激光和強(qiáng)脈沖光治療亞洲人色素性疾病的進(jìn)展

李承新 孫林潮 綜述，高天文 審校

選擇性光熱作用理論的提出使得清除皮膚中黑素這樣的靶目標(biāo)成為可能，同時(shí)使得色素性皮膚病的治療取得明顯進(jìn)展。根據(jù)此理論設(shè)計(jì)生產(chǎn)的激光和強(qiáng)脈沖光都可用于治療色素性皮膚病，為表皮及真皮色素性疾病的治療提供了多種選擇方法[1]。但要確保治療成功，選擇合適的激光或強(qiáng)脈沖光治療參數(shù)仍然很重要，因?yàn)樯钌つw的個(gè)體極易發(fā)生炎癥后色素過(guò)度沉著（post-inflammatory hyperp-igmentation，PIH）。在這些個(gè)體中，光損傷作用通常表現(xiàn)為色素的改變而非出現(xiàn)皺紋，這種差異部分原因是由于深色皮膚個(gè)體的表皮黑素含量較高，表皮內(nèi)較多的黑素可使得此類(lèi)人群在光療后色素過(guò)度沉著的發(fā)生率更高。因此，我們重點(diǎn)回顧并探討亞洲人群一些色素性皮膚病激光治療的有關(guān)參數(shù)。

1表皮色素性疾病

1.1黑子（Lentigines）：在人體光照部位，黑子很普遍，其組織學(xué)上可于基底膜處見(jiàn)到黑素細(xì)胞的增殖而沒(méi)有形成痣細(xì)胞巢。Q開(kāi)關(guān)激光釋放波長(zhǎng)特異的、可被黑素細(xì)胞吸收的短脈沖，例如Q開(kāi)關(guān)Nd：YAG激光（波長(zhǎng)532nm 或 1 064nm）、Q開(kāi)關(guān)綠寶石激光（波長(zhǎng)755nm）、Q開(kāi)關(guān)紅寶石激光（波長(zhǎng)694nm）。Q開(kāi)關(guān)激光的優(yōu)點(diǎn)在于其治療作用十分明顯，即使僅治療一個(gè)療程也能明顯去除黑子，特別是對(duì)色素沉著較輕的黑子。然而，在亞洲人群中，接受Q開(kāi)關(guān)激光治療的炎癥后色素沉著發(fā)生率約為10%～25%，因此十分有必要常規(guī)進(jìn)行光斑照射試驗(yàn)以使PIH的發(fā)生率降到最低[2]。另一去除黑子的方法是使用長(zhǎng)脈沖激光，考慮到表皮熱弛豫時(shí)間（thermal relaxation time），所以脈沖持續(xù)時(shí)間控制在微秒級(jí)內(nèi)，從而將熱損傷局限于表皮。由于長(zhǎng)脈沖激光沒(méi)有Q開(kāi)關(guān)激光產(chǎn)生的光機(jī)械作用（photomechanical effect），因此使用長(zhǎng)脈沖激光治療色素性皮膚病其PIH發(fā)生率較低。Lin等[3]使用波長(zhǎng)為532nm 的Nd：YAG激光，參數(shù)為脈沖2ms，光斑2mm，能量6.5J/cm2（無(wú)冷卻）或12J/cm2（帶藍(lán)寶石冷卻窗），治療黑子取得了較為滿(mǎn)意的療效。

最近，傳統(tǒng)上用于治療血管性疾病的激光也被用來(lái)治療黑子。長(zhǎng)脈沖染料激光（LPDL，波長(zhǎng)595nm）在治療時(shí)由于可同時(shí)作用于血紅蛋白及黑素，能夠壓緊皮膚表面并排空血管，因此可使因血管損傷引起的瘀斑及繼發(fā)性PIH的發(fā)生率大為降低[4]。在最近的一項(xiàng)治療亞洲人群黑子的研究中，Kono等[5]比較了帶有壓力窗的LPDL（波長(zhǎng)595nm、能量10～13J/cm2、脈沖1.5ms）和Q開(kāi)關(guān)紅寶石激光（波長(zhǎng)694nm、能量6～7J/cm2、脈沖30ns），結(jié)果發(fā)現(xiàn)帶有壓力窗的LPDL治療效果更好，副作用更少。

