皮膚軟組織擴張術臨床應用經(jīng)驗總結

[摘要]目的：回顧總結皮膚軟組織擴張術臨床應用23年的經(jīng)驗，以進一步改善并提高該技術的治療效果。 方法：1984年11月至2007年6月對包括禿發(fā)、鬢角缺損、頭皮撕脫傷、眼爆炸傷、下唇頦部瘢痕、鼻、耳再造等5000例次病例運用皮膚軟組織擴張術進行修復治療。通過基礎研究和臨床資料的回顧性分析，總結該技術應用的要點和注意事項，并進一步完善其應用中存在的缺陷。結果：術后效果證實該技術有較多的優(yōu)點，對燒、創(chuàng)傷后畸形的修復，禿發(fā)、耳、鼻等器官再造，以及腫瘤切除后的修復，明顯優(yōu)于皮片移植及一般皮瓣治療的效果。針對該技術存在周期較長并有較多并發(fā)癥的缺點，23年來進行了逐步的完善，臨床應用情況提示我們在具體應用時，應注意的關鍵問題是爭取更多更好的“額外”皮膚軟組織。在此基礎上要注意完善設計思想，重視操作細節(jié)等。 結論：掌握該技術的客觀規(guī)律，重視整體設計思想，注重操作的細節(jié)，此技術的應用必將更為廣泛并成為整形外科應用的先進技術。

[關鍵詞]皮膚軟組織擴張術；修復重建；應用經(jīng)驗

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2007）11-1476-05

The experience of tissue expansion

LU Kai-hua，GUO Shu-zhong，HAN Yan，MA Xian-jie，AI Yu-feng，YANG Li，LU Bing-lun，PAN Bao-hua， PENG Pai，XIA Wei，SHU Mao-guo，PAN Yong，SONG Bao-qiang，ZHANG Hui，XIA Wen-seng

(Institute of Plastic Surgery of Chinese PLA，Xijing Hospital，the Fourth Military Medical University，Xi'an 710032，Shaanxi，China)

Abstract：ObjectiveTo review the 23 years experience of tissue expansion application， for the further improvement and refine the result with this method.Methods Edit the basic research finding and the clinical experiences into the book “Skin and soft tissue expansion: new edition ”. Introduce the main viewpoints in this article.ResultsWith theprove of laboratory research and the application in 5000 cases from Nov. 1984 to Jun. 2007， the expansion technique possesses many advantages. Especially for the repair of post burn and trauma deformities， alopecia， ear and nose reconstruction， and the lesion post tumor excision， tissue expansion is significant superior to skin graft and flap transposition. According to the disadvatages such as high complication rate and prolonged expansion time， many experiences were gained. The focus should be to get more and better “extra skin”. Careful design and operation is the key to better results. Representative cases are introduced here.ConclusionUnderstanding the mechanism， overall designing and paying attention to the details are keys to get better results. The tissue expansion technique will be the advanced technique in plastic surgery.

Key words: skin soft-tissue expansion; repair and reconstraction; applications experience

皮膚軟組織擴張術始于1976年，由美國Radovan首先應用于臨床并獲成功的，是外科學領域繼顯微外科技術應用推廣后又一開拓創(chuàng)新性的貢獻。在我國于1984年由張滌生、汪良能教授等率先引進國外產品用于臨床并取得了良好的效果。西安第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院在國內率先研制成功國產皮膚軟組織擴張器，隨后，天津、成都、武漢、北京、上海也相繼有產品提供。23年來，此項技術已在臨床上得到較為廣泛地推廣應用。實踐證明它在修復重建外科領域中是一項使用有效的新技術，解決了燒傷、創(chuàng)傷、腫瘤等臨床修復中的諸多難題，提高了治療效果。對推動現(xiàn)代整形外科發(fā)展及燒、創(chuàng)傷的學科發(fā)展起到了十分重要的作用。

然而一項看似簡單的應用技術，雖然有很多優(yōu)點，但也存在著療程較長、并發(fā)癥較多的缺點，若掌握不好這一技術的規(guī)律與細節(jié)，應用不當也會出現(xiàn)挫折或達不到預期的效果。因此，研究總結并交流23年來該技術臨床應用中的經(jīng)驗教訓，以使其更加完善則顯得十分必要。

1基礎研究與臨床應用觀察啟示

我們對近5000例次皮膚軟組織擴張術開展的基礎研究與臨床觀察后，總結出以下擴張術應用的基本要點：

1.1 這一技術在治療中的關鍵是爭取獲得更多更好的“額外”皮膚，擴張能產生“額外”的皮膚軟組織主要靠生物學與物理化學的機制，正確掌握皮膚有效擴張的機理與規(guī)律非常重要，細胞的有分裂增殖是皮膚軟組織增量的主要來源。掌握有效的擴張囊內壓，使之達到最佳刺激效果。超過生理條件的過高壓力與過快的擴張只能適得其反。

