綜述，范金財 審校

外傷后眼球內(nèi)陷（post-traumatic enophthalmos）系由眼眶爆裂性骨折或顴骨骨折造成的眶內(nèi)容物體積與骨性眶腔容積比例失調(diào)所致，臨床表現(xiàn)為眼球向后方凹陷，常合并復視、眼球運動障礙、眶下感覺神經(jīng)損傷等，致面部畸形并影響患者視物功能。外傷后眼球內(nèi)陷的發(fā)病機制復雜、合并癥多及手術(shù)并發(fā)癥風險高等為其治療帶來了很大困難，已成為整形外科醫(yī)師和眼科醫(yī)師共同面臨的難題。

1眶部應(yīng)用解剖

眼眶是一個由上頜骨、腭骨、額骨、蝶骨、顴骨、篩骨及淚骨7塊骨組成的四棱錐形骨腔。眶壁上附有眶骨膜，有包圍眼球的眼球筋膜，包圍眼外肌周圍的肌鞘以及起軟墊作用的眶脂肪。骨腔由前向后至眶尖逐漸變小。四棱錐形骨腔有上、下、內(nèi)、外四個壁，它的基底為眶緣?？艟壉诤?，但有4處骨縫成為弱點。上眶緣由額骨、外眶緣由顴骨、內(nèi)側(cè)眶緣由額骨和上頜骨、下眶緣由顴骨和上頜骨構(gòu)成。諸骨間有骨縫，如顴額縫、顴頜縫、額頜縫和鼻額縫。四周眶骨構(gòu)成眶腔。

眶內(nèi)壁主要由篩骨紙板及上頜骨額突、淚骨、蝶骨體的一小部分組成。篩骨紙板將眶內(nèi)容物與篩竇隔開，此壁極薄，易受損傷，一旦骨折，篩竇內(nèi)的氣體會進入眼眶形成眼內(nèi)氣腫或眼瞼皮下氣腫，眶內(nèi)軟組織亦可疝入篩竇內(nèi)。眶下壁主要由上頜骨眶板、腭骨眶突以及顴骨構(gòu)成，其下方為上頜竇。位于眶下裂和眶下管內(nèi)側(cè)的眶底骨壁很薄，這是爆裂性骨折最好發(fā)的部位[1]。眼球軸線是指眼球冠狀面的最大直徑，在眼眶上表現(xiàn)為眶外側(cè)緣到眶內(nèi)側(cè)壁篩骨底板上界的連線，前部眶壁位于眼軸線以前，后部眶底位于眼軸線以后。眼軸線以后的眶容積擴大產(chǎn)生眼球內(nèi)陷，眼軸線以前的眶容積擴大不產(chǎn)生眼球內(nèi)陷。

2外傷后眼球內(nèi)陷的發(fā)病機理

外傷后眼球內(nèi)陷的病因可歸納為兩大類：正常組織移位和組織缺損。組織移位包括骨折塊的移位和眶內(nèi)容物疝入上頜竇、篩竇的移位；組織缺損包括骨折處骨組織的缺損和外傷后脂肪組織壞死吸收缺損以及瘢痕收縮致眶內(nèi)容物體積減少所致的容積缺損。而組織移位和組織缺損正是整形外科要解決的兩個問題。

眼眶爆裂性骨折是由直徑大于眶口的物體直接鈍性打擊眼瞼、眼球和眼眶，導致眶壁薄弱處在眼球破裂前發(fā)生骨折。骨折主要發(fā)生在眶底的眶下神經(jīng)管內(nèi)側(cè)和眶內(nèi)側(cè)壁篩骨紙板處，眶壁破裂、缺損、外移，眶內(nèi)容物嵌入上頜竇和篩竇內(nèi)，造成眼球內(nèi)陷、眼球運動障礙、復視及眶下感覺神經(jīng)損傷。眶底和眶內(nèi)壁裂開、外移，骨性眶腔容積擴大，是眼球內(nèi)陷的主要原因。另外眶骨壁破裂，眶內(nèi)軟組織疝入上頜竇和篩竇內(nèi)，眶內(nèi)軟組織容量減少。損傷還可造成肌錐內(nèi)脂肪組織萎縮。此外眼外肌和軟組織損傷形成瘢痕和瘢痕攣縮也可導致眼球內(nèi)陷[2-3]。眼軸線以后的眶容積擴大產(chǎn)生眼球內(nèi)陷，眼軸線以前的眶容積擴大不產(chǎn)生眼球內(nèi)陷。顴骨骨折可致眶外側(cè)壁移位和眼軸線后容積增加，也可導致眼球內(nèi)陷[4]?？魞?nèi)軟組織受到外力震蕩，首先表現(xiàn)為微小血管的收縮，短暫時間之后，這些血管持續(xù)擴張，血管壁通透性增加，血管內(nèi)成分外漏，漿液和纖維蛋白液體滲出，引起軟組織腫脹，紅細胞外滲形成微小出血點。臨床表現(xiàn)為眼瞼和球結(jié)膜水腫，眼球突出，眼外肌不全麻痹[5]。眶內(nèi)脂肪特別是球后脂肪遭受外力作用壞死萎縮吸收，傷后數(shù)周水腫也漸消退，加之眶內(nèi)容物疝出眶腔，眶內(nèi)容物體積變小，另一方面眶壁卻因骨折而容積增大，逐漸出現(xiàn)眼球內(nèi)陷。