強(qiáng)脈沖光源（IPL）是非相干的濾過(guò)光源發(fā)出的寬譜可見(jiàn)光，波長(zhǎng)范圍400～1 200nm，其治療色素性疾病的機(jī)理主要是光熱作用。在亞洲人群皮膚上使用波長(zhǎng)為550～590nm的IPL治療黑子和雀斑[6]，能量25～35J/cm2和脈沖4.0ms時(shí)奇跡般地沒(méi)有發(fā)生PIH。因?yàn)镻IH發(fā)生率低及術(shù)后停工期短而使IPL大受歡迎。但是要讓患者知道獲得理想的治療效果可能需要多次治療。因此，對(duì)于那些不想有任何術(shù)后停工期的患者，或者那些不僅想改善色素沉著斑，而且還想改善毛孔大小和皮膚紋理的患者，除使用IPL外，還結(jié)合其他激光同時(shí)治療以獲得更佳的治療效果。

1.2咖啡斑（Café au lait macules）：咖啡斑在出生時(shí)即可存在，面積可隨年齡增長(zhǎng)而增大，多發(fā)性損害常與神經(jīng)纖維瘤病相關(guān)?？Х劝卟⒉活A(yù)示有黑素瘤的危險(xiǎn)，出于美容考慮是可以使用激光治療的。Q開(kāi)關(guān)激光治療咖啡斑常因遺留色素沉著、較高的復(fù)發(fā)率而使治療效果不定，并有色素異常增加的報(bào)道[7]。雙頻Q開(kāi)關(guān)Nd：YAG激光（波長(zhǎng)532nm，光斑2.0mm）和Q開(kāi)關(guān)紅寶石激光（波長(zhǎng)694nm，光斑5.0mm）在能量均為6.0J/cm2時(shí)治療咖啡斑的效果并不一樣。Lin[3]使用長(zhǎng)脈沖綠寶石激光（波長(zhǎng)755nm，脈沖3ms，光斑10mm，能量30～50J/cm2）治療咖啡斑，因?yàn)檫@不僅清除表皮內(nèi)的黑素細(xì)胞，還可以去除毛囊內(nèi)的黑素細(xì)胞，從而保證復(fù)發(fā)率能夠低于40%。

1.3貝克爾痣（Becker's nevus）：貝克爾痣又稱(chēng)色素性毛表皮痣，是一種不十分常見(jiàn)的、可明顯影響美觀的錯(cuò)構(gòu)瘤。組織學(xué)特點(diǎn)常有基底層色素增多，真皮內(nèi)噬黑素細(xì)胞增加，大量不規(guī)則增大的平滑肌纖維。過(guò)去，由于常常使用非特異性的治療，如氬或CO2激光，而容易形成瘢痕及永久性色素脫失。應(yīng)用長(zhǎng)脈沖綠寶石激光（波長(zhǎng)755nm，脈沖1.5ms，光斑10mm，能量30～50J/cm2）治療貝克爾痣，事先告知患者，經(jīng)4～8次治療成功率為50%，可能的副作用包括瘢痕形成和色素脫失[3]。亦有學(xué)者認(rèn)為Er：YAG激光（波長(zhǎng)2940nm，能量28J/cm2，光斑3mm）治療效果優(yōu)于Q開(kāi)關(guān)1 064nmNd：YAG激光（10J/cm2，脈沖10ns，光斑3mm）。在一項(xiàng)使用Er：YAG激光治療22名患者的研究中，作者進(jìn)行一次治療并隨訪了2年，發(fā)現(xiàn)54%患者達(dá)到完全清除，并且所有患者均有所改善[8]。雖然數(shù)年后可能出現(xiàn)慢性色素再沉著，但是患者更應(yīng)注意潛在的輕度永久性色素脫失。

