骨性安氏ＩＩ類１分類錯牙合的拔牙矯治

[摘要]目的：通過X線頭影測量探討方絲弓技術(shù)拔牙矯治恒牙期骨性安氏II類1分類錯牙合的臨床療效。方法：對10名前牙深覆蓋達(dá)到8～11mm且ANB平均為7.4°伴Ⅲ°深覆牙合的恒牙期患者，采用方絲弓技術(shù)進(jìn)行矯治，均拔除4個第一雙尖牙，并對所有患者正畸治療前后進(jìn)行頭影測量分析。結(jié)果：10例患者治療后覆蓋、覆牙合均達(dá)到正常， NA-PA平均減少4.4°，ANB減小2.3°，SNA減小1.9°。下頜Spee氏曲線與上頜補(bǔ)償曲線明顯整平。結(jié)論：應(yīng)用方絲弓矯治技術(shù)拔牙治療方法可以有效矯治恒牙期骨性安氏II類1分類錯牙合，其改善的關(guān)鍵在于上切牙內(nèi)收前深覆牙合的矯治。

[關(guān)鍵詞]骨性安氏II類1分類；深覆牙合；方絲弓技術(shù)

[中圖分類號]R783.5[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2007）11-1554-03

Extraction treatment of skeletal Class II division I malocclusion

MA Yu-xia，GUO Wei，LIU Ya-jun

（Department of Stomatology，Navy General Hospital，Beijing 100037，China）

Abstract:ObjectiveTo investigate the effects of Edgewise technique with extraction treatmentin skeletal Class II division I malocclusion of permanent dentition. MethodsTen skeletal Class II division I malocclusion patients in permanent dentition with ANB 7.4° and overjet 8-11mm were treated by Edgewise technique with extract 4 first bicuspids， cephalometric measurements before and after treatment were done. ResultsAfter treatment， overjet and overbite of all patients were corrected to normal range.SNA，ANB，UI-NA，NA-PA were reduced by 1.9°（P<0.05），2.3°(P<0.01)，3.3mm(P<0.01)，4.4°（P<0.05）respectively，Conclusion Skeletal Class II division I malocclusion in permanent dentition can be treated successfully by Edgewise technique with extraction 4 bicuspids

Key words:skeletal classII1 division malocclusion;edgewise technique;extraction treatment;deep overbite

骨性安氏II類1分類是一種常見的嚴(yán)重錯牙合畸形，成因復(fù)雜，伴隨上下頜骨、牙列關(guān)系的異常，往往影響患者容貌及心理健康。隨著人們對容貌的日益重視以及對手術(shù)的畏懼心理，越來越多的該類患者尋求采用正畸的方法進(jìn)行矯治，其矯治方法也得到廣泛深入的探討[1-5]。不過有學(xué)者尖銳地指出，“在正畸美學(xué)研究中，只注重牙列的矯正和咬合關(guān)系的調(diào)整，但怎樣通過正畸治療手段改善容貌等，則很少涉及”[6]。越來越多的學(xué)者認(rèn)識到，在正畸治療中，面部美觀與咬合是同樣重要的治療目標(biāo)[7]。我們在臨床實踐中，遇到許多不愿意做手術(shù)的骨性安氏II類1分類患者，他們對容貌的改善比一般的錯牙合患者有更高的期待，正畸治療在改善他們牙列的同時，對他們的容貌能有多大的影響呢？我們在臨床實踐中，嘗試采用拔牙治療的正畸方法來最大限度地滿足他們的愿望，獲得了咬合關(guān)系及容貌均較滿意的療效，現(xiàn)分析報道如下，希望起到拋磚引玉的作用。

1材料和方法

1.1臨床病例：選擇10例（男性2例，女性8例）恒牙期前牙III°深覆蓋、覆牙合患者，年齡11～15歲，平均12.5歲。前牙覆蓋范圍8～11mm，平均覆蓋為9.3mm，ANB治療前平均為7.4°，前牙覆牙合均為Ⅲ°，磨牙及尖牙關(guān)系為遠(yuǎn)中關(guān)系，上下牙列擁擠I°～I(xiàn)I°。所有樣本前牙均無多生牙及先天性缺失牙。

1.2矯治方法：拔除4個第一雙尖牙后，常規(guī)戴用方絲弓矯治器。首先用圓形Ni-Ti搖椅弓排齊并整平牙列，然后上頜盡早換用不銹鋼圓絲，在TIE-BACK后頜內(nèi)用鏈狀皮圈微力牽上尖牙向遠(yuǎn)中至尖牙關(guān)系達(dá)到中性。同時下頜繼續(xù)通過弓絲整平下牙列，若覆牙合打開不理想，可酌情戴用平面導(dǎo)板1～2個月以求解除深覆牙合。當(dāng)深覆牙合得到徹底改善后，適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行頜間II類牽引，調(diào)整磨牙關(guān)系。在尖牙磨牙關(guān)系均正常后，滑動法或閉合曲法關(guān)閉間隙。在矯治全程根據(jù)差動力原理合理使用頜內(nèi)頜間牽引。

