聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術(shù)后并發(fā)癥３３例分析

[摘要]目的：探討聚丙烯酰胺水凝膠（PAHG）注射隆乳術(shù)后并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)及診治方法。 方法：對(duì)33例聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術(shù)后并發(fā)癥患者的臨床資料及診治方法進(jìn)行總結(jié)分析。 結(jié)果：并發(fā)癥主要為乳房局部腫塊(42.4%)，局部疼痛(27.3%)，形態(tài)不佳(15.2％)，注射物移位(3.0%)，哺乳期乳腺炎(6.1%)。針對(duì)不同的情況采用不同的處理方法，基本達(dá)到滿(mǎn)意效果。 結(jié)論：隨著聚丙烯酰胺水凝膠在臨床上的大量使用，并發(fā)癥越來(lái)越多，雖然開(kāi)放性取除手術(shù)能夠最大限度地取除注射物，但仍不能將其完全取凈，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病人的實(shí)際情況及要求采用不同的處理方法。

[關(guān)鍵詞]聚丙烯酰胺水凝膠；隆乳術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2007）11-1494-03

Clinical analysis of complications of polyacrylamide hydrogel injection for augmentation mammoplasty in 33 cases

CAO Wei，YE Zi-rong，WU Yi-ping，JIANG Yan

(Department of Plastic and Cosmetic Surgery，Tongji Hospital，Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430030，Hubei，China)

Abstract:ObjectiveTo analyze the clinical manifestations and explore suitable treatments for the complications induced by polyacrylamide hydrogel(PAHG) injection for augmentation mammoplasty.MethodsThe clinical data and treatments of 33 patients with some complications induced by polyacrylamide hydrogel(PAHG) injection for augmentatio mammoplasty were analyzed.ResultsThe results include nodule formation(42.4％)、pain（27.3%），secondary deformit（15.2％）、 PAHG displacement（3.0％） and acute mastitis in lactation（6.1％）. Satisfactory clinical treatment results have been obtained after suitable method. Conclusion With the widely application of PATH， there are more and more complications. Although the operation can remove PAHG as completely as possible， PAHG can not be removed comletely. Surgeons should treat patients in different ways.

Key words:polyacrylamide hydrogel(PAHG); augmentation mammoplasty

聚丙烯酰胺水凝膠（以下簡(jiǎn)稱(chēng)為水凝膠）作為醫(yī)用軟組織充填材料于1997年由烏克蘭引入我國(guó)后被一些醫(yī)院廣泛地用于注射隆乳。我科從2006年9月至2007年7月共診治了33例在外院行水凝膠隆乳引起并發(fā)癥者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1 一般資料：本組病例共33例均為在外院行水凝膠注射隆乳術(shù)患者，年齡23～39歲，就診時(shí)間為注射后1～8年。6例未育，27例有生育史。其中兩例曾在外院行過(guò)“抽吸法”水凝膠取出術(shù)，其余患者均為注射后首次就診。

1.2 主要癥狀及體征：乳房局部腫塊14例，局部疼痛9例，乳房不對(duì)稱(chēng)，形態(tài)不佳5例，注射物移位1例，哺乳期乳腺炎2例，心理負(fù)擔(dān)過(guò)重2例。

1.3 術(shù)前磁共振影像：清楚顯示了乳房各層結(jié)構(gòu)以及填充物的位置，填充物在T1WI下呈低信號(hào)，T2WI下呈高信號(hào)。4例患者M(jìn)RI顯示填充物位于乳腺后方，呈輪廓完整的半球形邊緣清晰，周?chē)梢?jiàn)低信號(hào)包膜，兩側(cè)基本對(duì)稱(chēng)。27例患者可見(jiàn)兩側(cè)填充物形狀不同，失去正常的半球形輪廓，邊緣凹凸不平，或呈“分塊”狀位于皮下、腺體內(nèi)、胸肌內(nèi)、胸肌后，內(nèi)部信號(hào)不均勻。2例患者術(shù)前未行MRI檢查。