3外傷后眼球內(nèi)陷的診斷

此類患者都有明確外傷致眼眶爆裂骨折病史，再經(jīng)X線平片和CT檢查多數(shù)患者能明確診斷。眼球后退超過5mm時畸形明顯，并可伴有瞼裂橫徑縮短、眼瞼塌陷、上瞼假性下垂，視診即可見明顯異常?；虬橛锌糁芑?、內(nèi)眥移位、淚道損傷、眼球運動受限、復視和眶下神經(jīng)分布區(qū)感覺喪失或感覺減退。對于眼球后退較少者較為確切的檢查方法是讓患者坐下，檢查者站在患者身后，從前額切線方向垂直望下去，視線掠過上眶緣，直到下眶緣，觀察雙眼的突度，很容易發(fā)現(xiàn)眼球是否內(nèi)陷以及內(nèi)陷的大致程度[6]。表現(xiàn)出的功能障礙為眼球轉(zhuǎn)動受限和復視。如眶底骨折，眼球組織疝入上頜竇，大部分出現(xiàn)垂直向復視；如眶內(nèi)側(cè)壁骨折，有眶內(nèi)容物疝入篩竇，多見水平向復視。眼球突出度是指眶外緣至角膜頂點的垂直距離，突出程度取決于眶腔容積和眶內(nèi)軟組織的比例。在正常情況下，眶腔、眼外肌、神經(jīng)、血管和筋膜的體積比較恒定，決定眼球突出度的因素是脂肪的含量。正常人眼球突出度可因種族和年齡不同而有差別，國人均值為12.6～13.6mm，無明顯性別差異，多數(shù)人兩側(cè)眼球突出度相等。以Hertel眼球突出計測量，兩眼差值大于2mm，多為病理性[5]。

影像學檢查：X線瓦氏位平片和CT軸位與冠狀位掃描可見骨折線，眶壁缺損和疝入上頜竇、篩竇的眶內(nèi)容物；CT還可于急性期見眶內(nèi)容物水腫等軟組織的變化。1999年，Stanley[7]將術(shù)中CT（intra-operative computed tomography）應(yīng)用于顴骨和眼眶爆裂性骨折的治療，在不影響手術(shù)進行的情況下指導外科醫(yī)生確定植骨量，對治療效果進行術(shù)中評價，減少了再次手術(shù)的可能。2007年，Christoph Zizelmann等[8]用錐束CT（cone beam tomography）結(jié)合計算機輔助技術(shù)進行術(shù)前設(shè)計，修復眶底骨折造成的眼球內(nèi)陷和復視，取得了較好效果，他們認為在眶底骨折的治療中錐束CT結(jié)合計算機輔助技術(shù)可以得到術(shù)前設(shè)計的足夠數(shù)據(jù)，且其X線輻射量僅為CT掃描的四分之一，價格也較CT低。

4外傷后眼球內(nèi)陷治療

根據(jù)其病因，可以把外傷后眼球內(nèi)陷的治療分為針對組織移位的復位性治療和針對組織缺損的填充性治療。主要目的是恢復眼眶壁的完整性，對眼眶內(nèi)容物提供骨性支持，恢復眼眶容積和防止眶內(nèi)軟組織的纖維化。

