隆乳術(shù)中幾個值得探討的問題

隆乳術(shù)早已成為經(jīng)典乳房整形手術(shù)之一。隨著社會經(jīng)濟、科學(xué)認(rèn)識、技術(shù)水平的發(fā)展，隆乳手術(shù)又面臨許多新的選擇，也出現(xiàn)許多新的問題。本文作者根據(jù)自己的經(jīng)驗，對目前隆乳手術(shù)里存在的數(shù)個“小問題”作出淺析，希望籍此獲得更多學(xué)者的關(guān)注和建議，共同促進(jìn)我國乳房整形外科事業(yè)的發(fā)展。

1隆乳手術(shù)——門診還是住院手術(shù)？

鋪天蓋地的美容廣告中，“隆乳手術(shù)”儼然占據(jù)了顯赫位置。媒體的宣傳容易傳遞一種錯誤的觀念，即：隆乳手術(shù)如同其他的美容手術(shù)一樣，也是一種簡單、安全的門診手術(shù)。

但實際上，隆乳手術(shù)和其他美容手術(shù)（如面部美容手術(shù)）相比尚有許多特殊之處：

1.1 就麻醉而言，常見美容手術(shù)由于范圍相對局限，（如眶周、鼻、頦、腹壁等部位），或可用少量的麻醉藥劑即可奏效，或可用大量的腫脹液達(dá)到滿意的麻醉效果。但在隆乳術(shù)中，這些常用的局麻方法顯然不是最佳選擇。鑒于國人的乳房發(fā)育特點，大多數(shù)的隆乳層次選擇在胸肌后。常用的手術(shù)剝離范圍為第II至第VI肋間區(qū)域。如此面積巨大的手術(shù)區(qū)域，局部浸潤麻醉顯然不現(xiàn)實；腫脹麻醉又因影響外觀判斷而不適用；肋間神經(jīng)阻滯又因為高位肋間神經(jīng)阻滯困難、及相鄰肋間神經(jīng)交叉支配等因素影響，效果難以滿意，且有氣胸的風(fēng)險?；诿廊菔中g(shù)是一種錦上添花的手術(shù)，隆乳受術(shù)者應(yīng)當(dāng)在無痛的狀態(tài)下完成整個手術(shù)過程，顯然只有靜脈麻醉、喉罩全麻或者氣管插管全麻等才能應(yīng)付如此大面積的剝離。其中，喉罩全麻由于損傷小、安全性高，成為最有前途的麻醉方式。門診由于設(shè)施簡陋，加之麻醉醫(yī)師、全麻設(shè)備、留觀室的缺乏，因此很少具備實施全麻的條件，施行隆乳手術(shù)較為勉強。

1.2 和其他美容手術(shù)相比，隆乳手術(shù)的無菌要求更高。骨科植入內(nèi)固定支架手術(shù)需要在層流潔凈手術(shù)間完成，這是因為植入體手術(shù)不能承受“手術(shù)污染”的風(fēng)險，須在嚴(yán)格無菌的條件下完成。隆乳手術(shù)也是一種異物植入手術(shù)。雖然和骨科手術(shù)不同，假體周圍軟組織的血運并不匱乏，但如果假體植入過程中攜帶入細(xì)菌仍然可能造成感染、包膜攣縮等后果，將直接導(dǎo)致手術(shù)失敗。大多數(shù)的門診手術(shù)室的無菌要求都低于住院手術(shù)室，不用說層流設(shè)備，連起碼的密閉性、上下水等基礎(chǔ)設(shè)備都存在問題，因此并不適合施行較大假體的植入手術(shù)[1-2]。

1.3 相對其他美容手術(shù)而言，隆乳手術(shù)損傷更大。雖然理想的隆乳術(shù)是在“外科層次”完成組織分離，整個手術(shù)應(yīng)當(dāng)損傷很小，出血很少。但實際操作中，國內(nèi)絕大多數(shù)隆乳手術(shù)仍采用腋窩小切口入路，于盲視狀態(tài)下完成手術(shù)剝離。根據(jù)內(nèi)窺鏡隆乳術(shù)的文獻(xiàn)報道，盲視下剝離不可避免的會加重組織損傷，增加術(shù)中出血。在某些區(qū)域，暴力分離易導(dǎo)致小動脈（如乳內(nèi)動脈穿支、胸外側(cè)動脈肌支等）的撕裂，或者神經(jīng)[3]的損傷。更為少見的意外情況包括分離層次過深，假體進(jìn)入胸腔等。由于這種盲視手術(shù)的不精確性，術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生各種意外情況，如氣胸[4]、活動出血、血腫等，應(yīng)當(dāng)予以密切監(jiān)護，以能及早發(fā)現(xiàn)、及早處理。