2治療方法

所有患者均采用開(kāi)放手術(shù)注射物取出術(shù)。13例采用乳暈切口，18例采用乳房下皺襞切口，2例行乳房膿腫對(duì)口引流。3例患者行水凝膠注射物取出同期硅凝膠假體置入術(shù)，1例患者行注射物取出術(shù)后3月再行硅凝膠假體置入術(shù)，其余患者則單純行注射物取出術(shù)。

2.1 開(kāi)放性手術(shù)注射物取出術(shù)：在乳暈下方或乳房下皺襞切開(kāi)皮膚，切口長(zhǎng)2～3cm。切開(kāi)乳腺組織，在乳房后間隙切開(kāi)水凝膠囊腔，向切口方向擠壓，有大量的水凝膠流出。然后，用生理鹽水反復(fù)沖洗囊腔，由食指在囊腔內(nèi)探查，分開(kāi)纖維組織間隔。如果累及腺體或肌肉，即需切開(kāi)腺體或肌膜，刮匙刮除注射物。繼續(xù)大量生理鹽水沖洗囊腔，直至流出的水為清亮。用手指輕輕在乳房皮膚表面觸摸，此時(shí)應(yīng)不再有結(jié)節(jié)感。最后用氯霉素鹽水沖洗囊腔。術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)包膜變性粘連明顯，就必須切除部分肌肉組織及腺體送病理檢查。術(shù)后常規(guī)留置負(fù)壓引流管至少48h，乳房局部加壓。

2.2注射物取出同期假體置入：本組患者共3例，其中1例行乳暈切口取注射物，乳房下皺襞切口放置假體；2例行乳暈切口取注射物，另選腋窩切口放置假體。本組所有患者術(shù)前MRI均顯示注射物集中在乳房后間隙，包膜完整。術(shù)中行注射物取出徹底沖洗囊腔后，更換手術(shù)單及手術(shù)器械，另選切口，分離胸肌后間隙置入硅凝膠假體，以胸大肌及部分前鋸肌覆蓋假體表面防止受注射的水凝膠污染。取出注射物的腺體后間隙及胸肌后間隙互不相通，徹底止血后局部加壓包扎，各放置引流管一根。

2.3哺乳期并發(fā)急性乳腺炎的處理：在抗感染的基礎(chǔ)上，術(shù)前3天肌注己烯雌酚每天1mg，以抑制乳汁分泌，術(shù)中于乳房下皺襞外側(cè)作3cm長(zhǎng)切口，分離至乳房后間隙，打開(kāi)囊腔包膜，引流出大量咖啡色樣液體，由食指在囊腔內(nèi)探查，分開(kāi)纖維組織間隔，并在乳房下皺襞內(nèi)側(cè)切開(kāi)皮膚至囊腔行對(duì)口引流，并反復(fù)以生理鹽水，雙氧水及氯霉素鹽水沖洗直至沖洗液清亮為止。術(shù)后以碘仿紗條填塞囊腔，48h后拔除碘仿紗條后每天換藥處理，至無(wú)明顯滲液滲出后2期縫合傷口。

3結(jié)果

所有患者術(shù)前如局部疼痛，腫塊等不適感均消失，乳房變形明顯。注射物取出同期假體置入組患者術(shù)后無(wú)感染、血腫，傷口一期愈合，乳房形態(tài)滿(mǎn)意。典型病例處理情況見(jiàn)圖1～7。