2真皮或混合性色素性疾病

2.1太田痣及顴部褐青色痣（Nevus of Ota and Hori's Nevus）：在亞洲人群中常見(jiàn)的兩種原發(fā)性真皮色素沉著包括：①太田痣：表現(xiàn)為灰藍(lán)色色素斑，單側(cè)分布于三叉神經(jīng)支配區(qū)，多于初生時(shí)即有或幼年發(fā)生；②顴部褐青色痣：有人認(rèn)為本病是獲得性雙側(cè)太田痣樣斑，或獲得性真皮黑素細(xì)胞增生病，亞洲人群發(fā)病率約為0.8%。表現(xiàn)為雙側(cè)顏面部灰藍(lán)色斑疹，典型Hori's痣僅影響顴部，但是亦可波及到單側(cè)顳部、鼻翼、眼瞼和前額。與太田痣不同，顴部褐青色痣的色素沉著是獲得性的，不累及粘膜且易與黃褐斑同時(shí)存在。

這兩種真皮色素沉著病的治療方法相似，同樣都可以使用Q開(kāi)關(guān)激光。Q開(kāi)關(guān)紅寶石激光（波長(zhǎng)694nm）、Q開(kāi)關(guān)綠寶石激光（波長(zhǎng)755nm）和Q開(kāi)關(guān)1 064nm Nd：YAG都可以用于太田痣的治療，并且效果良好、并發(fā)癥發(fā)生率均較低[9]。在對(duì)46名兒童和107名成人的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，使用Q開(kāi)關(guān)紅寶石激光（波長(zhǎng)694nm，脈沖30ns，光斑4mm，能量5～7J/cm2，間隔3～4個(gè)月），75%以上的患者皮損完全消退。年輕人治療效果最佳，因?yàn)槠骄委煷螖?shù)少且并發(fā)癥發(fā)生率低[10]。

與太田痣相比，顴部褐青色痣的治療更具挑戰(zhàn)性，原因至少有：①顴部褐青色痣的黑素細(xì)胞位于血管周?chē)灾劣诩す庵委熀驪IH發(fā)生的可能性增高；②顴部褐青色痣可與黃褐斑伴發(fā)，因而常伴有表皮的色素沉著，故常需采取綜合治療。最近在一小規(guī)模的研究中顯示，同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用Q開(kāi)關(guān)532nm Nd：YAG激光和Q開(kāi)關(guān)1 064nm Nd：YAG激光對(duì)減少顴部褐青色痣的色素沉著更有效[11]。此外，還可以在治療前4～6周外用增白劑如0.1%維A酸水溶膠或含7%乳酸的5%對(duì)苯二酚軟膏以促使表皮黑素排出，應(yīng)用這些措施后PIH發(fā)生率為10.5%，而此前PIH的發(fā)生率為50%～73%[12]。Lin等[3]也在治療前后為患者使用了表皮漂白劑。頻繁使用Q開(kāi)關(guān)激光治療顴部褐青色痣的主要問(wèn)題是停工期，在治療的同時(shí)使用接觸冷卻和紅色脈沖光源（690～1000nm）照射，這些辦法能通過(guò)反復(fù)治療誘導(dǎo)黑素細(xì)胞凋亡以清除這些病損，并減少停工期。

2.2黃褐斑（Melasma）：黃褐斑是一種常見(jiàn)但仍難以治療的色素性疾病，典型皮損對(duì)稱(chēng)性發(fā)生于女性顏面。危險(xiǎn)因素包括日光照射、激素水平增加、遺傳易感性和光毒性藥物。雖然局部外用藥物仍是治療黃褐斑的首選，但激光或強(qiáng)脈沖光已開(kāi)始被用于治療頑固性黃褐斑。

強(qiáng)脈沖光（IPL）在理論上為我們提供了一種具有最小停工期的、吸引人的治療方法，但是作為單一的治療方案可能不會(huì)成為長(zhǎng)期有效的治療方法。有人試用了波長(zhǎng)570nm和590～615nm的IPL治療亞洲的黃褐斑患者，方法以4周為間隔，共治療4次。在第16周時(shí)，相對(duì)黑素指數(shù)（relative melanin index）的改善率對(duì)照組為11.6%，而治療組高達(dá)39.8%，但是在36周時(shí)又出現(xiàn)了色素再沉著，提示維持治療是必需的[13]。患者治療預(yù)期包括：光照后2～3天形成微小結(jié)痂并在1～2周內(nèi)溶解。Q開(kāi)關(guān)1 064nm Nd：YAG激光（光斑6mm，能量1.6J/cm2）亦可用于黃褐斑的治療，輕度紅斑作為臨床治療的終點(diǎn)，患者需每月治療一次。