4.1手術(shù)時機選擇：眼眶爆裂性骨折后矯正眼球內(nèi)陷是治療的主要目的。當眼球內(nèi)陷≥3mm時，患者面中部外形將出現(xiàn)明顯異常，多需手術(shù)進行矯正[9]。外傷后早期手術(shù)治療可使嵌頓或陷入的軟組織盡早得到松解，避免或減少了軟組織缺血、瘢痕形成及壞死萎縮的發(fā)生，可達到恢復眼外肌等組織解剖位置的目的，在功能和外形上均獲得較好療效[10-11]；外傷后晚期，眶內(nèi)軟組織廣泛粘連、瘢痕化，向后牽拉眼球，限制眼球前移，此時手術(shù)治療，嵌頓的軟組織即使完全復位，也無法最大限度恢復功能，手術(shù)療效較差，需多次行手術(shù)治療的可能性增高。一般認為最佳手術(shù)時機是傷后2～4周[12]，但何時水腫的組織能消腫，更易于估計組織移位和缺損的程度，尚無學者從病理學角度加以分析總結(jié)，故手術(shù)的時機選擇仍主要依靠術(shù)者的經(jīng)驗。Harris等[13]經(jīng)回顧性研究，建議根據(jù)CT所顯示的軟組織變形移位的程度決定手術(shù)時機，軟組織變形移位較小的可視骨折面積決定手術(shù)時機，變形移位較大的宜在傷后數(shù)日內(nèi)行手術(shù)治療。

4.2豐富眶內(nèi)容積手術(shù)：骨折復位是眼球內(nèi)陷治療的根本，但當復位手術(shù)比較困難或單純復位不足時需改變眼球內(nèi)陷，此時臨床上往往選擇填充術(shù)。

填充術(shù)是適用于骨折已經(jīng)復位而仍存在眼球內(nèi)陷者，其目的是恢復軸后眶內(nèi)容物的容積；對于骨折難以復位者填充物不僅要作為骨組織的替代品起支持作用，還應(yīng)起到豐富眶內(nèi)容物的作用。填充的位置：眼球軸線是指眼球冠狀面的最大直徑，在眼眶上表現(xiàn)為眶外側(cè)緣到眶內(nèi)側(cè)壁篩骨底板上界的連線。眼軸線以后的眶容積擴大產(chǎn)生眼球內(nèi)陷，眼軸線以前的眶容積擴大不產(chǎn)生眼球內(nèi)陷。同理，填充物位于眼軸線以后才能起到矯正眼球內(nèi)陷的作用，填充物越靠近眶尖對于眼球內(nèi)陷的矯正就越好，但壓迫視神經(jīng)血管的風險也越大，也比較容易妨礙眼外肌運動。Lee等[14]于1993年報道眼球內(nèi)陷與眼眶容積成正比關(guān)系，即眼眶容積越大，眼球內(nèi)陷越深。其他影響因素，諸如球后脂肪萎縮和纖維化，已被證明對眼球內(nèi)陷不會產(chǎn)生重大影響[15]。范先群，沈勤等[16]通過對16例單側(cè)眼球內(nèi)陷患者的外傷眼及對側(cè)健眼的眼眶容積測量并加以統(tǒng)計學分析，得出結(jié)果眼球內(nèi)陷患者眼眶容積增加量和眼球內(nèi)陷度數(shù)呈高度正相關(guān)性，眼眶容積增加1.0cm3，眼球?qū)?nèi)陷約0.9mm，使得對填充量的估計有了量化指標，不再依賴術(shù)者的經(jīng)驗。植入體選擇：①自體骨或軟骨移植，包括顱骨、額骨和肋軟骨、耳軟骨等[17]，這是理想的充填物，具有易成活、可與骨性眶壁融合的優(yōu)點，術(shù)后反應(yīng)最小。但有些患者難以接受骨移植，且存在移植物吸收及供區(qū)損傷等缺點；②真皮脂肪充填：取腹部或上臂真皮脂肪，優(yōu)點是造型好，術(shù)后反應(yīng)??；缺點是術(shù)后部分吸收、脂肪體積縮小，很難估計充填量，有無法完全矯正眼球內(nèi)陷、改善復視癥狀，甚至需施行二次手術(shù)的可能；③脂肪顆粒：外傷刺激使眶內(nèi)脂肪液化，后期脂肪萎縮體積減少?？魞?nèi)脂肪填充可解決這一問題，優(yōu)點是無手術(shù)切口，操作簡單；缺點是吸收率最高，約50%左右，術(shù)后效果不穩(wěn)定[18]。Ilankovan[19]取材來自新鮮尸體的頰脂墊脂肪和皮下脂肪，對膠原和內(nèi)皮細胞的相對體積、肥大細胞的密度這幾項影響移植成活率的因素進行了比較，發(fā)現(xiàn)頰脂墊的脂肪比皮下脂肪更適合于眶內(nèi)脂肪填充；④硅膠片：優(yōu)點為彈性好，易塑形，缺點是組織相容性不佳，植入后局部易形成機化膜，個別患者反應(yīng)較重，感染和排異脫出的并發(fā)癥較常見；⑤人工骨：目前臨床上常用的有羥基磷灰石和Medpor。其優(yōu)點是材料來源豐富，基本無吸收，植入后可迅速血管化，與自體組織愈合為一體，是目前最理想的充填物。羥基磷灰石缺點為質(zhì)硬、塑形難，雕刻困難，易碎裂，植入時易與組織粘連造成植入困難[20]；Medpor可在80℃以上的溫度隨意塑形，漸成為填充的首選材料[21]，但其缺點是價格昂貴。劉全喜等[22]采用異體鞏膜包裹的HA球后充填法，避免了HA質(zhì)硬塑形難的問題，同時也避免了充填塊過大、過多壓迫視神經(jīng)及球后其他重要組織結(jié)構(gòu)。

