足外側(cè)筋膜島狀皮瓣修復(fù)足跟外側(cè)小創(chuàng)面３例

足底足跟皮膚由于適應(yīng)其行走功能而形成角質(zhì)層非常厚，當(dāng)遇到缺損時(shí)，很難直接拉攏縫合，一般常用皮瓣轉(zhuǎn)移或植皮修復(fù)；我科曾選用島狀皮瓣、游離皮瓣、局部皮瓣、游離植皮等多種方法來(lái)修復(fù)。但對(duì)于小的缺損，不宜采用島狀皮瓣、游離皮瓣，常用局部皮瓣、植皮來(lái)修復(fù)。一般來(lái)說(shuō)原則上選用臨近的組織來(lái)修復(fù)，但由于局部皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)常造成“貓耳”形成需二次修復(fù)，而植皮由于缺乏感覺(jué)常造成潰瘍。對(duì)此經(jīng)過(guò)改進(jìn)，我科于2005～2007年共運(yùn)用足外側(cè)筋膜島狀皮瓣修復(fù)成功足跟外側(cè)腫物及小潰瘍3例。現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

本組患者共3例（男性2例，女性1例）。潰瘍位于足底中側(cè)靠近外側(cè)或位于足底外側(cè)，創(chuàng)面最大2.5cm×2cm，最小1.8cm×1.8cm。創(chuàng)面修復(fù)后供區(qū)用全厚皮片修復(fù)，術(shù)后皮瓣及皮片均愈合。

2方法和結(jié)果

2.1手術(shù)方法：術(shù)前用多普勒探測(cè)足外側(cè)血管的走行，皮瓣的蒂部位于跟外側(cè)血管走行區(qū)域，并盡可能將蒂部的筋膜做得寬一些，并注意保護(hù)來(lái)自踝關(guān)節(jié)的血管，皮瓣的前界至第5跖骨基底，皮瓣大小比創(chuàng)面略大10%左右。不驅(qū)血，在氣囊止血帶控制下手術(shù)。將創(chuàng)面清創(chuàng)完畢后，按創(chuàng)面大小作皮瓣遠(yuǎn)端切口，將皮瓣蒂部表面的皮膚S形切開(kāi)，將筋膜表面皮膚向兩側(cè)剝離，將筋膜蒂暴露，在深筋膜下，緊貼骨膜小趾展肌和腓骨長(zhǎng)短肌支持帶，由遠(yuǎn)及近掀起皮瓣，直至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，將淺筋膜層的足背外側(cè)動(dòng)脈皮神經(jīng)和跟外側(cè)血管及小隱靜脈包括在內(nèi)，由于跟外側(cè)血管纖細(xì)，不易分辨，因此解剖時(shí)按層次解剖即可，不必專(zhuān)門(mén)解剖血管，供區(qū)創(chuàng)面用游離植皮封閉[1]。

2.2 結(jié)果：術(shù)后皮瓣及皮片均愈合，皮瓣感覺(jué)良好，行走正常。術(shù)后兩年隨訪(fǎng)：皮瓣表皮形成角質(zhì)層，未發(fā)生潰瘍，跖疣未復(fù)發(fā)，患者對(duì)外形及功能滿(mǎn)意。

2.3 典型病例：某男，5歲，以“發(fā)現(xiàn)右足底腫物漸長(zhǎng)一年伴疼痛”為主訴入我科。專(zhuān)科檢查：患兒右足底有一約1.6cm×1.6cm大小的腫物，質(zhì)硬，移動(dòng)度差，按壓有疼痛。術(shù)中將腫物邊緣完整切除。術(shù)后病理檢查回報(bào)：跖疣。

3討論

足外側(cè)皮瓣主要用來(lái)局部轉(zhuǎn)移修復(fù)跟底和后跟的皮膚軟組織缺損，皮瓣的血供為多源性，主要以跟外側(cè)動(dòng)脈腓動(dòng)脈終末穿支外踝前動(dòng)脈和跗外側(cè)動(dòng)脈為主，皮瓣的神經(jīng)支配由腓腸神經(jīng)延續(xù)的足背外側(cè)皮神經(jīng)分布。足外側(cè)皮瓣由于跟外側(cè)血管纖細(xì)，很難制備成為島狀皮瓣，因此常做成軸形皮瓣來(lái)修復(fù)跟底靠外側(cè)的缺損。用傳統(tǒng)皮瓣轉(zhuǎn)移的方法常存在“貓耳”形成需二次修復(fù)，加重了患者的負(fù)擔(dān)，經(jīng)過(guò)我科討論，我們決定采用足外側(cè)筋膜島狀皮瓣來(lái)修復(fù)跟底靠外側(cè)的缺損，手術(shù)簡(jiǎn)單易行，方法可靠，手術(shù)一次即可解決問(wèn)題，對(duì)修復(fù)跟底和后跟小創(chuàng)面是一個(gè)好的選擇。

手術(shù)時(shí)必須注意：①足外側(cè)皮瓣的血管神經(jīng)并不伴行。如以層次的深淺為標(biāo)準(zhǔn)：則小隱靜脈最淺，足背外側(cè)皮神經(jīng)居中，跟外側(cè)動(dòng)靜脈最深；如以?xún)?nèi)外為標(biāo)準(zhǔn)：則動(dòng)脈恒定的位于外側(cè)，但足背外側(cè)皮神經(jīng)和小隱靜脈的排列并不恒定，約1/3的情況下是神經(jīng)居于中間。因此筋膜蒂要寬一些，盡量將外踝筋膜包括在內(nèi)。②由于筋膜蒂及血管口徑數(shù)量的限制，修復(fù)足底創(chuàng)面的遠(yuǎn)端不超過(guò)足底中線(xiàn)，皮瓣寬度不超過(guò)3cm，皮瓣的前界不超過(guò)第5跖骨基底。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)皮瓣最遠(yuǎn)修復(fù)到足底中線(xiàn)，再遠(yuǎn)則影響血運(yùn)。③由于采用了足外側(cè)的皮膚，皮瓣具有感覺(jué)，經(jīng)過(guò)摩擦，皮膚容易角質(zhì)化，用非負(fù)重區(qū)組織來(lái)修復(fù)負(fù)重區(qū)創(chuàng)面，適應(yīng)了足底耐摩擦的作用。④由于此皮瓣血管長(zhǎng)度有限，營(yíng)養(yǎng)的皮膚面積有限，不能修復(fù)整個(gè)足跟區(qū)，因此限制了足外側(cè)皮瓣的臨床應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]沈尊理，賈萬(wàn)新，侯民鐘，等.皮瓣法分區(qū)修復(fù)足部骨肌腱外露創(chuàng)面[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2006，15(2):139.

[收稿日期]2007-07-30[修回日期]2007-09-29

編輯/何志斌