1.2 擴張術雖能使其上方的皮瓣血管數(shù)量增加、增粗、增密，局部血循環(huán)增強，但與延遲術所產生的血流方向性改變是不同的。因此，可以說并不能完全替代延遲術。

1.3 擴張形成的皮瓣是一個半球體，頂部擴張率最高，腰部次之，基部擴張最少；頂部的過度擴張可以導致血流中斷，連續(xù)性破壞，其遠方在形成皮瓣后血運很差，是轉移后皮瓣遠端血運障礙的主要原因；半球形的擴張后的皮瓣在設計與轉移時如何將皮瓣舒平，并充分利用已擴張好的皮瓣，比平面的設計與操作均要更困難一些；理論上講易位皮瓣利用率最高，然而在現(xiàn)實應用中常常是滑行推進皮瓣、旋轉皮瓣應用更多；或是以上兩種或與易位皮瓣轉移的有機結合。

1.4 各部位組織結構的特異性決定了擴張術在各部位的應用技術有差別，如頭皮組織結構致密，血運豐富，有大量的毛發(fā)，而毛發(fā)是不能耐受長期缺血、缺氧的，否則就易脫發(fā)，所以擴張不能過急過快；頸部皮膚松弛，真正的擴張效果往往在克服了原來松弛后才開始起作用。在計算擴張有效容量時，應該減去基礎容量（每1cm2約5ml），因此修復1cm2的缺損，有時需要高達8～14ml的擴張容量。

1.5耳、鼻、陰莖等器官再造，皮瓣經(jīng)擴張后變得比較薄，同時血運更好，為獲得良好的效果擴張完成后皮瓣應再“養(yǎng)”一段時間后再作修復再造手術，如耳郭再造，我們認為一期與二期手術最好能間隔5～6個月。這樣可以防止回縮，取得更好的效果。

2手術設計與應用注意事項

完善設計思想，重視操作細節(jié)才能減少并發(fā)癥達到理想的效果，主要注意議事項如下：

2.1 作為一項新的技術，擴張術最重要的優(yōu)點是克服了整形外科的“拆東墻補西墻”的做法，即不產生新的供皮或供皮瓣區(qū)瘢痕。

2.1.1 擴張術治療的設計應是以病變?yōu)橹行模云渚植苦徫贿h位（通過帶蒂轉移或吻合血管的轉移方式實施）的思路埋置擴張器，進行擴張后皮瓣的修復治療。

較小的瘢痕或病變可以在瘢痕或病變的下方包括周圍埋置擴張器。而大多數(shù)情況是利用瘢痕或病變周圍正常皮膚埋置擴張器，在病變局部缺乏或沒有可利用的正常皮膚時才考慮鄰近部位，最后才考慮遠位擴張。

2.1.2 擴張術的設計思想是全面完整的，從第一次埋置擴張器時即要考慮到以后的治療全過程。要周密設計選擇擴張囊的大小、形狀、數(shù)量、埋置的位置、層次、蒂部在哪里？切口在哪里？下一步是以何種類型的皮瓣形式轉移，最終可能達到的效果等等。

2.2 細節(jié)決定成敗：擴張術存在治療周期較長、并發(fā)癥較多的缺點，因此，這一看似簡單的治療技術，在具體應用時，其實并不簡單，特別有些青年的醫(yī)師認為埋置擴張器是再簡單不過的手術了，實際上從擴張部位的選擇、擴張器的大小、形狀數(shù)量的選擇；切口的選擇，埋置層次及范圍的選擇、術中如何徹底止血，特別是剝離腔隙深部和掀起皮瓣面的止血、皮瓣層次厚度保持均勻一致，均是不容易的，必須細致認真對待。我們總結出擴張術一期埋置技術中的要點。注液擴張期應注意的事項以及二期擴張器取出后擴張皮瓣的設計、轉移術中經(jīng)驗，包括電凝電切的應用等均有參考價值。

3皮膚軟組織擴張術在身體各部位應用總結

包括禿發(fā)、鬢角缺損、頭皮撕脫傷、眼爆炸傷、下唇頦部瘢痕、鼻、耳再造，以及體表腫瘤病灶切除后創(chuàng)面修復，均取得了較為理想的效果。典型病例分別介紹如下：