黃褐斑的最新治療方法是采用分次光熱熔解（fractional photothermolysis，F(xiàn)P）作用的分次激光治療。FP為紅外激光器(1 450nm 或 1 540nm)，可產(chǎn)生微型柱狀熱損傷，周?chē)晃磽p傷組織包繞，這種結(jié)構(gòu)又稱(chēng)為顯微治療帶（microscopic treatment zones，MTZs）。在常規(guī)治療中每平方厘米的面積可以產(chǎn)生2 000個(gè)MTZs，每個(gè)MTZs之間的間隔為200～300uM。MTZs的密度在給定能量級(jí)位的情況下是可調(diào)控的。Tannous等[14]進(jìn)行的最初研究表明，在間隔3周進(jìn)行2次全面部FP治療后6個(gè)月，表皮及真皮色素均出現(xiàn)了明顯降低。在另外一項(xiàng)10名皮膚分型均為Fitzpatrick III～V患者的治療中，以6～12 mJ/MTZ和2 000～3 500 MTZ/cm2進(jìn)行4～6次治療，60％的患者有75％～100％的色素清除，且只有10％的患者發(fā)生了PIH[15]。此外，已報(bào)道的副作用有持續(xù)1～3天的曬傷樣紅斑。

Lin等[3]使用較低的治療密度，125 MTZ/cm2，能量為8mJ，對(duì)16名黃褐斑患者進(jìn)行了治療，每2～4周一次，發(fā)現(xiàn)較低的能量及密度減少了疼痛及停工期，而高M(jìn)TZs密度也并非明顯有效，且有色素過(guò)度沉著的危險(xiǎn)。有學(xué)者觀察了FP治療產(chǎn)生選擇性MTZs的組織學(xué)變化，發(fā)現(xiàn)在治療第1天可形成顯微表皮壞死碎屑(MENDs)，內(nèi)含有黑素，可很快被角質(zhì)形成細(xì)胞在移形中清除，常在7天內(nèi)隨表皮一起脫落。此外，治療后基底細(xì)胞層黑素含量減少，在治療后3個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)[16]。

3小結(jié)

對(duì)于表皮色素性疾病在治療前后應(yīng)使用抑制黑素形成的藥物，如4%對(duì)苯二酚，應(yīng)注意避免陽(yáng)光照射。使用Q開(kāi)關(guān)激光治療前應(yīng)做光斑試驗(yàn)以降低PIH的發(fā)生率。雖然長(zhǎng)脈沖激光和IPL可有效清除表皮色素沉著，并且停工期短，PIH的發(fā)生率低，但是應(yīng)告知患者取得明顯治療效果可能需要多次治療。貝克爾氏痣可被治療色素性皮膚病的激光清除，但是有復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，聯(lián)合使用燒灼性激光是否能降低復(fù)發(fā)率尚需進(jìn)一步確定。對(duì)于真皮或混合型色素性疾病首先可借助伍德燈區(qū)分表皮和真皮結(jié)構(gòu)，使用外用藥物或普通脈沖激光器先減少表皮的色素有助于色素性激光器的更深層次穿透。真皮色素沉著的最佳治療為不同激光的組合應(yīng)用，如Q開(kāi)關(guān)532nm Nd：YAG結(jié)合1 064nm激光。FP是治療黃褐斑的有效方法，但對(duì)亞洲人應(yīng)減少治療密度可預(yù)防PIH的發(fā)生。所有色素性皮膚病治療前后的照相有助于患者接受治療效果，這一點(diǎn)很最重要。

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[收稿日期]2007-06-29

編輯/李陽(yáng)利