4.3手術(shù)入路：近年來修復外傷后眼球內(nèi)陷的手術(shù)入路不斷發(fā)展，包括眶周入路（如下瞼緣皮膚切口入路）、結(jié)膜入路（如經(jīng)淚阜結(jié)膜入路[23]）、口內(nèi)上頜竇入路等。無論何種入路，發(fā)展趨勢都是減少手術(shù)對外觀影響的同時盡可能增大術(shù)野的暴露范圍。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，不斷有新技術(shù)產(chǎn)生以減少手術(shù)損傷。Rohei Koide等[24]對80例單純性眶下壁骨折范圍較大的患者取經(jīng)口內(nèi)齦緣切口到達上頜竇并開窗，用聚四氟乙烯樹脂上頜竇復位氣球恢復眶下壁位置，獲得較高治愈率。Mun Goo Hyun等[25]治療眶內(nèi)壁骨折時，取內(nèi)側(cè)壁結(jié)膜入路并輔以內(nèi)窺鏡使骨折處的暴露更充分。Rui Fernandes等[26]于2007年報道經(jīng)口內(nèi)上頜竇入路內(nèi)窺鏡輔助對10例單純眶底骨折所致眼球內(nèi)陷患者用Medpor修復。在內(nèi)窺鏡輔助下，可以充分清除骨折的碎片，將疝入上頜竇內(nèi)的眶內(nèi)容物完全還納，直視下用Medpor修復眶底的缺損，此方法不僅沒有皮膚切口和結(jié)膜切口，還適用于其他入路不易暴露骨折部位的患者，尤其適合急性期伴有房前血腫的患者。

5問題與展望

近年來隨著交通事故的增多，外傷后眼球內(nèi)陷漸成為一種常見病，對其病因和發(fā)病機制的認識及診斷手段和治療方法的研究已有一定進展，但亦存在一些待解決和完善的問題。影像學的發(fā)展對外傷后眼球內(nèi)陷的診治意義在于協(xié)助臨床醫(yī)生確定手術(shù)時機、填充物位置和大小等問題，同時還應(yīng)盡量減少輻射量。治療時機方面，理論上講創(chuàng)傷急性期手術(shù)越早，發(fā)生眼球內(nèi)陷的幾率越小。但是急性期時，尤其是在受傷后2周內(nèi)，軟組織水腫嚴重，眼球內(nèi)陷尚未出現(xiàn)，甚至存在眼球突出，此時的復視往往亦是暫時的，可待水腫消退后再考慮手術(shù)。因此，時機選擇的矛盾仍是治療眼球內(nèi)陷的難題之一，有待進一步研究。關(guān)于填充物的放置位置，只有置于眼軸線以后才能起到矯正眼球內(nèi)陷的作用，填充物越靠近眶尖對于眼球內(nèi)陷的矯正效果就越好，但壓迫視神經(jīng)或妨礙眼球運動等并發(fā)癥的發(fā)生率也會因位置偏后而增大。如何精確地為每位患者制定出個體化的填充物放置位置是亟待解決的問題之一。

填充材料的選擇已歷經(jīng)了從自體骨、軟骨到硅膠制品，再由羥基磷灰石到Medpor的演變過程，其間也不乏多種復合填充物的應(yīng)用，同樣也能得到滿意的療效。但隨著材料學的發(fā)展，定會出現(xiàn)具有更高組織容性、可塑性、易操作性而又價廉的填充材料。無論是骨折復位還是以適當填充物提供支持結(jié)構(gòu)，目前的技術(shù)都較成熟，可以達到恢復骨性結(jié)構(gòu)的目的。但對于眶內(nèi)容物即眼外肌和球后脂肪等結(jié)構(gòu)的解剖和功能修復尚未完善，是下一步研究的重點所在。

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[收稿日期]2007-09-05 [修回日期]2007-11-11

編輯/李陽利