3.1 瘢痕性禿發(fā)治療前后：典型病例1、2，見圖1、2。

3.2鬢角缺損的治療，如典型病例3，見圖3。

3.3禿發(fā)與耳郭上部分缺損的一次修復，利用毛發(fā)脫失的顳部皮瓣行部分耳再造，如圖4。

3.4頭皮撕脫傷后一期擴張修復：如圖5。

3.5眼球爆炸傷后上、下瞼及眼球缺如，采用額部擴張粘膜襯里預制皮瓣修復，如圖6。

3.6下唇頦部瘢痕的修復：圖7。

3.7鼻與上唇的修復：圖8、9。

3.8耳再造病例：圖10、11。

3.9軀干：腰部巨大出汗性血管瘤的治療：圖12。

3.10 左下肢膝關節(jié)內側瘢痕20cm×11cm擴張后皮瓣修復：圖13。

4結論

經(jīng)過23年（1984.11～2007.6）近5000例次臨床應用，證明該技術有較廣泛的適應證。特別對燒、創(chuàng)傷后畸形、禿發(fā)、面頸部瘢痕、耳、鼻等器官再造、腫瘤切除后的整復，較傳統(tǒng)的植皮與皮瓣修復有更好的療效。今后要在理解擴張埋置與各種操作細節(jié)的基礎上，重視掌握客觀規(guī)律，做好整體設計，重視各項技術細節(jié)落實，使皮膚軟組織擴張術成為整形修復外科應用的先進技術，造福于患者。

[參考文獻]

[1]Radovan， C.Presented at the annual meeting of the american society of plastic and reconstructive surgeons boston[R].September，1976.

[2]Austad， E D， Rose， G L. A self-inflating tissue expander [J]. Plast Reconstr Surg， 1982，70(5):588-594.

[3]Radovan， C. Tissue expansion in soft-tissue reconstruction [J]. Plast Reconstr Surg， 1984，74(4):482-492.

[4]張滌生，金一濤. 皮膚軟組織擴張術應用于燒傷晚期整復(附10例報告) [J]. 中華整形燒傷外科雜志，1985，1(4):241.

[5]金一濤.皮膚軟組織擴張術[J].中華整形燒傷外科雜志，1985，1(4):304.

[6]艾玉峰，魯開化，汪良能，等.國產皮膚軟組織擴張器的研究及臨床應用[J].中華外科雜志，1988，26(10):610.

[7]艾玉峰，汪良能，羅錦輝，等.國產皮膚軟組織擴張器用于燒傷晚期整形[J].中華整形燒傷外科雜志，1988，4(4):247.

[8]查元坤，折 安，李 諄，等. 皮膚軟組織擴張術應用中幾個問題的探討[J]. 中華整形燒傷外科雜志， 1993，9(4):259-260.

[9]魯開化. 皮膚擴張術基礎研究與臨床應用[J].實用美容整形外科雜志， 1999，10(2):57-58.

[10]王業(yè)江.頭皮擴張術修復瘢痕性禿發(fā)[J].修復重建外科雜志，1988，2(2):20.

[11]艾玉峰.頭皮擴張術治療瘢痕禿發(fā)的皮瓣設計(附56例報告) [J]. 中華外科雜志，1989，27(9):558.

[12]魯開化，劉建波，李向東. 瘢痕性禿發(fā)區(qū)皮膚修復耳郭部分缺損[J].中華整形燒傷外科雜志，1997，13（5）：187-188.

[13]魯開化，馬顯杰，艾玉峰，等. 擴張后的胸三角皮瓣修復面頸部瘢痕[J]. 中華整形燒傷外科雜志， 1996，12(3):187-189.

[14]魯開化，艾玉峰，郭樹忠. 皮膚軟組織擴張術在顏面整形與器官再造中的應用[J]. 實用美容整形外科雜志，1990，1(1):25-26.

[15]秦 墾，陳言湯，劉林嶓，等. 皮膚軟組織擴張術用于瘢痕性禿發(fā)的修復[J]. 臨床醫(yī)學， 1996，16(4):41-42.

[16]魯開化，郭樹忠，潘寶華，等. 應用擴張預制粘膜襯里皮瓣修復眼瞼缺損[J]. 中華醫(yī)學美學美容雜志， 2003，9(5):270-271.

[17]魯開化，艾玉峰，郭樹忠，等. 皮膚擴張術在整形外科應用的經(jīng)驗[J]. 中華整形燒傷外科雜志， 1996，12(1):60-61.

[18]魯開化， 馬顯杰. 進一步提高皮膚擴張術的修復質量[J]. 實用美容整形外科雜志， 2001，12(6):281-282.

[19]魯開化，周慶紅. 皮膚擴張術在美容整形外科應用的現(xiàn)狀及未來[J]. 中國實用美容整形外科雜志， 2005，16(3):129-130.

[20]魯開化，郭樹忠，艾玉峰，等. 皮膚擴張術20年臨床應用的回顧[J]. 中國實用美容整形外科雜志， 2005，16(4):209-210.

[收稿日期]2007-08-10 [修回日期]2007-11-04

編輯/張惠娟