1.4 最后，出于安全的考慮，隆乳患者術(shù)后需要予以必要觀察。除去手術(shù)技術(shù)性因素可能導(dǎo)致的并發(fā)癥外，尚可出現(xiàn)因手術(shù)打擊而并發(fā)的其他系統(tǒng)的意外情況。比如，我科曾接受一例隆乳患者，術(shù)前各項檢察均為正常，但隆乳術(shù)后出現(xiàn)雙側(cè)乳房出血、創(chuàng)面廣泛滲血，進(jìn)而直接發(fā)生DIC，高度懷疑為第Ⅷ子缺乏，經(jīng)補充各種凝血因子后逐漸好轉(zhuǎn)。此類患者平時并無癥狀，但在隆乳剝離范圍較大、創(chuàng)面均有滲血的情況下即可誘發(fā)嚴(yán)重的出血性疾病，甚至危及生命。

基于以上考慮，我們認(rèn)識到隆乳手術(shù)切口雖小，但體內(nèi)剝離范圍較大，創(chuàng)傷不可謂小。鑒于目前國內(nèi)門診手術(shù)室大多數(shù)條件簡陋，而隆乳手術(shù)方式又存在潛在風(fēng)險，因此最安全的方式仍是住院完成手術(shù)。

2假體大小的選擇——只是醫(yī)生的權(quán)力嗎？

隆乳手術(shù)成功的一個必要條件就是選擇合適的假體。由于專業(yè)信息掌握的不對等地位，假體選擇的主導(dǎo)方在于術(shù)者。年輕的整形外科醫(yī)生更樂意采用公式化的程序來選擇假體，即通過測量一些數(shù)值即可明確乳房假體的具體參數(shù)。這些重要的測量數(shù)值包括乳房基底徑、乳頭至下皺襞的距離、皮膚的松緊度及彈性、皮下脂肪的厚度、腺體的多少等。許多文獻(xiàn)成功的證明了這些數(shù)值對于假體選擇是何等重要[5]。由于這種公式化的假體決策過程符合循證醫(yī)學(xué)的理念，顯得客觀、合理，因而其深受年輕醫(yī)師的推崇。而經(jīng)驗更豐富一些的整形外科醫(yī)生則省事得多，他們很少再需做這些繁瑣的測量了，只通過快速的望診、觸診即可估計出合適的假體大小。整個決策過程更加簡潔、干脆。

事實證明，這些選擇假體的方法似乎都沒錯，因為它們最終都能獲得“滿意的乳房形態(tài)”。但是，這里所謂的“心懷滿意”者首先是挑選假體的醫(yī)生，其次才為受術(shù)者。

在這些假體決策機制下，看似是醫(yī)生根據(jù)受術(shù)者的具體條件，“量體裁衣”的選擇了假體。但實際情況卻是：醫(yī)生根據(jù)當(dāng)前隆乳術(shù)的流行理論將某種假體強加于患者身上。其可能出現(xiàn)的后果是：患者對醫(yī)生的專業(yè)選擇并不領(lǐng)情，或者郁郁寡歡，或者要求取出假體，或者重新更換。這些情況在臨床上并不少見。

反思這些選擇假體的方法，醫(yī)生所為并非錯誤。他們確實找到了最匹配患者身體的假體，但卻忽略了患者自己對理想假體的看法。雖然醫(yī)生們術(shù)前已經(jīng)告知了患者假體的具體規(guī)格，但患者們對于B罩杯、230克假體的概念可能和術(shù)者的預(yù)期相差甚遠(yuǎn)。

解決這個問題的一個方法就是在假體決策過程中，充分重視患者的需求，增加互動式選擇的步驟。一些中心正在嘗試應(yīng)用計算機模擬方式來解決這個問題，但技術(shù)要求較高，且可能和真實情況發(fā)生偏差，形成醫(yī)療隱患。我們目前采用一種更為直接的方法，也稱為互動式假體挑選方法，簡單介紹如下：醫(yī)生測量完畢后，提供一個合適的假體范圍；患者著緊身衣，佩戴各式假體，但不知假體的具體參數(shù)，通過鏡子觀察胸部曲線輪廓，和醫(yī)生一起選擇理想的假體。這種假體選擇方法，顯然更加合理，它兼顧了科學(xué)的理性和患者的感性，在當(dāng)今技術(shù)條件許可的情況下，充分考慮了受術(shù)者的心理期望；同時也使醫(yī)患之間的交流更加明晰，減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生，有望得到推廣。