平面導(dǎo)板的制作：粘著方絲弓矯治器并解除尖牙遠(yuǎn)中關(guān)系后取印模灌注石膏模型，上前牙舌側(cè)平面導(dǎo)板通過跨越上前牙的不銹鋼絲與0.8mm的不銹鋼唇弓相連，唇弓通過上磨牙帶環(huán)的口外弓頰面管將平導(dǎo)固位。(如圖1)

1.3研究方法：所有病例治療前后均取有研究記存牙合模型、面牙合像及拍攝X線頭顱側(cè)位片，X線頭影測量由筆者在同一時間內(nèi)完成。切牙及磨牙近遠(yuǎn)中向變化的測量采用Ptm-FH坐標(biāo)分析法，即以Ptm點向FH平面作垂線，此垂線為PtmP，然后測量上下切牙及上下第一恒磨牙到PtmP線的距離。此測量項目包括：①UI-PtmP：上中切牙切緣到PtmP線的距離；②LI-PtmP：下中切牙切緣到PtmP線的距離；③UM-PtmP：上頜第一恒磨牙牙冠近中點到PtmP線的距離；④LM-PtmP：下頜第一恒磨牙牙冠近中點到PtmP線的距離。切牙及磨牙垂直向的變化測量項目包括：⑤LI-MP：下中切牙切緣到下頜平面的距離；⑥LM-MP：上下第一磨牙咬合中點到下頜平面的距離；⑦UI-FH：上中切牙切緣到眼耳平面的距離；⑧UM-FH：上下第一磨牙咬合中點到眼耳平面的距離；⑨LI-LM/MP：相對于下頜平面下頜切牙磨牙高度差；⑩UI-UM/FH：相對于眼耳平面上頜切牙磨牙高度差。測量數(shù)據(jù)采用配對t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

2結(jié)果

2.1臨床結(jié)果：10個病例的矯治全程為17～32個月，平均療程19個月。10例患者矯治結(jié)束后，對其牙合模型進(jìn)行測量，覆蓋、覆牙合達(dá)到正常，磨牙關(guān)系獲得中性，側(cè)貌得以改善，患者對矯治效果滿意。

1.2 X線頭影測量結(jié)果：從表1中我們看到：治療后上切牙相對于PtmP線內(nèi)收6.9mm(P<0.01)，相對于NA平面內(nèi)收3.3mm（P<0.01），相對于SN平面角度減少12.6°(P<0.05)。下切牙治療后相對于PtmP線內(nèi)收2.6mm(P<0.05)，相對于NB平面及MP平面測量均值雖有減小，但無統(tǒng)計學(xué)意義，上下中切牙角增加12.3°（P<0.05）。下磨牙相對于PtmP線前移3mm（P<0.05），上磨牙相對于PtmP線前移1.4mm無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后SNA減小1.9°（P<0.05），ANB減小2.3°(P<0.01)，SNB治療前后無統(tǒng)計學(xué)意義上的變化，頜凸角減少4.4°（P<0.05）。治療前后下頜平面角MP-SN基本上維持不變，面角NP-FH雖有增加，但無統(tǒng)計學(xué)意義。

在垂直向上，相對于下頜平面，治療后下切牙壓低2.7mm(P<0.01)，下磨牙伸長1.7mm(P<0.01)，下頜切牙磨牙高度差減小4.5mm(P<0.01)；相對于眼耳平面，治療后上切牙平均壓低1.2mm以及上磨牙伸長1mm，均無統(tǒng)計學(xué)意義，但上頜切牙磨牙高度差減小2.2mm（P<0.01），在統(tǒng)計學(xué)上有顯著差異。ANS-Me治療前后無統(tǒng)計學(xué)變化。（見表1）

3典型病例

某女，12歲。于2001年10月因開唇露齒就診。臨床檢查：嚴(yán)重開唇露齒，上頜前突，下唇位于上下前牙間。一側(cè)磨牙關(guān)系為遠(yuǎn)中關(guān)系，一側(cè)因雙尖牙阻生成假性中性，兩側(cè)尖牙為遠(yuǎn)中關(guān)系，覆蓋III°為10mm，覆牙合Ⅲ°，下前牙咬至上前牙舌側(cè)牙齦，上下牙列輕度擁擠。Bolton指數(shù)：前牙比為73%。頭影測量顯示：SNA 89.5°，SNB 81°，ANB 8.5°，⊥-SN 122°，Τ-MP 103°，⊥-Τ 105°，MP-SN 31°，NP-FH 84°，NA-PA 21.5°，⊥-NA 5mm，Τ-NB 6mm，F(xiàn)MIA 51°。臨床診斷：安氏Ⅱ1類，骨型Ⅱ類，病因機(jī)制：上頜前突下頜正常。治療設(shè)計拔除4個第一雙尖牙，采用標(biāo)準(zhǔn)方絲弓矯治技術(shù)，遵循差動力原理，不采用常規(guī)的強(qiáng)支抗。經(jīng)22個月的治療達(dá)個別正常牙合，應(yīng)患者要求結(jié)束治療。治療后頭影測量顯示：SNA 85°，SNB 81°，ANB 5°，⊥-SN 92.5°，Τ-MP 94°，⊥-Τ136°，MP-SN 30°，NP-FH 83°，NA-PA 11°，⊥-NA 0mm，Τ-NB 5mm，F(xiàn)MIA 60°。（如圖2～14）