4討論

聚丙烯酰胺水凝膠作為醫(yī)用軟組織充填材料，于1997年由烏克蘭引入我國(guó)，商品名叫英捷爾法勒。2000年后，國(guó)產(chǎn)的水凝膠（奧美定）逐漸取代了英捷爾法勒，成為軟組織的充填材料。據(jù)稱(chēng)水凝膠是一種無(wú)毒、較穩(wěn)定、組織相容性好的可注射物質(zhì)，在烏克蘭及其他東歐國(guó)家用于美容外科已約10年[1-2]，但長(zhǎng)期存在于體內(nèi)，其丙烯酰胺單體含量是否會(huì)發(fā)生改變，目前尚無(wú)法預(yù)測(cè)[3]。目前在我國(guó)聚丙烯酰胺水凝膠注射式美容造成了很多的并發(fā)癥，其原因主要是：①選擇病例不當(dāng)，包括對(duì)適應(yīng)證和禁忌證掌握不夠準(zhǔn)確；②施術(shù)者水平參差不齊，對(duì)材料理化特性、解剖部位、注射層次不掌握，操作方法不正確；③術(shù)后處理不及時(shí)、不正確；④受術(shù)者產(chǎn)生恐懼心理，心理負(fù)擔(dān)加重[4]。因此2006年4月30日國(guó)家藥監(jiān)局明令禁止生產(chǎn)、銷(xiāo)售、使用奧美定。

對(duì)于取出水凝膠手術(shù)方法的選擇，我們不贊成在盲視下用注射器抽吸。因?yàn)檫@種方法不但不能徹底取出水凝膠，反而會(huì)損傷周?chē)恼＝M織，同時(shí)在穿刺的過(guò)程中還會(huì)造成注射物移位，并形成多個(gè)潛在的腔隙。直視下水凝膠手術(shù)取出是目前解決注射隆乳并發(fā)癥的最好辦法[5]。這種方法不但可以顯露注射物，徹底分開(kāi)囊腔內(nèi)纖維組織間隔，而且還可以切除變形的肌肉及包膜組織。同時(shí)這種方法方便術(shù)中大量生理鹽水沖洗及術(shù)后的充分引流，因此可以最大限度地取出水凝膠注射物。但是我們也應(yīng)看到即使采取開(kāi)放性手術(shù)的方法，水凝膠仍然存在注射容易取出難的事實(shí)[5]。Chritensen等[6]發(fā)現(xiàn)在注射水凝膠的組織周?chē)芯奘杉?xì)胞浸潤(rùn)及異物巨細(xì)胞的聚集，提示水凝膠可以引起一定程度的異物反應(yīng)，這點(diǎn)在我們的病理檢查中也得到了驗(yàn)證。同時(shí)，我們?cè)谛g(shù)中發(fā)現(xiàn)部分患者胸大肌某些部位呈灰白色失去光澤，刺激時(shí)無(wú)收縮，顯示已累及肌肉變性，少數(shù)嚴(yán)重患者可見(jiàn)注射物形成的異物肉芽腫在腺體或胸大肌上呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，表現(xiàn)出“你中有我，我中有你”的趨勢(shì)。因此醫(yī)生應(yīng)該在術(shù)前向病人交代水凝膠不可能完全取凈，但術(shù)后殘存的少量聚丙烯酰胺水凝膠是否會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生危害目前還沒(méi)有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

對(duì)于PAHG注射式隆乳術(shù)后并發(fā)癥影像學(xué)檢查的方法我們建議首選MRI。MRI具有無(wú)射線(xiàn)輻射，軟組織分辨率高的特點(diǎn)[7]，同時(shí)MRI可以顯示注射物囊腔位置、包膜的完整性、PAHG的分布范圍以及與周?chē)M織的相互關(guān)系。目前已有相關(guān)軟件在MRI下進(jìn)行乳房三維重建，為臨床醫(yī)生提供了更為直觀(guān)、立體的影像學(xué)資料。

雖有報(bào)道稱(chēng)水凝膠注射后不會(huì)游走[8]，但是我們可以看到有部分注射者早期形態(tài)較好，隨著時(shí)間的推移，水凝膠可向周邊組織移位，有的甚至超出乳房范圍到達(dá)腋窩或腹壁。劉玲等[9] 認(rèn)為注射隆乳劑量較大時(shí)，隨著重力、體位、肌肉運(yùn)動(dòng)或手術(shù)后按摩等影響，注射材料會(huì)向周?chē)M織浸潤(rùn)，并重新分布，最后多以分散的團(tuán)塊形式分布于外側(cè)和下方的乳腺下間隙、乳房組織內(nèi)或皮下，甚至部分超出乳房組織以外，導(dǎo)致形態(tài)不穩(wěn)定。