3解剖型假體——完美的乳房假體嗎？

3.1 乳房假體主要分為兩種：圓形和解剖型。實際上最早的乳房假體（第一代）中已經(jīng)出現(xiàn)解剖型假體，只是由于材制等因素導(dǎo)致較高的包膜攣縮率發(fā)生，解剖型假體逐漸銷聲匿跡。直到20世紀(jì)90年代，由于工藝的改進(jìn)，這種假體又重新出現(xiàn)于市場，并應(yīng)用于臨床。

3.2 從形態(tài)上來看，解剖型假體的最大特點是就不對稱性：外形呈淚滴形，乳房最高點位于偏心位置，和真實的乳房形態(tài)更為相似。不少文獻(xiàn)總結(jié)了初步應(yīng)用解剖型假體的經(jīng)驗，結(jié)果通常也是令人滿意的。那么，是否就意味著解剖型假體優(yōu)于圓形假體，將成為隆乳手術(shù)的首選假體呢？

3.3 實際上，解剖型假體也并非完美。在臨床使用中，解剖型假體的優(yōu)點在一定程度上也可以轉(zhuǎn)變成為其缺點。

3.3.1 切口的限制：由于解剖型假體置入困難，且要求術(shù)中位置放置準(zhǔn)確，因此手法調(diào)整幾乎是必須的步驟。單獨采用常規(guī)的腋窩入路幾乎無法完成假體的置入。為便于操作，解剖型假體隆乳手術(shù)通常選擇經(jīng)乳暈切口或乳房下皺襞切口。下皺襞切口因其在黃種人中易于形成明顯瘢痕而早已“臭名昭著”，而乳暈切口在面臨小乳暈患者時將徒然增加手術(shù)難度。因此切口的限制一定程度也影響了解剖型假體隆乳手術(shù)的推廣。

3.3.2 存在假體旋轉(zhuǎn)的風(fēng)險：由于圓形假體為對稱性結(jié)構(gòu)，任一角度的旋轉(zhuǎn)對隆乳效果并無影響。但解剖型假體則不同，它的非對稱性結(jié)構(gòu)強調(diào)了假體的精確置入，任何擺放角度的差異都可能導(dǎo)致乳房形態(tài)的差異。這就要求術(shù)者做到術(shù)前的精確體表標(biāo)記、術(shù)中的精確剝離和假體的精確放置。在實際操作中，這些操作存在一定難度，如：標(biāo)記的最佳體位如何？站立位和仰臥位標(biāo)記存在差異，如何調(diào)整？術(shù)前的體表的二維標(biāo)記和假體置入后的三維腔穴范圍也存在差異，如何調(diào)整？如何按照標(biāo)記范圍剝離出理想的腔穴？再者，除去手術(shù)原因?qū)е录袤w旋轉(zhuǎn)變形外，還可能因為包膜攣縮的影響而形成術(shù)后假體變形。2002年Baeke曾報道一組應(yīng)用解剖型假體的患者術(shù)后假體移位發(fā)生率高達(dá)14％[6]，針對這則報道，美國整形再造外科雜志（P.R.S.）上曾展開激烈的討論，但遺憾的是，大家討論的大多為經(jīng)驗性的觀點，缺乏有針對性的相關(guān)研究報道。盡管如此，Baeke的報道仍提醒了整形外科醫(yī)生們：解剖型假體的術(shù)后旋轉(zhuǎn)、移位是一個不容忽視的現(xiàn)象。

3.3.3 解剖型并非萬能形態(tài)：解剖型假體的理想置放層次為腺體后。如果假體置放于胸肌后，由于肌肉擠壓的原因，其解剖型的優(yōu)勢將被抵消，隆乳效果和圓形假體無異。置放于腺體后時，也并非適用于所有患者。如果患者乳腺發(fā)育很差，胸廓非常平坦，或者由于腺體下垂，已經(jīng)形成明顯的“淚滴”外形，此時如再應(yīng)用解剖型假體無疑將加劇乳房上極的“扁平感”。

3.3.4 解剖型假體隆乳手術(shù)還存在其他一些問題，如學(xué)習(xí)曲線的情況（需要完成多少例才能熟練掌握？）、手術(shù)時間的問題（和圓形假體相比，是否需要付出更多時間的代價？）、遠(yuǎn)期二次手術(shù)調(diào)整率（是否比圓形假體更多？）、對于亞洲患者而言，術(shù)后滿意率是否高于圓形假體的患者？這些問題都是整形外科醫(yī)生們面臨手術(shù)決策時額外需要考慮的方面。而解答這些問題，還需要等待更長的時間、積累更多的病例。