4討論

4.1深覆牙合的解除是骨性安氏II類1分類錯牙合成功矯治的重要因素：骨性安氏II類1分類錯牙合患者，往往更加關(guān)心其治療后容貌突度的改善，因此正畸醫(yī)師必須最大限度地減少治療中后牙支抗的喪失，這就使得許多醫(yī)師在治療此類病例時，把注意力集中在各種加強(qiáng)支抗附件的使用上，但是如果深覆牙合沒有得到很好的解除，其療效仍不能令人滿意。筆者在治療此類病例的長期臨床實踐中認(rèn)識到：在牽上尖牙向后的時候，注意各種加強(qiáng)支抗方法的合理應(yīng)用，而當(dāng)尖牙獲得中性關(guān)系后解除深覆牙合則是治療工作的重中之重，否則為了關(guān)閉余留間隙會喪失后牙支抗或造成前牙閉鎖，難以獲得良好而穩(wěn)定的面部美觀與咬合的矯治效果。

深覆牙合的矯治有很多方法，后傾曲、搖椅弓、Ricketts多用唇弓、Burston片斷弓技術(shù)都是比較經(jīng)典的方法，還有使用頭帽J鉤及固定平面導(dǎo)板的臨床探索。本研究由于患者均為前牙III°深覆蓋、深覆牙合，而且拔除了4個第一雙尖牙，常規(guī)方法并不能完全達(dá)到很好的效果，因此大多加用了以口外弓頰面管為固位裝置的活動平導(dǎo)，通常戴用1個月左右即可獲得良好效果，為內(nèi)收前牙時減小支抗喪失做好準(zhǔn)備，而且戴用期間本身就起到了增強(qiáng)支抗的作用。

4.2平面導(dǎo)板作用的淺析：眾所周知，平面導(dǎo)板解除深覆牙合的機(jī)理是壓低下前牙并為升高后牙提供條件，因此對于高角病例慎用，以免造成下頜的順時針旋轉(zhuǎn)。在本研究病例范圍，下前牙治療后平均壓低2.7mm（P<0.01），這符合平面導(dǎo)板的作用機(jī)理；但是上磨牙在治療前后沒有統(tǒng)計學(xué)意義的伸長，下磨牙卻伸長1.7mm(P<0.01)。磨牙垂直高度出現(xiàn)了不同的變化，這種現(xiàn)象與我們通常對平導(dǎo)的認(rèn)識不完全一致，出現(xiàn)這種現(xiàn)象可能與治療中戴用平導(dǎo)時間不長有關(guān)，還可能與頜間II類牽引有著密切的關(guān)系，平面導(dǎo)板在其中所能起到的作用有待進(jìn)一步研究。在治療后雖然下磨牙伸長1.7mm（P<0.01），但是MP-SN治療前后均值沒有統(tǒng)計學(xué)意義的變化，沒有出現(xiàn)下頜的不良旋轉(zhuǎn)，究其原因，應(yīng)與下磨牙前移3.0mm(P<0.05)有關(guān)。由于拔除了4個第一雙尖牙，使得下磨牙的前移成為可能與必須，這不僅有利于磨牙關(guān)系的調(diào)整，而且不同程度地化解了高角病例在解除深覆牙合時可能出現(xiàn)的不良旋轉(zhuǎn)。

4.3側(cè)貌的改變與頜骨硬組織的變化：10例患者治療后側(cè)貌有了很大改善，從頭影測量結(jié)果可以看出：主要是上齒槽座點A有了變化。治療后SNA減小1.9°（P<0.05），ANB減小2.3° (P<0.01)，SNB治療前后無統(tǒng)計學(xué)意義上的變化；頜凸角NA-PA減少4.4°（P<0.05），面角NP-FH雖有增加，但無統(tǒng)計學(xué)意義，都說明A點治療后有內(nèi)收的改變；而前下面高、下頜平面角及下齒槽座點治療前后無明顯變化。這些統(tǒng)計結(jié)果提示我們：患者側(cè)貌的改善源于ANB的減少，而ANB減少是由于上前牙內(nèi)收所引起的A點后移。

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[收稿日期]2007-08-10[修回日期]2007-11-1

編輯/何志斌