哺乳期急性乳腺炎多發(fā)生于產(chǎn)后3～4周，最主要的病因是乳汁淤積和細(xì)菌侵入。聚丙烯酰胺水凝膠本身是良好的“培養(yǎng)基”，微生物常在其溶液中生長(zhǎng)，并且進(jìn)入乳腺組織的PAHG及其所形成的包塊必然會(huì)壓迫乳腺導(dǎo)管或刺激導(dǎo)管上皮增生以及誘發(fā)無(wú)菌性導(dǎo)管炎，大大增加導(dǎo)管阻塞的機(jī)會(huì)，引起乳汁淤積，因此極易導(dǎo)致急性乳腺炎的發(fā)生。

對(duì)于注射式隆乳的患者，我們主張最好在注射物取出至少3個(gè)月后再進(jìn)行假體置入。對(duì)于部分患者強(qiáng)烈要求在取出注射物的同時(shí)行假體置入，應(yīng)尤為慎重。目前認(rèn)為符合以下條件可以考慮同期行假體置入[10]：①無(wú)感染跡象；②術(shù)前MRI檢查填充物囊腔相對(duì)集中、未進(jìn)入胸肌內(nèi)及胸肌后間隙；③厚度中等的乳腺組織。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，同時(shí)建議最好使用雙切口雙平面，并且都必須在清除填充物、整個(gè)乳房觸之柔軟、沒(méi)有硬結(jié)后方可置入假體。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Chao MJ， Yin WM. Application of hydrophilic polyacrylamide gel inaugmentation mammaplasty[J]. (Chinese) J Pract Aesth Plast Surg， 2000， 11:16-18.

[2]Filatov AV， Mirolinbov SN. Soft tissue contour plastic repair of themaxillofacial area using a biologically compatible polyacrylamide gel[J]. Stomatologia Mosk， 1998， 77:45-47.

[3]沈正洲，沈干，郭 琴. 聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術(shù)后并發(fā)癥處理[J].組織工程與重建外科雜志，2007，4：96-97.

[4]劉會(huì)省，魯開(kāi)化，習(xí) 靜，等. 聚丙烯酰胺水凝膠臨床應(yīng)用并發(fā)癥及其處理[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2007，16(1)：54-56.

[5]孫寶東，喬群. 聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術(shù)后并發(fā)癥及臨床處理現(xiàn)狀[J].藥物警戒，2006，3( 2):100-106.

[6]Christensen LH， Breiting VB， Aasted A，et al. Long-term effects ofpolyacrylamide hydrogel on human breast tissue[J]. Plast Reconstr Surg， 2003， 111:1883-1990.

[7]林 軍，歐陽(yáng)天祥，肖 燕，等.影像學(xué)檢查在聚丙烯酰胺水凝膠注射隆胸并發(fā)癥診治中的應(yīng)用及意義[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2006，15(3):260-262.

[8]Chao MJ， Yin WM. Application of hydrophilic polyacrylamide gel in augmentation mammaplasty[J]. (Chinese) J PractAesth Plast Surg， 2000，11(1):16-18

[9]劉玲，劉文閣，陳 慧，等.超聲定位在聚丙烯酰胺水凝膠隆乳后取出術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2004，13(1):54-55.

[10]林軍，錢(qián)云良，楊 群，等.聚丙烯酰胺水凝膠隆乳術(shù)后并發(fā)癥118例分析[J]. 中華整形外科雜志，2007，23(2):101-102.

[收稿日期]2007-06-26[修回日期]2007-10-27

編輯/張惠娟