3.4 在假體隆乳歷史上，前三分之一個世紀(jì)是圓形假體的主體時代。而現(xiàn)在，解剖形假體正在吸引越來越多的注意力。必須承認(rèn)，解剖形假體有其鮮明的優(yōu)點，是一種很有前景的圓形假體的替換品。但是，辯證法也提醒我們，關(guān)注其亮點的同時也不能忽略其缺點，看到短期效果的同時對遠(yuǎn)期效果也要有把握。畢竟，到目前為止，圓形假體已經(jīng)做得很好，而解剖型假體的表現(xiàn)還需要時間的驗證。

4關(guān)于乳房假體的預(yù)處理

許多整形外科醫(yī)生在施行隆乳手術(shù)時，習(xí)慣將假體的包裝打開后直接將其埋置入受術(shù)者的體內(nèi)。他們認(rèn)為，作為一種合格的醫(yī)療植入體，其安全性必定有可靠的保證。因此完全有充分的理由相信假體的無菌性。也沒有必要再對假體施加多余的處理了。

數(shù)年前，筆者曾經(jīng)遇到這樣一種情況：一位隆乳患者術(shù)后一段時間后出現(xiàn)了乳房體積異常增大，但沒有明確的感染癥狀，如發(fā)熱、紅腫等。再次手術(shù)處理時，卻發(fā)現(xiàn)假體周圍有大量黃白色、無味的膿液。這位患者的情況提示我們在隆乳術(shù)中必定存在“有菌”的隱患。其可能來源可能為假體或患者體內(nèi)。

假體通常置放于腺體后或胸肌后層次，不論何種層次，假體都有可能和乳腺腺體成分接觸。由于乳腺腺泡是通過各級導(dǎo)管經(jīng)乳頭和體外相通，因此理論上并非無菌狀態(tài)。不少學(xué)者通過對假體包膜的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)乳房假體所處的環(huán)境實際上是一個亞臨床污染環(huán)境[7]，即這個環(huán)境里存在少量的細(xì)菌，但尚未達(dá)到感染的地步。研究表明，這些細(xì)菌并非單一菌種，而是多種細(xì)菌混合存在，包括表皮葡萄球菌、非典型分支桿菌等。由于細(xì)菌的存在，假體植入后可能發(fā)生兩種不利的結(jié)局：感染、膿腫；抑或程度不等的包膜攣縮。在臨床上而言，前者罕見，可能由于細(xì)菌的致病力低、局部血運較為充沛、術(shù)后常規(guī)給予全身抗生素等因素有關(guān)。但一旦發(fā)生感染，多數(shù)需要取出乳房假體。相比而言，包膜攣縮更為常見。雖然其發(fā)生的確切機制尚未清晰，但已有較多文獻(xiàn)證實細(xì)菌污染與其相關(guān)。

基于這些理論認(rèn)識，我們從2000年始開始應(yīng)用假體預(yù)處理的方法。2005年以前，我們普遍采用碘伏浸泡假體的方法，這種方法的優(yōu)點為：保證假體外膜的徹底消毒、碘伏的潤滑作用利于假體的置入、假體表面殘留的碘伏將在腔穴內(nèi)繼續(xù)發(fā)揮滅菌效應(yīng)。文獻(xiàn)結(jié)果顯示，這種方法能有效降低假體包膜攣縮的發(fā)生率[8]。2005年以后，鑒于美國FDA明文禁止將乳房假體和碘伏接觸，我們轉(zhuǎn)而采用了抗生素溶液沖洗假體腔穴和浸泡假體的方法。通過多種抗生素（如一、二代頭孢霉素和滅滴靈等）的聯(lián)合應(yīng)用，理論上對假體腔穴內(nèi)存在的少量細(xì)菌起到抑制和殺滅的作用，從而可能減輕隆乳術(shù)后亞臨床感染所致的相關(guān)并發(fā)癥。

但是，從科學(xué)的角度出發(fā)，驗證這種假體預(yù)處理方法的有效性卻非常困難。單中心、大樣本的隨機對照試驗顯然最具說服力，但由于國內(nèi)患者隨訪難度很大，實施起來困難重重。而根據(jù)國外相似的經(jīng)驗9，這種預(yù)處理方案確實能降低嚴(yán)重乳房包膜攣縮（Baker III、IV級）的發(fā)生率。

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[收稿日期]2007-07-21 [修回日期]2007-11-02

編輯/張惠娟